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PSVT嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略，需引起警惕
診室走進(jìn)一對(duì)父女，小患者8歲，她表情緊張，面色略痛苦。父親首先開口，就診原因是女兒自覺胸悶1小時(shí)。查體發(fā)現(xiàn)患兒心率明顯增快，有165次/分。發(fā)病前無明顯誘因，既往體健，生長發(fā)育正常。無家族遺傳病史。給其做了相關(guān)檢查：血生化及心肌酶譜正常，心臟超聲正常；心電圖回報(bào)提示室上性心動(dòng)過速。該病若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，常危及生命。立即給予普羅帕酮注射液治療，病情很快得到控制。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PVST）
PVST是兒科最常見的異位快速心律失常。發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)日不等。該病具有發(fā)病急、病情重、易反復(fù)等特點(diǎn)。
心率在160-300次/分，如果不及時(shí)轉(zhuǎn)律，較易引起心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。可發(fā)生在任何年齡，新生兒及胎兒也可發(fā)病。
可發(fā)生在先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎等疾病的基礎(chǔ)上。但是多數(shù)患兒并無器質(zhì)性心臟疾患。感染為常見誘因，但也可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術(shù)時(shí)和手術(shù)后、心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。
發(fā)病較隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。為陣發(fā)性發(fā)作，突發(fā)突止。小嬰兒臨床表現(xiàn)為面色蒼白、氣促、煩躁、汗多等；兒童表現(xiàn)為胸悶、心悸、腹部不適、乏力等。聽診示心律規(guī)則，均齊，心率強(qiáng)度一致，心率超出一般竇性范圍。1.R-R間期絕對(duì)均齊，心室率：兒童160-200次/分。根據(jù)電生理機(jī)制分為房室結(jié)折返心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速。
- 吸氧鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。
具體措施為：刺激咽部，以壓舌板刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐，使患兒深吸氣后屏氣。機(jī)械刺激法轉(zhuǎn)復(fù)率高低不等，最高可達(dá)50%，但也有無效的情況。采用機(jī)械刺激方法無效或當(dāng)即有效但很快復(fù)發(fā)者，可藥物治療。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病、無明顯心力衰竭者可采用該方法。普羅帕酮（心律平）：是一種高效，廣譜抗心律失常的藥物，其電生理效應(yīng)屬Ic類膜抑制劑，抑制心肌細(xì)胞的鈉通道。對(duì)于多數(shù)快速型心律失常有效，可以作為治療小兒快速型心律失常的首選藥物。其不良反應(yīng)為視物模糊和胃腸道反應(yīng)，與用藥劑量無關(guān)。普羅帕酮有負(fù)性肌力作用，一般禁用于心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙或器質(zhì)性心臟病患者。
方法：靜脈注射，1-1.5mg/kg/次，加10%葡萄糖液稀釋后緩慢注射10-15min，無效20分鐘可重復(fù)1次。
維拉帕米（異搏定）：為鈣通道阻滯劑。對(duì)房室結(jié)內(nèi)折返引起的PSVT療效較好，對(duì)異位起搏點(diǎn)所致PSVT療效甚差。靜脈注射作用快，療效好。但對(duì)新生兒和小嬰兒可發(fā)生致命性低血壓，心動(dòng)過緩，心臟驟停及死亡。故1歲以內(nèi)嬰兒及ECG診斷不明確者不考慮選擇該藥。方法：靜脈注射，0.1-0.2mg/kg/次，單次劑量不超過3mg，加入5%葡萄糖溶液中緩慢注射。西地蘭：0.02-0.04mg/kg快速飽和。具有正性肌力負(fù)性傳導(dǎo)的作用。在部分心功能不全的患兒適用，但由于其轉(zhuǎn)復(fù)率低，需時(shí)長，且有縮短旁道不應(yīng)期的作用，禁用于房室折返性心動(dòng)過度，故目前已經(jīng)不作為一線用藥。三磷酸腺苷（ATP）：首次0.1-0.2mg/kg快速靜脈推注，首劑無效3min后再加倍給藥。具有起效快、半衰期短等特點(diǎn)，在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療中廣泛應(yīng)用。對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速100%有效。在給藥時(shí)應(yīng)注意觀察患兒血壓及心電圖變化，以防出現(xiàn)竇性停搏及嚴(yán)重房室傳遞阻滯。胺碘酮：能有效控制惡性心律失常。有研究報(bào)道新生兒或嬰兒采用胺碘酮單用或聯(lián)合地高辛應(yīng)用，均能有效控制有生命危險(xiǎn)的PSVT，且安全性高。因此胺碘酮對(duì)兒童的心律失常作用是肯定的，而且是比較安全的，對(duì)心力衰竭，尤其是伴心臟器質(zhì)性疾病的患兒可作為首選用藥。2.5-5mg/kg加入10%葡萄糖中20分鐘靜脈滴注，如轉(zhuǎn)律成功則以2-10ug/kg/min維持2h。一項(xiàng)臨床分析指出[1]：18例室上速采用興奮迷走神經(jīng)等措施治療無效用抗心律失常藥物治療，使用心律平、維拉帕米轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)律達(dá)100%。一項(xiàng)臨床研究[2]報(bào)道用：普羅帕酮、ATP、西地蘭、維拉帕米、胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)：轉(zhuǎn)復(fù)率98.11%，應(yīng)用一種藥物轉(zhuǎn)律占總轉(zhuǎn)律成功例數(shù)的84.62%，2種藥物占9.62%，三種藥物占5.77%，歸納總結(jié)不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)情況：普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)率84%，西地蘭73.33%，ATP 69.23%。另一項(xiàng)臨床研究[3]數(shù)據(jù)：4種抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)情況，心律平76.9%，西地蘭66.7%，胺碘酮66.7%，ATP47.1%。歐洲兒童心律失常處理中提到[4]，對(duì)于＜5歲（包括嬰兒）的射頻消融指征為：反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速，伴Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效，或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)者。在工作中，必須向患兒家長充分交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，存在找不到理想靶點(diǎn)而中斷手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。PSVT嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略，需引起警惕。治療PSVT方法多樣，可先試行興奮迷走神經(jīng)，無效者再采用藥物治療，對(duì)頻繁發(fā)作且藥物未能有效控制或藥物不能耐受的患兒可采用射頻消融術(shù)以根除。[1]郭天舒.兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速18例臨床治療分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(13):1882.
[2]楊龑,潘家華.兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速60例臨床特點(diǎn)及治療觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(2):205-206.
[3]王波,嚴(yán)文華,曹磊.兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速61例臨床分析[J].中國血液流變學(xué)雜志,2008,18(2):258-259.
[4]郭繼鴻,胡大一.中國心律學(xué)2016[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2016.
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