張 麗1李 筠1肖婷婷1謝利劍1沈 捷2
1.上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（上海 200062） 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科(上海 200127）
摘要：目的探討兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的臨床特點(diǎn)及治療。方法回顧分析67例PSVT患兒的臨床資料，比較不同治療的療效。結(jié)果小嬰兒臨床表現(xiàn)為面色蒼白、氣促、煩躁、汗多等；兒童表現(xiàn)為胸悶、心悸、腹部不適、乏力等。將電復(fù)律、食管調(diào)搏、物理治療、藥物治療的療效進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)率，以食管調(diào)博轉(zhuǎn)復(fù)率最高，物理治療轉(zhuǎn)復(fù)率最低；普羅帕酮、地高辛、胺碘酮3種藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率無(wú)明顯差別。結(jié)論PSVT嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略。治療PSVT方法多樣，可先試行興奮迷走神經(jīng)，無(wú)效者再采用藥物治療，也可以使用電復(fù)律和食管調(diào)搏術(shù)，其中食管調(diào)搏術(shù)復(fù)律成功率較高。治療PSVT藥物的療效取決于多方面因素，選擇藥物需要因人而異。
關(guān)鍵詞：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速； 臨床特點(diǎn)； 復(fù)律； 兒童
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是兒童最常見的快速性心律失常，若發(fā)作持續(xù)24 h以上易發(fā)生心力衰竭或心源性休克，危及生命，故需盡早識(shí)別，緊急處理。本研究回顧分析2015年1月至2016年12月收治的67例PSVT患兒的臨床資料，探討兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的臨床特點(diǎn)及其治療。
2015年1月至2016年12月間于上海市兒童醫(yī)院就診的PSVT患兒共67例，其中男38例、女29例，≤3歲嬰幼兒26例，＞3歲兒童41例，首次發(fā)病的平均年齡為（3.64±3.40）歲（1天～13歲）。12例有先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例，室間隔缺損3例，房間隔缺損4例，右室雙出口合并房間隔缺損、室間隔缺損1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例。
26例嬰幼兒PSVT發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)：面色蒼白13例（50%）、汗多12例（46%）、精神萎靡或煩躁20例（77%）、氣促15例（58%）、嘔吐8例（31%）、哭鬧9例（35%）、乏力1例（4%）；41例兒童PSVT發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)：面色蒼白12例（29%）、汗多5例（12%）、精神萎靡或煩躁3例（7%）、氣促6例（15%）、嘔吐11例（27%）、乏力5例（12%）、胸悶20例（49%）、心悸26例（63%）、腹部不適10例（24%）。PSVT病程最短為1小時(shí)，最長(zhǎng)為5年，反復(fù)發(fā)作3次以上26例。嬰幼兒PSVT發(fā)作時(shí)心率為200～320次/min；兒童PSVT發(fā)作時(shí)心率為160～240次/min。
所有患兒入院后均詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查，完成常規(guī)心電圖，心肌酶譜及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。患兒均先經(jīng)過常規(guī)刺激迷走神經(jīng)復(fù)律，如不能復(fù)律則進(jìn)行藥物治療；藥物治療無(wú)效者，再使用食管調(diào)搏或者電復(fù)律。67例患兒中，1例因死亡，1例復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后撤機(jī)困難死亡，其余65例患兒通過各種途徑，包括刺激迷走神經(jīng)、藥物復(fù)律、電復(fù)律、食管調(diào)博成功復(fù)律；21例行射頻消融根治術(shù)。
藥物治療主要采用：①普羅帕酮，1.0～1.5 mg/kg加入10%葡萄糖中緩慢靜脈推注，若無(wú)效，間隔20 min重復(fù)使用1～2次，總劑量低于5 mg/kg，口服維持劑量5 mg/(kg·次)，q6～8h。②胺碘酮，2.5～5.0 mg/kg加入10%葡萄糖中20 min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，如轉(zhuǎn)律成功則以5～15 μg/(kg·min)維持，口服維持劑量5 mg/(kg·d)。③地高辛，口服，＜2歲0.04～0.05 mg/kg；≥2歲0.03～0.04 mg/kg，首劑為總量的1/3～1/2，余量分2～3次，q6～8h，維持劑量為總量的1/4，q12 h。
同步電復(fù)律：涂導(dǎo)電膏后兩電極分別置于右鎖骨下區(qū)和心尖部，電量0.5～1.0 J/kg。食管調(diào)博：用心臟刺激儀和8導(dǎo)生理記錄儀，將電極自鼻孔或口腔送入食管。通過食管心電圖記錄到大雙相的心房波，以高于PSVT 20～40 r/min S1Sl刺激方法終止心動(dòng)過速。射頻消融術(shù)：對(duì)反復(fù)發(fā)作者行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。
