前言
此前的文章中，我們對癌痛的基本概念癌癥病人疼痛的管理：重要的基本概念，以及藥物治療癌痛進行了介紹癌癥止痛藥：患者和家屬應(yīng)該知道和做到的。但是很多情況例如對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，藥物治療的作用很有限，需要對因治療。
放療能緩解80%的骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，還能預(yù)防骨轉(zhuǎn)移部位的骨折，恢復(fù)或緩解對脊髓的壓迫，預(yù)防或恢復(fù)病人的截癱，極大提升患者的生活質(zhì)量。并且放療費用低廉，是理性的治療骨轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛的手段。
本文關(guān)鍵信息
癌癥患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，不代表時日無多或無法可醫(yī)。
骨轉(zhuǎn)移不僅引起疼痛，而且可能導(dǎo)致骨折、截癱等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。
癌癥患者因疼痛發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，因盡早尋求放療，越早獲益越大。
對比其他放療，放療緩解骨轉(zhuǎn)移的疼痛有多種優(yōu)勢。
放療能緩解80%因骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，并保留患者行走功能。
臨床多采用多次小劑量放療（10次30Gy）進行骨轉(zhuǎn)移的姑息放療。
骨轉(zhuǎn)移的患者在接受一次放療后，因為疼痛復(fù)發(fā)的原因，可能需要接受再程放療，這變得越來越常見。
放療治療骨轉(zhuǎn)移的副作用輕微，但有一個獨特的放療副作用—暫時性疼痛的增加，提前給予藥物地塞米松能有效的預(yù)防這種副作用。
因為專業(yè)背景原因，診斷出骨轉(zhuǎn)移后，建議第一時間咨詢放療醫(yī)生。
關(guān)于癌癥的骨轉(zhuǎn)移
骨轉(zhuǎn)移是指原發(fā)于其他各種器官的腫瘤，通過淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)性腫瘤，包括惡性骨腫瘤的轉(zhuǎn)移。在原發(fā)惡性腫瘤中，最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的是乳腺癌、肺癌、肝癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌及胃癌等，骨轉(zhuǎn)移癌多發(fā)生于軀干骨，其次是股骨和肱骨近端，發(fā)生于膝、肘關(guān)節(jié)遠端者少見，在軀干骨中以脊柱最為常見，依次是胸椎、頸椎、腰椎、骶椎，此外，髂骨、肩胛骨也常有發(fā)現(xiàn)。了解更多關(guān)于骨轉(zhuǎn)移的信息可閱讀文章一文讀懂癌癥的骨轉(zhuǎn)移。
患者家屬對骨轉(zhuǎn)移有認知誤區(qū)，認為骨轉(zhuǎn)移就意味著無藥可醫(yī)，時日無多了。總體而言，骨轉(zhuǎn)移的病人病情確實均比較晚。但也要因人而異，不要因為骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生就放棄治療。相對于其他惡性腫瘤，乳腺癌(尤其是分子分型較好的類型)和前列腺癌在骨轉(zhuǎn)移發(fā)生后仍可能有長達的十多年的生存期。甚至是相當(dāng)一部分IV期的肺癌病人，如果有某些癌驅(qū)動基因的突變，局部骨轉(zhuǎn)移放療后聯(lián)合靶向治療藥物，中位生存期也能達到幾年。
骨轉(zhuǎn)移的一些危害：
癌性骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見的晚期癥狀，常伴有劇烈疼痛及功能障礙，給患者的生活質(zhì)量帶來極大影響。癌性骨轉(zhuǎn)移時，主要臨床表現(xiàn)是骨疼痛，其疼痛原因包括：
骨膜中存在痛覺纖維，轉(zhuǎn)移瘤使骨膜伸展；
腫瘤浸潤壓迫周圍神經(jīng)，釋放致痛物質(zhì)
