作者：Frankie Leung, Lau Tak-Wing
翻譯：俞斌 審校：李澤湘
前言
適應證和禁忌證
手術方法
術后處理
并發(fā)癥
預后
典型病例
總結
股骨遠端骨折在低能量損傷中常發(fā)生在伴有骨質(zhì)疏松的老年人中，在高能量損傷中常發(fā)生在伴有嚴重關節(jié)內(nèi)骨折的患者中。伴有股骨髁骨折的關節(jié)內(nèi)骨折特別不易治療，如果關節(jié)面未得到精確的重建，常會導致不滿意的功能結局和以后關節(jié)早期的退變。在過去，大多數(shù)股骨遠端骨折運用非手術方法治療，常會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨不連和畸形愈合。關節(jié)功能不能完全恢復。然而，關節(jié)內(nèi)和關節(jié)周圍骨折的治療原則是關節(jié)面的解剖復位，力線、肢體長度和旋轉(zhuǎn)移位的恢復和穩(wěn)定的內(nèi)固定。這些有利于肢體進行早期關節(jié)活動和力量的訓練。股骨遠端骨折也通常會發(fā)生脆性骨折。在各種各樣的骨質(zhì)疏松性骨折中，這些股骨遠端周圍骨折常會給骨科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)。股骨遠端皮質(zhì)骨薄弱和骨松質(zhì)缺失，導致內(nèi)固定困難。目前，不同的內(nèi)固定方法可用于股骨遠端骨折，然而骨不連和骨畸形愈合仍常會發(fā)生。更糟糕的是，并發(fā)癥如關節(jié)僵直，肌肉萎縮和深靜脈血栓?？梢姟＝梃b間接復位和夾板固定的方法，釘板系統(tǒng)可以像髓內(nèi)釘系統(tǒng)一樣微創(chuàng)置入。這促進了微創(chuàng)接骨板（MIPO），低創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）和鎖定加壓鋼板（LCP）的發(fā)展。定角鎖定裝置作為一個獨立的裝置可增加骨折處額外的剛度，從而阻止早期骨的萎縮和畸形愈合。另外，可能也需要額外的骨移植。處理原則與其他各種承重關節(jié)內(nèi)骨折相同，也就是骨折的解剖復位，肢體力線恢復，關節(jié)面恢復平整，穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。由于生物學內(nèi)固定方法的進步，LCP應作為股骨遠端骨折手術治療的首選內(nèi)固定方式。
患者仰臥于可透視手術床。患側臀部可墊高來減少患肢外旋。腘窩需用足夠的墊物支撐直至膝關節(jié)屈曲大約30°～45°。關節(jié)外骨折時，可在外側股骨髁作一外側切口。關節(jié)內(nèi)骨折時，需切開復位，可在髕旁外側作一切口。
在透視機下手法牽引復位骨折。良好的復位關鍵在于骨長度、軸線和旋轉(zhuǎn)的復位。若手法復位不能良好復位，可借助股骨牽引器置于腿部前側或外側進行精確的長度復位，并保持復位的位置。內(nèi)固定和鋼板
可使用LISS或股骨遠端LCP（DF-LCP）。DF-LCP的近端可塑形呈波狀貼于股骨外側弓形部。
運用隧道工具或鋼板在外側肌肉下作一隧道。確定鋼板長度。最佳的鋼板長度應跨越骨折處并且足夠長。
遠端鎖定螺釘放置需與膝關節(jié)平行。鋼板需平整放置于外側髁的傾斜表面上。
鋼板位置需在前后位和側位透視下確認。鋼板后緣需與股骨后側皮質(zhì)平行。
首先放置遠端鎖定螺釘。股骨干側方移位能通過位置螺釘或牽引裝置進行調(diào)整復位。然后使用多個頭部鎖定螺釘固定近端部分。依據(jù)骨的質(zhì)量決定是否選擇使用雙皮質(zhì)螺釘。
需縫合髂脛束帶。進行有效止血。選擇性行切口內(nèi)引流。額外的外部制動常不需要，早期進行肢體主動活動。術后進行早期持續(xù)被動運動可能有幫助恢復。通常，在早期4～6周進行非負重行走鍛煉，再進行4～6周部分負重行走鍛煉。最后進行完全負重行走。并發(fā)癥不常見。在我們的患者中，未發(fā)現(xiàn)有感染。但是，有2例在早期發(fā)生內(nèi)固定失敗，都是發(fā)生LISS鋼板近端固定松動。在2例患者中，因為骨折發(fā)生在股骨遠端，使用了相對短的5孔鋼板而不是長鋼板。翻修手術時，將股骨近端使用雙皮質(zhì)螺釘固定。在2例患者中，遠端的內(nèi)固定被證實是足夠穩(wěn)定并安全的。這2例患者骨折最后都獲得良好愈合。