應(yīng)用電復(fù)律7例，轉(zhuǎn)復(fù)率71%；應(yīng)用食管調(diào)搏6例，轉(zhuǎn)復(fù)率83%；應(yīng)用物理治療67例，轉(zhuǎn)復(fù)率19%；應(yīng)用藥物治療63例，轉(zhuǎn)復(fù)率70%。4種治療方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.6，P＜0.001），其中以食管調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)率最高，物理治療轉(zhuǎn)復(fù)率最低，見表1。應(yīng)用普羅帕酮27例，轉(zhuǎn)復(fù)率59%；地高辛13例，轉(zhuǎn)復(fù)率77%；胺碘酮23例，轉(zhuǎn)復(fù)率78%。3種藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.519，P=0.284），見表2。 通過電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室折返型心動(dòng)過速12例，房室結(jié)折返型心動(dòng)過速9例，年齡2～12歲，予射頻消融術(shù)治療，均成功。
表1 電復(fù)律、食管調(diào)博、物理治療、藥物治療PSVT的療效比較
表2 不同藥物對(duì)PSVT療效的觀察
PSVT是兒童時(shí)期最常見的快速性心律失常，發(fā)生率約為1/25 000[1]。年長(zhǎng)兒典型的PSVT表現(xiàn)為心悸、胸悶，診斷相對(duì)容易。但嬰幼兒基礎(chǔ)心率快，不會(huì)自述癥狀，常被家屬或醫(yī)師忽視而漏診。當(dāng)嬰兒出現(xiàn)氣促、面色蒼白、煩躁、心率加快時(shí)，要考慮PSVT的發(fā)生，避免PSVT持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克[2]。
藥物治療是臨床PSVT治療中最普遍的。研究報(bào)道，腺苷是PSVT治療的首選藥物[3]，但由于臨床上缺貨，故常選擇心律平、胺碘酮、地高辛3種藥物。在本組患兒中，3種藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率無(wú)明顯差別。普羅帕酮（心律平）屬C類膜抑制劑，對(duì)無(wú)心力衰竭的患兒可首選[4]。但普羅帕酮有負(fù)性肌力作用，一般禁用于心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙或器質(zhì)性心臟病患者。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，是多通道阻滯劑，由于其具有擴(kuò)血管、減慢心率、改善心肌缺血的作用，故轉(zhuǎn)復(fù)成功率很高，可以應(yīng)用于心功能不全患兒。胺碘酮的不良反應(yīng)需要引起重視。小嬰兒容易伴有心功能不全，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，故需要及早識(shí)別，及早治療。地高辛有強(qiáng)心及抗心律失常作用。治療PSVT藥物的療效和不良反應(yīng)取決于多方面因素，尤其與藥物劑量有關(guān)，甚至在兒童不同年齡段對(duì)某些抗快速心律失常藥物的敏感性也不同[5]，所以選擇藥物需要因人而異。
食管心房調(diào)搏作為一種有效、實(shí)用的技術(shù)應(yīng)用于臨床工作已多年，可以迅速、有效、無(wú)創(chuàng)地終止心動(dòng)過速發(fā)作。在藥物治療無(wú)效時(shí)選用食管調(diào)搏。當(dāng)患者存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，低血壓，心力衰竭時(shí)或者藥物無(wú)效時(shí)，同步電復(fù)律也是一種緊急有效的方法。
射頻消融仍是根治快速性心律失常最有效的方法，可以明顯改善室上性心動(dòng)過速患者的生活質(zhì)量及焦慮狀態(tài)[6]。盡管經(jīng)導(dǎo)管消融已安全有效地應(yīng)用于兒童的各個(gè)年齡階段，但是＜4歲和＜15 kg的兒童容易產(chǎn)生較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。歐洲兒童心律失常處理中提到，對(duì)于＜5歲（包括嬰兒）的射頻消融指征為，反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速，伴Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物治療無(wú)效，或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)者[8]。
總之，PSVT嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略，需引起警惕。治療PSVT方法多樣，可先試行興奮迷走神經(jīng)，無(wú)效者再采用藥物治療，也可以使用電復(fù)律和食管調(diào)搏術(shù)。根治治療可行射頻消融術(shù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]Moak JP. Supraventricular tachycardia in the neonate and infant [J]. Prog Pediatr Cardiol, 2000, 11(1): 25-38.
[2]Spearman AD, Williams P. Supraventricular tachycardia in infancy and childhood [J]. Pediatr Ann, 2014,43(11):456-60.
