為了研究在我院（Sushrut醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所、研究中心和骨科研究所,Ramdaspeth,印度那格浦爾）不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果，并探索導(dǎo)致預(yù)后較差的因素。我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究。2014年9月至2015年11月，有外傷史并通過X光片診斷為股骨不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，且進(jìn)一步行CT掃描的患者入選本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)為：成人患者、股骨不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折、患者可以耐受手術(shù)，且完成6個(gè)月以上的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患者不接受手術(shù)、除骨質(zhì)疏松之外任何原因?qū)е碌牟±硇怨钦邸㈤_放性骨折，以及妨礙評(píng)估的神經(jīng)或精神疾病。該研究獲得了機(jī)構(gòu)委員會(huì)審查（SIMS／2014／res 16）。
根據(jù)AO分型[21]對(duì)骨折進(jìn)行分類。此外，我們?cè)黾恿爽F(xiàn)有分類以便準(zhǔn)確地描述骨折類型，和在多個(gè)平面固定粉碎骨折的措施（Babhulkar改良分型）（圖4）。
圖4：Babhulkar基于三維CT重建對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折OTA分型進(jìn)行改良。方框內(nèi)圈住的為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，進(jìn)一步細(xì)分為A、B和C亞型。A型：CT可見轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折；B型：CT可見后壁骨折；C型：側(cè)壁爆裂、后壁骨折，同時(shí)內(nèi)側(cè)柱（小轉(zhuǎn)子）分離，整體粉碎。
患者的人口學(xué)特征和臨床信息詳細(xì)記錄于一個(gè)專門設(shè)計(jì)的表格中，隨后錄入進(jìn)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)預(yù)后做出評(píng)價(jià)。
采用單因素方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（SPSS 11.5）；P值小于0.05被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
麻醉師決定麻醉術(shù)式的選擇?；颊呓邮艹Ｒ?guī)手術(shù)操作固定，選用的內(nèi)固定有DHS、Sirus釘、PFNA2釘?；谛g(shù)前密封信封內(nèi)的示意圖對(duì)不同患者采用不同方式治療。所有骨折均牢靠固定，必要時(shí)結(jié)合轉(zhuǎn)子重建（使用單環(huán)或雙環(huán)鋼絲法）。
于手術(shù)床上、在C型臂透視下評(píng)估骨折情況，并牽引下復(fù)位骨折。于股骨外側(cè)壁處切開皮膚，使用巾鉗和復(fù)位鉗輔助復(fù)位骨折。通過鋼絲導(dǎo)向器將環(huán)扎鋼絲置入。緩慢收緊環(huán)形鋼絲（單或雙），從前后方向，復(fù)位固定轉(zhuǎn)子間的骨折塊。隨后，常規(guī)置入DHS釘或頭頸髓內(nèi)釘。從前往后環(huán)扎大轉(zhuǎn)子的鋼絲環(huán)和環(huán)扎小轉(zhuǎn)子固定內(nèi)側(cè)柱的鋼絲環(huán)，均在置入內(nèi)固定物后進(jìn)一步收緊。
我們對(duì)86例隨訪滿6個(gè)月的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行評(píng)估。他們的平均年齡為68.85歲（23-87歲）。其中19.76%的患者出現(xiàn)在年齡≥80歲。58.13%為男性，41.87%為女性（圖7）。骨折類型如圖8所示。
圖7：患者性別分布圖
圖8：所有患者AO分型示意圖
平均受傷至手術(shù)的時(shí)間為4.6天（1-25天）。手術(shù)延遲的因素包括：患者就診距離較遠(yuǎn)；或有其他合并癥，需要在術(shù)前調(diào)整身體狀況（圖9）。根據(jù)骨折形態(tài)，使用了十種不同的治療方法，如圖10所示。
圖9：自受傷至手術(shù)的時(shí)間。
圖10：患者實(shí)施的手術(shù)方案
手術(shù)時(shí)間、透視量及置入物的技術(shù)問題在各治療組之間均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)中未出現(xiàn)股骨干骨折或原骨折線下沿的病例。術(shù)后各組患者在內(nèi)科并發(fā)癥、開始物理治療、活動(dòng)和出院的時(shí)間等方面無(wú)差異。
大多數(shù)患者術(shù)后6周的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較低（表2和3）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，47.67%的患者評(píng)分較差，31.39%評(píng)分一般，15.11%評(píng)分較好，5.83%評(píng)分極好（表4和表5）。6個(gè)月結(jié)束時(shí)，18.60%的患者評(píng)分較差，25.58%評(píng)分一般，27.92%評(píng)分較好，其余27.92%的患者評(píng)分極好（表6和7）。
并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.62%。50%的并發(fā)癥發(fā)生在髓外組，3例出現(xiàn)在PFNA2組，2例出現(xiàn)在Sirus釘組。表8總結(jié)了10例患者的并發(fā)癥。圖11和12為本研究中的兩個(gè)病例。