轉(zhuǎn)移瘤致周圍肌肉緊張而疼痛，體位改變；
腫瘤分泌前列腺素類、神經(jīng)肽類物質(zhì)，參與疼痛的調(diào)節(jié)和骨代謝；
腫瘤細胞釋放破骨細胞激活因子，可刺激破骨細胞對骨質(zhì)的吸收，導(dǎo)致骨溶解、破壞。進行性骨破壞導(dǎo)致疼痛加重，活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。
因疼痛發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)以后，越早放療，效果越好
對于癌癥的骨轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該盡早開始治療。越早治療，價值越大，這包括患者致殘率越低，并發(fā)癥越少，患者生活質(zhì)量越高。骨轉(zhuǎn)移除了疼痛外，還可能出現(xiàn)功能障礙、病理性的骨折、高鈣血癥等一系列骨骼并發(fā)癥，脊椎轉(zhuǎn)移還可發(fā)生脊髓壓迫以至截癱。一旦診斷骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早予以治療。例如椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移或椎體轉(zhuǎn)移的脊髓浸潤可導(dǎo)致脊髓受壓，伴有運動和感覺障礙以及疼痛。放療應(yīng)立即開始，即從首次出現(xiàn)的24小時內(nèi)。糖皮質(zhì)激素進行抗水腫治療也應(yīng)立即開始。
在放療開始時能行走的患者有80%的機會保持行走能力。在下肢輕癱的患者中，恢復(fù)行走能力的概率下降到了40%的概率，在截癱患者中，最多只有7%的機會回復(fù)行走能力。早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，尤其是椎體轉(zhuǎn)移，需要盡早接受以放療為主的治療。一旦發(fā)生截癱或骨折，即便是進行手術(shù)治療，效果也比較差，病人的生活質(zhì)量也下降非常嚴(yán)重。
如何盡早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，便于盡早治療？
骨轉(zhuǎn)移癌的診斷主要是依據(jù)明確的腫瘤原發(fā)灶診斷，結(jié)合臨床上骨的疼痛、腫塊、功能障礙，影像學(xué)改變（X線、放射性核素骨掃描、磁共振MRI、CT等），實驗室檢查（堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、紅細胞沉降率、血鈣等），有條件者可行病理檢查來確診。
骨轉(zhuǎn)移的診斷一般是如下兩種情況：
第一種情況是病人在初次診斷癌癥時就發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，只要有遠處轉(zhuǎn)移就是IV期病人。這時候除了治療原發(fā)病灶外，需要即使對骨轉(zhuǎn)移進行以姑息性放療為主的治療。
另一種是初次診斷時沒有發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，但后續(xù)隨著病人疾病進展，出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移；或是病人在隨訪數(shù)年的過程中，發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。
早日發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，依賴于對骨骼部位的疼痛的注意。早做檢查，如骨掃描和MRI等。另一個對容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤例如乳腺癌、前列腺癌和肺癌等，在隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高等癥狀，但實體臟器沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，此時即便沒有骨骼部位疼痛的癥狀，也要考慮到骨轉(zhuǎn)移的可能，盡早做骨骼的檢查。