[3]郭繼鴻.成人室上速處理2015指南的解讀[J]. 臨床心電學(xué)雜志. 2016, 25(1): 65-72.
[4]Helton MR. Diagnosis and Management of Common Types of Supraventricular Tachycardia [J]. Am Fam Physician,2015, 92(9):793-800.
[5]L?er S, Elshoff JP, Meibohm B, et al. Development of a safe and effective pediatric dosing regimen for sotalol based on population pharmacokinetics and pharmacodynamics in children with supraventricular tachycardia [J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(7):1322-1330
[6]Yildirim O, Yontar OC, Semiz M, et al. The effect of radiofrequency ablation treatment on quality of life and anxiety in patients with supraventricular tachycardia [J]. Eur Rev Med, 2012, 16(15):2108-2112.
[7]Thomas PE, Macicek SL. Catheter ablation to treat supraventricular arrhythmia in children and adults with congenital heart disease: what we know and where we are going [J]. Ochsner J, 2016, 16(3):290-296.
[8]郭繼鴻, 胡大一. 中國(guó)心律學(xué)2016[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2016.
(本文編輯：鄒 強(qiáng))
《臨床兒科雜志》舉辦2018年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授班通告
經(jīng)《臨床兒科雜志》編委會(huì)討論決定，從2017年下半年起舉辦2018年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授班，具體方法如下。
一、2017年第7期起開設(shè)2018年度函授繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育專欄。每期刊登1講，共10講，2018年第5期刊登考試題，第6期刊登正確答案。要求學(xué)員認(rèn)真閱讀講座后答題，并將答案寄至編輯部（復(fù)印無(wú)效）。合格者授予繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅱ類學(xué)分10分，學(xué)會(huì)證書由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院、《臨床兒科雜志》編輯部頒發(fā)。
二、參加對(duì)象為所有正在從事醫(yī)學(xué)技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。欲參加者請(qǐng)寫好本人姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、職稱、單位名稱地址及郵政編碼、電話等寄往本編輯部報(bào)名，同時(shí)寄上函授教育注冊(cè)費(fèi)，匯款單請(qǐng)注明“2018年度函授”。編輯部收到學(xué)員報(bào)名和函授教育注冊(cè)費(fèi)后編號(hào)登記注冊(cè)，并按時(shí)寄上每期刊物。
三、學(xué)員每人收費(fèi)200元，贈(zèng)送相應(yīng)12期雜志。編輯部依據(jù)學(xué)員報(bào)名登記注冊(cè)編號(hào)、交費(fèi)記錄和考試成績(jī)，于2018年8月30日以前寄發(fā)學(xué)分證書及注冊(cè)費(fèi)發(fā)票。
四、為保證函授教育的質(zhì)量，編委會(huì)邀請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行出題、閱卷工作，編輯部設(shè)專人負(fù)責(zé)。咨詢電話：021-25076489，021-25076485；地址：上海市控江路1665號(hào)，郵編：200092；電子信箱：jcperke@sina.com。歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員踴躍參加。
Clinical features and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in children
ZHANG Li1, LI Yun1, XIAO Tingting1, XIE Lijian1, SHEN Jie2(1. Department of Cardiology, Children’s Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200062, China; 2. Department of Cardiology, Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)
Abstract：ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT) in children.MethodsThe clinical data of 67 children with PSVT were analyzed retrospectively, and the therapeutic effects of different treatments were compared.ResultsThe clinical manifestations of infants were paleness, shortness of breath,irritability and sweating, and children showed chest tightness, palpitations, abdominal discomfort and fatigue. The curative effect of electric cardioversion, transesophageal atrial pacing, physical therapy, and drug therapy was statistically different (P＜0.05),The different cardioversion rates of them were observed for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. The cardioversion rate of transesophageal atrial pacing, was the highest, and the rate of physical therapy was the lowest. There was no significant difference in the cardioversion rate between propafenone, digoxin and amiodarone.ConclusionThe clinical manifestations of PSVT in infants are atypical and easily to be ignored. There are many methods for treatment of PSVT. The vagus nerve can be stimulated frst, and, if no response, either drugs or electric cardioversion and transesophageal atrial pacing can be used. The cardioversion rate of transesophageal atrial pacing is higher. The drug effectiveness for the treatment of PSVT depends on many factors, and our choice of medication varies from person to person.
Key words：paroxysmal supraventricular tachycardia; clinical features; cardioversion; child
(收稿日期：2017-02-27)
doi：10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.003
通信作者：李筠 電子信箱：liyun@shchildren.com.cn
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