Schuetz等也發(fā)表了他們的多中心研究結果。85%患者可見正常的骨折愈合。屈伸功能的恢復角度約為健側的80%。在62例患者中，6例需要骨移植和3例患者因內(nèi)固定失效而進行重新內(nèi)固定。
在過去的20年間，由于越來越注重軟組織的保護和內(nèi)固定器械的不斷改進（從髁接骨板，DCS到更先進的角穩(wěn)定鎖定鋼板，切開復位內(nèi)固定術后療效大大改善。
鎖定鋼板系統(tǒng)為骨質(zhì)疏松的骨塊提供了一個更為安全和穩(wěn)定的內(nèi)固定。瑞典學者Marti對尸體的股骨進行了一項生物力學實驗，他比較了LISS和兩種傳統(tǒng)鋼板系統(tǒng)——股骨踝支撐鋼板和動力髁螺釘?shù)纳锪W性能。他發(fā)現(xiàn)，具有固定角的單皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)相對于其他兩系統(tǒng)可以承受更大的負荷。一些其他的早期臨床研究也證實了滿意的臨床結果，其骨折愈合率高于90%。
與早期的股骨遠端骨折內(nèi)固定方法相比，由于使用間接復位骨折的技巧和使用95°固定角的器械，93%～100%骨折患者早期愈合，感染只發(fā)生在0～2%的患者中。
由于LCP和LISS的發(fā)展，更多滿意療效的報道被發(fā)表。許多學者報道間接復位和LCP內(nèi)固定可進行早期活動，有較低的感染率，并且骨折愈合率＞93%。學者們認為，它的成功要歸功于LCP是兼具有生物學的、力學穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)和術中嚴格遵循了骨折內(nèi)固定的原則。隨后，Ricci等使用LISS治療26例股骨遠端骨折，他們的結果無一例骨不連和感染，骨折都早期愈合。同樣的結果也在Weight和Collinge報道的27例不穩(wěn)定股骨遠端骨折使用相同內(nèi)固定原則的患者中重現(xiàn)。
著者本人所在的機構也進行了一項臨床研究，16位骨折患者入組。平均年齡75歲，從62～101歲。大部分患者為低能量損傷，其中15患者在平地摔倒受傷。一位患者是車禍中被汽車撞倒。13位患者為單處骨折，3位為多處骨折。根據(jù)AO分型，8例A型骨折，3例B型骨折和5例C型骨折。關于疼痛的嚴重程度，9例無疼痛，3例受力后疼痛，2例靜息時疼痛，2例需要口服止痛藥。關于肢體的活動度，6例無影響，9例輕微受限，1例膝關節(jié)屈曲嚴重受限。關于下肢功能，使用總分60分的Oxford膝關節(jié)評分進行評價。評分范圍從22～60分，平均46分。全部骨折愈合時間平均為30周（16～68周）。未使用移植骨。
圖A和圖B受傷后前后位和側位X線片顯示左側股骨遠端關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折
一位79歲的婦女，由于在家中平地摔倒被送入醫(yī)院。閉合性復位和夾板固定非手術治療難以很好恢復力線。這常會導致骨折再移位和壓瘡。并發(fā)癥如畸形愈合、骨不連或由于骨塊尖銳的斷端戳傷皮膚等常會發(fā)生。手術內(nèi)固定可以提供早期肢體活動支持，可以有效防止肢體攣縮和一些感染，如肺部感染和泌尿道感染。圖A和圖B術后前后位和側位X線片顯示關節(jié)面平整，骨折力線良好圖A和圖B患者在6個月時，感覺無疼痛且能進行良好的關節(jié)活動最后，進行了遠端股骨鎖定鋼板內(nèi)固定。術后，X線片表現(xiàn)滿意，感覺無疼痛且能進行良好的關節(jié)活動，得到了良好的功能恢復。解剖復位關節(jié)面、恢復肢體力線、肢體長度和旋轉(zhuǎn)移位的糾正在股骨遠端骨折內(nèi)固定中是最重要的。這些都可以借助現(xiàn)代鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)實現(xiàn)。堅實的理論知識和對手術技巧的透徹理解，加上認真的術前計劃仍是十分重要。鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)對包括股骨遠端假體骨折在內(nèi)的幾乎所有股骨遠端骨折類型提供了一種完美和安全的治療方式。并且，沒有必要行I期骨移植。
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