圖11：76歲的老年女性，家中跌倒。股骨轉(zhuǎn)子間骨折改良AO/OTA分型31 A3.3.C（外側(cè)壁爆裂、后壁骨折、內(nèi)側(cè)柱（小轉(zhuǎn)子）分離，整體粉碎）。先用雙鋼絲環(huán)扎，然后予以PFNA2（Depuy Synthes）固定。術(shù)前X線。a）術(shù)前三維CT掃描圖像；b）術(shù)中手術(shù)過程圖示；c）術(shù)后X光片和骨折固定模型圖。
圖12：45歲老年男性，轉(zhuǎn)子間間骨折改良AO/OTA分型：31 A3.1.B（后斜位CT可見后壁骨折）。采用單鋼絲環(huán)扎、PFNA2（Depuy Synthes）固定。術(shù)后3維CT掃描可清楚顯示鋼絲及被固定的骨折塊位置；b）術(shù)前三維CT掃描；c）術(shù)后X光片；d）術(shù)后三維CT顯示單鋼絲環(huán)扎固定內(nèi)外側(cè)、及后壁；e）術(shù)后3個(gè)月x線，病人完全負(fù)重。f）單鋼絲固定模型示意圖。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見的髖部骨折，尤其對(duì)于中老年骨質(zhì)疏松人群。因此，其治療也是臨床醫(yī)師和科研人員持續(xù)關(guān)注和討論的問題。通常發(fā)生于低能量創(chuàng)傷。由于老年骨質(zhì)疏松人群的增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。治療的主要目標(biāo)是盡快恢復(fù)到患者骨折前活動(dòng)水平。
手術(shù)仍然是降低并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的首要選擇。有趣的是，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療已經(jīng)被爭(zhēng)論多年。已經(jīng)確定的可影響預(yù)后的因素包括：患者的年齡、一般身體狀況、骨折治療時(shí)間和固定的穩(wěn)定性。選擇何種置入物固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折最佳，仍然是一個(gè)爭(zhēng)論已久的話題。不同研究者支持不同固定物，并聲稱其具有較其他方法更多的優(yōu)勢(shì)。
DHS首先由Clawson在1964年引進(jìn)。由于其良好的治療效果、較好的醫(yī)師使用體驗(yàn)、低不愈合率和手術(shù)失敗率，仍被做為內(nèi)固定選擇之一。它可使骨折斷端加壓。故仍可應(yīng)用于穩(wěn)定的股骨近端骨折的治療。
DHS因其生物力學(xué)特性，可促進(jìn)骨折愈合。但手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷相對(duì)較大，解剖復(fù)位骨折需切開更多的軟組織。所有這些都增加了并發(fā)癥發(fā)病率、感染率和失血量。增加髖內(nèi)翻的發(fā)生率，而且在骨折愈合之前無(wú)法下地負(fù)重。且側(cè)壁鋼板和螺釘?shù)闹萌肟墒构瞧べ|(zhì)更薄弱。導(dǎo)致內(nèi)固定失敗常見的原因有：不穩(wěn)定的骨折、骨質(zhì)疏松、未解剖復(fù)位、內(nèi)固定失敗，股骨頭拉力螺釘置入位置不佳。
對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，軸向伸縮和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的控制置關(guān)重要。且微創(chuàng)置入髓內(nèi)固定物，對(duì)于老年患者耐受性更好。近些年，從大轉(zhuǎn)子處進(jìn)針插入髓內(nèi)釘進(jìn)行股骨近端重建的技術(shù)已逐漸普及。髓內(nèi)置入物已被證明較髓外置入物有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。
髓內(nèi)置入物較DHS有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性和循環(huán)負(fù)荷穩(wěn)定性。可在股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)支撐未重建的情況下達(dá)到骨折愈合。髓內(nèi)釘可有效代替內(nèi)側(cè)柱，起到支撐的功能。
一些研究表明，Gamma釘和類似的髓內(nèi)固定物的優(yōu)勢(shì)在于：它們結(jié)合了髓內(nèi)固定和滑動(dòng)髖螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，而且可以微創(chuàng)植入。然而，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究中可得出：這種植入物治療大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效并不優(yōu)于DHS，尤其對(duì)于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。這些研究的結(jié)果（Kulkarni等）不支持使用髓內(nèi)裝置如PFN治療AO/OTA 31-A1和A2型低能量轉(zhuǎn)子間骨折患者。因?yàn)槠漭^滑動(dòng)加壓髖螺釘，需要更多的花費(fèi)，且缺乏證據(jù)表明髓內(nèi)固定可降低并發(fā)癥和改善患者的預(yù)后。
Saudan等對(duì)PFN和DHS進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比研究，比較參數(shù)包括：術(shù)中、影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)，及臨床預(yù)后。所有患者隨訪超過1年[39]。研究結(jié)果顯示：DHS可以使更多患者恢復(fù)到術(shù)前活動(dòng)水平。但該納入該研究的患者，骨折類型多為穩(wěn)定型。相反，我們的研究顯示：采用髓內(nèi)固定可使患者早日進(jìn)行功能鍛煉，且接受康復(fù)治療時(shí)疼痛更輕。然而，這一發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可以歸因于II類統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤。