為什么放療是治療骨轉(zhuǎn)移及疼痛的好的選擇？
目前治療骨轉(zhuǎn)移的治療方法主要有放療、化療、手術(shù)、核素治療、雙膦酸鹽等。放療后疼痛緩解率在80%以上，大約一半病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，在放療后1-2周內(nèi)顯示療效疼痛開始緩解。這種疼痛緩解既提高了生活質(zhì)量，又顯著減少了疼痛藥物的使用。
放療對緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛的機制并不完全清楚，目前認為與以下幾方面有關(guān)：
放射治療可破壞癌瘤組織，使腫瘤縮小或消失，從而解除局部壓迫及堵塞，改善局部血液循環(huán)；
抑制了正常骨細胞釋放化學(xué)性的疼痛介質(zhì)，或是釋放止痛性介質(zhì)（前列腺素、神經(jīng)肽）參與止痛過程；
大劑量照射時，可能與腫瘤細胞被殺死和溶解有關(guān)。
對比其他方式治療骨轉(zhuǎn)移的疼痛，放療的優(yōu)勢：
核素治療（核醫(yī)學(xué)科）：放射性核素方法從20世紀(jì)30年代就開始研究、試用于臨床。文獻報道放射性核素對各種骨轉(zhuǎn)移腫瘤的止痛效果較顯著，一般持續(xù)作用時間平均可達6月，平均總有效率37％～80％。內(nèi)放射治療主要并發(fā)癥為骨髓造血功能抑制，由于骨轉(zhuǎn)移患者常交叉或并發(fā)使用化療和放療，對周圍血常規(guī)影響較大。另外治療的花費不菲，一次治療幾千，不予報銷。
唑來膦酸藥物治療：可用于治療由惡性腫瘤或骨吸收疾病導(dǎo)致的溶骨損壞；放療聯(lián)合唑來膦酸已廣泛用于臨床治療癌性骨轉(zhuǎn)移，不僅能有效止痛，還能預(yù)防病理性骨折和脊髓壓迫癥。藥物需要一月靜脈注射一次，通常應(yīng)用2-4次醫(yī)保可以報銷。副作用一般不大。
外科治療：手術(shù)對于緩解脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤局部進展后造成的疼痛，神經(jīng)障礙，截癱，括約肌失控有明確的療效。對四肢骨骨折或可以骨折也能起到固定作用?；ㄙM一般在好幾萬。骨轉(zhuǎn)移部位的手術(shù)治療后，仍需要在術(shù)后給予放療。絕大多數(shù)情況下，骨轉(zhuǎn)移的治療外科治療絕對不是首選。
止痛藥物沒法從導(dǎo)致疼痛的病因上治療骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，可簡單的理解為止痛藥只是麻醉了病人的神經(jīng)，感受不到疼痛而已。并且止痛藥物還有顯著的副作用，會降低病人的生活質(zhì)量。長期使用止痛藥的費用也不一定低。
放療有療效和費用上的優(yōu)勢。放療除了能緩解80%的骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛外，還能預(yù)防骨轉(zhuǎn)移部位的骨折，恢復(fù)或緩解對脊髓的壓迫，預(yù)防或恢復(fù)病人的截癱。費用上來講，骨轉(zhuǎn)移姑息放療30Gy費用大約在2-3千元，醫(yī)?？梢詧箐N70%左右。一療程放療疼痛控制的效果能達數(shù)周至數(shù)月的時間。放療期間病人止痛藥物的用量是逐漸減少的，30-50%的病人放療后，止痛藥物可停止使用。
骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)放療及模式選擇：單次大劑量還是多次小劑量放療？
放療治療骨轉(zhuǎn)移不是以根治為目的的治療，屬于放療的姑息治療。骨轉(zhuǎn)移最常見的姑息劑量是單次8Gy，或多次放療方案如5次放療20Gy或10次放療30Gy。目前醫(yī)學(xué)界對于到底是采用單次還是多次放療來治療骨轉(zhuǎn)移，是存在著爭議的。但是出于很多原因，實際臨床實施上主要是多次放療。
多個臨床研究表明單次放療和多次放療在鎮(zhèn)痛上的等效性。美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)研究顯示8 Gy1次和30Gy分10次姑息性治療上療效相似。Chow等的薈萃分析通過對比局部骨轉(zhuǎn)移性腫瘤單次放療和多次分割放療療效得出兩者在總反應(yīng)率和完全緩解率上基本一致。Sande等人在2009年發(fā)表的對比單次和對此放療的隨機對照研究結(jié)果再次確認了等效性。
