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*本文所涉及專業(yè)部分，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

血流動力學(xué)穩(wěn)定的兒童陣發(fā)性室上性心動過速首選刺激迷走神經(jīng)

室上性心動過速是起源于希氏束或希氏束以上的心動過速，是兒科最常見的心律失常。根據(jù)美國流行病調(diào)查資料，陣發(fā)性室上速的患病率為2.25‰，年發(fā)病率為35/10萬。

陣發(fā)性室上性心動過速一般指房室結(jié)折返性心動過速及房室折返性心動過速，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，多見于無器質(zhì)性心臟病的患兒。若發(fā)作持續(xù)24小時以上易發(fā)生心力衰竭或心源性休克，危及生命，故需盡早識別，緊急處理。

如何從臨床表現(xiàn)識別？

不同患兒陣發(fā)性室上速發(fā)作頻率和持續(xù)時間差異較大，患兒的臨床表現(xiàn)與是否合并器質(zhì)性心臟病及疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

年長兒通常表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸、胸悶、頭暈和四肢乏力，如果心室率過快＞200次/分，可發(fā)生暈厥。
小嬰兒可無明顯癥狀或表現(xiàn)為氣促、面色蒼白、煩躁、拒乳等。心電圖大多表現(xiàn)為快速規(guī)則、窄QRS波群。

陣發(fā)性室上性心動過速的緊急處理

■ 非藥物治療：

1.刺激迷走神經(jīng)

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上性心動過速兒童，首選刺激迷走神經(jīng)。

小嬰兒可在面部放置冰袋大約10秒，大兒童可刺激咽部引起惡心、嘔吐或采用改良Valsalva動作。Valsalva動作通過興奮迷走神經(jīng)，使房室不應(yīng)期延長，房室傳導(dǎo)能力下降而起到終止陣發(fā)性室上性心動過速作用。改良Valsalva動作在標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作上做了調(diào)整，可將Valsalva動作的有效性從5%-20%提高到50%，并且該動作簡單無創(chuàng)，家長也能在家操作。

操作方法如下：

①患兒取45°半臥位，用力吹氣15秒鐘并推開10ml的注射器（相當(dāng)于產(chǎn)生40mmHg的張力）；

②吹氣結(jié)束后立即仰臥，同時助手舉起患者雙腿至45°-90°，維持15秒；

③15秒后回到半臥位，在半臥位保持45秒后復(fù)查心電圖；

注意：Valsalva動作時間不可過長，不然會導(dǎo)致腦血流和冠脈血流的減少。

2.同步直流電復(fù)律

對心室率過快而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室上速患兒，可立即行直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療，一般為0.5-1J/kg（正在使用洋地黃類藥物者禁用）。

3.經(jīng)食道心房調(diào)博

超速起搏或心房程序刺激可以迅速、有效、無創(chuàng)地終止陣發(fā)性室上速發(fā)作，在藥物治療無效時選用。

■ 藥物治療：

1.腺苷

對無心力衰竭、血壓正常的大兒童，終止發(fā)作最理想的藥物是腺苷，對房室結(jié)有負(fù)性變時和負(fù)性變傳導(dǎo)作用。

劑量：推薦初始劑量為50-100μg/kg，靜脈內(nèi)彈丸式注射，起效快（常30秒內(nèi)起效），半衰期短，可重復(fù)給藥，最大劑量300μg/kg。

不良反應(yīng)：包括短暫呼吸困難或胸痛，可能會發(fā)生竇性停搏或心動過緩，但如果劑量適當(dāng)可迅速恢復(fù)。

禁忌：腺苷有誘發(fā)短暫房顫的可能（1%-5%），預(yù)激綜合征患者應(yīng)慎用；有哮喘病史者禁用，傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)功能不全者慎用。

合用：合用茶堿類藥物者腺苷應(yīng)增量；雙嘧達(dá)莫可阻斷腺苷的消除，增強(qiáng)并延長其作用，故合用雙嘧達(dá)莫者腺苷應(yīng)減量；合用卡馬西平時，易產(chǎn)生房室阻滯。

2.普羅帕酮

心律平作為Ic類廣譜抗心律失常藥，能降低心肌細(xì)胞興奮性，延長動作電位時程及有效不應(yīng)期，延長傳導(dǎo)，作用快，轉(zhuǎn)復(fù)率高，副作用小，預(yù)激綜合征患兒首選。