我們堅(jiān)信，采用三維CT重建進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，有助于制定最佳的術(shù)前計(jì)劃。使股骨近端盡量達(dá)到解剖復(fù)位，從而達(dá)到一個(gè)較好的預(yù)后。我們建議使用的分類方法，有助于評(píng)估和規(guī)劃粉碎性骨折的復(fù)位、側(cè)壁和后壁骨折的固定，以及內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性。同時(shí)我們認(rèn)為，本研究中應(yīng)用的單環(huán)或雙環(huán)鋼絲輔助固定的方法可以用來固定粉碎骨折，從而避免內(nèi)固定失敗。不同內(nèi)固定組之間，晚負(fù)重的隨訪結(jié)果無(wú)明顯差異。
Werner等首先報(bào)道了“Z”字效應(yīng)，報(bào)道了70例患者中有5例（7.1%）出現(xiàn)了該效應(yīng)。“Z”字效應(yīng)特征為：術(shù)后負(fù)重時(shí)，近端螺釘向相反的方向滑動(dòng)。負(fù)重時(shí)，體重從股骨頭中心傳導(dǎo)，使患側(cè)髖部出現(xiàn)內(nèi)翻的趨勢(shì)。這將導(dǎo)致近端兩個(gè)螺釘正常滑動(dòng)，使骨折部位獲得預(yù)期的加壓。在一些病例中則表現(xiàn)為，只有近端一個(gè)螺釘出現(xiàn)滑動(dòng)，而另一個(gè)保持在原始位置，致使其穿出股骨頭?！癦”字效應(yīng)現(xiàn)象的一個(gè)可能的解釋是：患者負(fù)重時(shí)，較細(xì)的髖部固定針卡在主釘近端孔內(nèi)，而下方較粗的頭頸螺釘向后退釘；近段骨折塊與股骨頭伴隨螺釘一起回退，最終致使保持原位的髖部固定針穿出股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。
反“Z”字效應(yīng)首先由Boldin等提出。表現(xiàn)為較細(xì)的髖部固定針向側(cè)方回退，一般需要早期取出。其發(fā)生機(jī)制類似于“Z”字效應(yīng)，但這里回退的是髖部固定針，而較粗的頸部螺釘仍保持原位置不動(dòng)。他們進(jìn)行了前瞻研究中，共55例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，平均隨訪15個(gè)月。有3例出現(xiàn)“Z”字效應(yīng)、2例出現(xiàn)反“Z”字效應(yīng)。研究者表明，為防止“Z”字效應(yīng)出現(xiàn)，可在髖部固定針外側(cè)放一個(gè)“環(huán)”。
示意圖：左圖為“Z”字效應(yīng)；右圖為反“Z”字效應(yīng)。
在本研究中，采用改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，16例患者得分較差，22例得分一般，24例得分較高，另24例得分極佳。研究結(jié)果與Macheras等所報(bào)道的治療結(jié)果類似，其報(bào)道：約60%的患者在使用PFNA2治療時(shí)可獲得良好的預(yù)后。然而，他們采用髓外固定時(shí)Harris評(píng)分也表現(xiàn)出50%的優(yōu)良率。
在我們的研究中，DHS和TSP在任何患者中沒有表現(xiàn)出極好的預(yù)后。然而，69.69%接受髓內(nèi)釘治療的患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出極好的預(yù)后。本研究中，并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.62%，多見于髓外固定組。然而，本研究沒有出現(xiàn)其他學(xué)者提到過的股骨頭缺血性壞死。這可能是由于隨訪時(shí)間較短。
髓內(nèi)釘組的患者手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短。髓內(nèi)釘結(jié)合鋼絲固定組的患者大多數(shù)可以術(shù)后即部分負(fù)重，而DHS組僅個(gè)別病例可以做到。
綜上所述，本研究基于我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了一種新的根據(jù)CT掃描的改良AO/OTA分型。該分型系統(tǒng)需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。我們的研究結(jié)果表明，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折為一種特殊的骨折類型，可采用髓內(nèi)或髓外固定。然而，盡管我們研究存在一定的局限性（患者人數(shù)較少），但我們認(rèn)為，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡量采用髓內(nèi)固定。必要時(shí)輔以鋼絲環(huán)扎固定粉碎的骨折塊。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診治陷阱總結(jié)如下：
不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮使用增加固定穩(wěn)定的措施。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折不應(yīng)只基于X光片進(jìn)行分類，三維CT掃描可更準(zhǔn)確的診斷、規(guī)劃進(jìn)一步的治療。
側(cè)、后壁骨折在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)特殊注意。
反斜形骨折也需要特殊注意。
治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，髓內(nèi)固定物較髓外固定物可更有效固定骨折。
基于改良AO/OTA分型的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的推薦治療方案如表9所示。
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