采用多次放療而不是單次放療的另外一個原因，采用單次放療的疼痛復(fù)發(fā)率和需要再程放療的比例比多次放療要高。在單次放療后，由于疼痛再次出現(xiàn)，Chow等的研究結(jié)果提示單次放療患者較多次放療患者再程放療率高，分別為20％與8％，可能與放療醫(yī)師對單次照射患者傾向再治或單次劑量掌握不準(zhǔn)相關(guān)。在最近的5000例患者的薈萃分析中，單次放療和多次放療后病理性骨折率相似（3% vs 2.8%）。疼痛復(fù)發(fā)后，63%接受再程放療的患者獲得了和第一次相同的疼痛緩解作用。
在再穩(wěn)定和避免骨折方面，多次放療比單次放療更有效。多次放療有較高的鈣化率（重新長出骨頭，這是醫(yī)生和患者希望看到的）（173%對比120%）。然而，值得注意的是，直到4到6個月，骨密度才會顯著增加，慢慢長出來修復(fù)的骨質(zhì)。
盡管薈萃分析肯定了單次放療和多次放療的等效力，但自2000年以來，國際上放療實踐模式變化不大。研究發(fā)現(xiàn)，受訪者的地區(qū)，教育和培訓(xùn)的差異對確定劑量分割方案的選擇起到了顯著的作用。造成這種差異的一個更為突出的原因是醫(yī)保報銷的考慮因素。例如，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險單次放療的費用報銷是630美元，相比之下，10次放療30Gy方案的醫(yī)療報銷費用是2221美元。多次放療的方案在一些國家更常見，尤其當(dāng)報銷取決于放療次數(shù)或放療技術(shù)的復(fù)雜性時。
目前國內(nèi)放療中心也以多次分割放療模式為主，這可能與選擇放療模式在臨床實際應(yīng)用中受醫(yī)師、患者、治療中心以及上述的醫(yī)療報銷等多種因素影響相關(guān)。單次放療收費只能收幾百塊錢，不談加速器折舊等其他方面的費用，光是放療醫(yī)生和物理師的人工成本都收不回來，沒有醫(yī)院愿意這么做。
鑒于各方面的原因，建議一般狀況評分較差或行動不便、有骨折危險以及路途較遠的患者進行單次放療。建議病人健康狀況和經(jīng)濟狀況，以及醫(yī)療中心資源允許的情況下行多次放療。
骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的體部立體定向放射治療（SBRT)
這是指針對腫瘤放射治療靶區(qū)進行低分割大劑量（次數(shù)少，單次放療劑量高）的放射治療。
椎體轉(zhuǎn)移瘤常引起疼痛，如不及時治療可能會導(dǎo)致病理性骨折和(或)硬膜外脊髓壓迫，常規(guī)放療劑量2.5～4 Gy／次，總劑量20～40 Gy可有效緩解腫瘤的椎體轉(zhuǎn)移癥狀，但治療劑量常受脊髓的安全劑量限制，特別是對再程放療的患者。SBRT采用高劑量靶區(qū)放射治療，有效控制局部腫瘤并最大限度地減少周圍正常組織放射性毒副反應(yīng)，應(yīng)用更加安全，可作為積極的替代方案應(yīng)用于部分脊髓轉(zhuǎn)移的患者。
脊柱SBRT通常包括1～5次的高劑量靶向照射，常用處方劑量為24Gy分3次放療，16 Gy單次放療，放射區(qū)域可接受相當(dāng)于常規(guī)外照射放療4～6倍的生物有效劑量，其目的是最大限度控制轉(zhuǎn)移病灶，減少再治率，同時最大限度地降低輻射性／放射性脊髓損傷的風(fēng)險。
SBRT技術(shù)作為椎體轉(zhuǎn)移瘤安全、有效的治療手段比常規(guī)放療更復(fù)雜，經(jīng)濟成本高，需要對患者多學(xué)科的嚴(yán)格篩選。
SBRT主要適用于一般狀態(tài)好，轉(zhuǎn)移瘤體積小和靶區(qū)內(nèi)無重要組織器官的患者。
骨轉(zhuǎn)移接受放療的患者，可能需要接受再程放療