劑量：常用劑量為1.0-1.5mg/kg加入10%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈推注，如無效，10-20分鐘可重復(fù)給藥，一般不超過3次。

不良反應(yīng)：主要為口干、舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。

禁忌：因普羅帕酮有負(fù)性肌力作用，一般禁用于心力衰竭、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙或器質(zhì)性心臟病患兒。

3.洋地黃制劑

洋地黃類藥物可直接或間接通過興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)，治療小嬰兒陣發(fā)性室上速伴心力衰竭的首選藥物，轉(zhuǎn)復(fù)率約60%，起效較慢。

劑量：洋地黃飽和量：早產(chǎn)兒0.01~0.02 mg/kg，足月兒0.02~0.03 mg/kg，<2歲0.03~0.04 mg/kg，>2歲0.02~0.03 mg/kg。西地蘭飽和量：早產(chǎn)兒和足月兒或腎功減退、心肌炎患兒0.02 mg/kg，<2歲0.03 mg/kg，>2歲0.04 mg/kg。首劑給予飽和量的1/2，其余分2次給予，每次間隔6~8 h。

不良反應(yīng)：警惕洋地黃類藥物中毒誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測電解質(zhì)、心電圖及血藥濃度。

禁忌：洋地黃中毒者、預(yù)激綜合征伴有心房顫動或撲動者、梗阻型肥厚型心肌病禁用。

4.胺碘酮

III類抗心律失常藥，能延長各部心肌組織的動作電位時程及有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度，還具有擴(kuò)張冠狀動脈及周圍血管、改善心肌缺血的作用。

劑量：2.5-5.0mg/kg加入5%葡萄糖50mL中20-60分鐘緩慢靜脈輸注，如有必要，此后以10-15mg/kg/d劑量維持。

不良反應(yīng)：胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率高，可應(yīng)用于心功能不全患兒。但由于其致緩慢性心律失常、甲狀腺病變、肝損害、肺毒性、皮膚損害等不良反應(yīng)，在兒科不作為終止陣發(fā)性室上速的首選用藥。

5.β受體阻滯劑

普萘洛爾為非選擇性β₁與β₂腎上腺素受體阻滯劑，有減慢心率、降低心肌收縮力、減少心輸出量的作用。

艾司洛爾為短效選擇性β₁腎上腺素受體阻滯劑，起效快，半衰期短，對血流動力學(xué)影響相對普萘洛爾小，負(fù)荷量0.5mg/kg，靜脈注射，1分鐘給完，后以0.05mg/（kg·min）維持4分鐘，若有效則繼續(xù)維持，若無效可再給負(fù)荷量1次。

劑量：推薦劑量為0.1mg/kg（不宜超過1mg）加入10%葡萄糖10-20ml中5-10分鐘內(nèi)靜脈注射。

禁忌：哮喘及過敏性鼻炎、重度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓患兒。

6.維拉帕米

鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞L型鈣電流，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)復(fù)率與腺苷相當(dāng)，尤適用于無并發(fā)癥的房室結(jié)折返性心動過速。

劑量：推薦劑量為0.1-0.2mg/kg（每次量＜5mg）加入10%葡萄糖10-20ml中5-10分鐘內(nèi)靜脈推注，若無效，15分鐘后可重復(fù)1次，總量不超過15mg。

禁忌：1歲以下嬰兒禁用，可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，年長兒使用時也應(yīng)有血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)。

總結(jié)：

血流動力學(xué)穩(wěn)定的兒童陣發(fā)性室上性心動過速首選刺激迷走神經(jīng)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者直流電復(fù)律；刺激迷走神經(jīng)無效者選擇藥物治療，根據(jù)年齡、心動過速種類、心功能、藥物適應(yīng)癥及禁忌癥選擇合適藥物，在心電監(jiān)護(hù)下使用。陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作終止后應(yīng)根據(jù)兒童心內(nèi)科?？漆t(yī)師意見，選擇合理藥物維持治療或射頻消融，防止陣發(fā)性室上性心動過速反復(fù)發(fā)作。

參考文獻(xiàn)：

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

本文作者：PerrineWANG

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