雖然放療是非常有效的減輕骨轉(zhuǎn)移疼痛的手段，但是因為疼痛復(fù)發(fā)的原因，一部分患者需要對先前放療部位進行再程治療（再程放療：間隔數(shù)周或數(shù)月后接受第二個療程的放療）。對于接受了單次或多次放療的患者，最終需要再程治療的比例分別為11-42%和0-24%。隨著姑息治療和支持治療的改善，癌癥患者活得更長，骨轉(zhuǎn)移的再程放療正變得越來越常見，患者和家屬對此要有明確的認識。通常被認為需要再程放療的骨病變是再次出現(xiàn)癥狀的病變、那些對最初治療只產(chǎn)生部分反應(yīng)或?qū)ψ畛踔委煕]有反應(yīng)的病變。
在最近的5000例患者的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，疼痛復(fù)發(fā)后，63%接受再程放療的患者獲得了和第一次相同的疼痛緩解作用。再程放療緩解疼痛的效果也是蠻顯著的。
然而，那些最初有疼痛完全消失的患者比先前僅有部分疼痛減輕的患者更容易獲得完全的疼痛緩解。再次放療后，先前無疼痛緩解的病人中有64%人獲得了部分或完全的疼痛緩解。
骨轉(zhuǎn)移放療獨有的副作用—短暫的“疼痛發(fā)作”
整體上來講，初次放療和再程放療的副作用輕微，且多集中在放療的局部。了解關(guān)于放療的副作用可以閱讀文章放療副作用深度科普之一：概述篇。
姑息性放療通常和治療相關(guān)的副作用很少，大多數(shù)副作用取決于被照射部位。一個可能發(fā)生的和放療部位無關(guān)的副作用，是放療后暫時性疼痛的立即增加，稱為“疼痛發(fā)作”。這可能對病人有很大的影響，因為它會影響他們的日常活動和生活質(zhì)量。疼痛發(fā)作已經(jīng)是骨轉(zhuǎn)移患者接受放射性藥物和激素治療后廣泛認可并予以記錄的一個副作用。報告的疼痛發(fā)作率從2到44%不等。
2007年Loblaw等人進行了一項研究，44例參與加拿大骨轉(zhuǎn)移研究的患者，因疼痛性骨轉(zhuǎn)移接受姑息性放療后疼痛發(fā)作的發(fā)生率為34.1%。迄今為止最大疼痛發(fā)作研究是由赫德等人進行的，有111名患者入組。這項研究報告了40%的整體疼痛發(fā)作率，疼痛發(fā)作的中位時間為1.5天。赫德等人研究了疼痛發(fā)作對患者生活質(zhì)量的影響。用“疼痛發(fā)作定性問卷”評估疼痛發(fā)作現(xiàn)象的心理和功能效應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者更傾向于預(yù)防性用藥，而不是接受爆發(fā)性疼痛藥物治療。大多數(shù)患者認為放療是有用的，是值得的。但很明顯，疼痛發(fā)作現(xiàn)象對病人的身體和心理都有一定的影響，醫(yī)護人員應(yīng)該意識到這種潛在的副作用。
骨轉(zhuǎn)移部位炎癥增加可能是放療后骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要原因，因此通過提前給予藥物地塞米松預(yù)防這種副作用。如下兩個臨床試驗證實了地塞米松的效果：
總計33例患者在放療前給予總劑量為8毫克的地塞米松，放療后2天疼痛發(fā)作率從60%下降到3%，總疼痛發(fā)作率從36%下降至24%。鑒于地塞米松半衰期為36-54小時，在第2天或第3天給予額外的地塞米松劑量，患者可能會獲益，因為在2天后也觀察到了疼痛發(fā)作。
放療前給予1到4劑地塞米松，放療后連續(xù)3天給予地塞米松。這個研究報道顯示，放療后1-5天83%（34/41）的患者沒有疼痛發(fā)作，6-10天95%（39／41）的患者沒有疼痛發(fā)作。這些結(jié)果再次表明地塞米松是預(yù)防骨轉(zhuǎn)移放療后的疼痛發(fā)作的有效的藥物。
骨轉(zhuǎn)移后第一時間咨詢放療醫(yī)生
外科治療和藥物治療對骨轉(zhuǎn)移以及引起的疼痛作用有限，放療是治療骨轉(zhuǎn)移及疼痛的安全有效的手段。外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生對放療所知甚少，由于骨轉(zhuǎn)移治療越早越好，建議一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，第一時間咨詢放療醫(yī)生，除了使用放療對因治療骨轉(zhuǎn)移之外，放療醫(yī)生也能提供雙膦酸鹽和止痛藥等進行疼痛的管理和治療，有外科情況，他們也會請骨科醫(yī)生會診。
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