編譯：陽(yáng)明
來(lái)源：腫瘤資訊
近期，ASTRO更新了轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的姑息性放療指南，我們一起來(lái)看看有哪些主要變化？
ASTRO更新了轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的姑息性放療指南，進(jìn)一步用高級(jí)別證據(jù)支持單次分隔和多次分隔的放療方案緩解疼痛的效果相當(dāng)。對(duì)于放療的適應(yīng)癥一直和2011年的一樣，沒(méi)有變化。對(duì)于疼痛性骨轉(zhuǎn)移，再次放療是安全且有效的。對(duì)于既往未接受過(guò)放療的轉(zhuǎn)移性腫瘤，推進(jìn)以下四種分隔方案：?jiǎn)未?Gy, 總劑量20 Gy分割5次，總劑量24 Gy分割6次，總劑量30 Gy分割10次。個(gè)體最佳循證治療需要臨床醫(yī)師決定。對(duì)于單次照射的指導(dǎo)不夠詳細(xì)。
對(duì)于個(gè)體化的患者，不支持“一個(gè)方案解決所有問(wèn)題”—例如單次8 Gy照射。
大分割放療是 ASTRO更新中的最大變化，這樣的變化也發(fā)生在乳腺癌和前列腺癌。放療方案的制定都是嚴(yán)格根據(jù)證據(jù)來(lái)的，目前我們也有很多非常好的質(zhì)量控制程序，問(wèn)題只是要不要編入規(guī)范中。把轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的分割方案選擇從既往的200到300多種，降低到現(xiàn)在的10種，是一個(gè)巨大的變化，此臨床決策對(duì)于社會(huì)而言也是巨大的。
為獲得最佳治療效果，遵循循證醫(yī)學(xué)固然非常重要，但腫瘤放療專家的決策，臨床分割次數(shù)和最新技術(shù)手段，也是需要考慮的因素。
臨床醫(yī)師需要考慮方方面面的因素，包括患者的全身情況，預(yù)期壽命，并存正，腫瘤的生物學(xué)行為，解剖和既往治療。
這次更新回顧了2009年12月22日到2015年1月7日之間的20多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，32前瞻性非隨機(jī)對(duì)照和4項(xiàng)系統(tǒng)分析的研究結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示，單次放療可用于脊髓單病灶，其毒性在預(yù)期范圍內(nèi)。Dr.Hann 和同事認(rèn)為單次8Gy放療的陣痛效果不劣于分割方案，且極大的方便了預(yù)期生命有限的患者。
相比于多次分割方案，采用單次放療的分割方式對(duì)同一個(gè)疼痛部位的再次照射具有極高的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)指南建議，在討論再次放療方案時(shí)，應(yīng)將這些風(fēng)險(xiǎn)告知患者。根據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示，再次放療骨折的發(fā)生率，單次分割方案是20%，多次分割方案為8%。
并無(wú)證據(jù)顯示，相比多次分割方案單次分割方案會(huì)增加不可接受的遠(yuǎn)期副作用，以及病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。2月份在線發(fā)表在JAMA Oncology雜志上的加拿大研究顯示，單次放療顯著緩解了多種惡性腫瘤疼痛性骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛，相當(dāng)比例患者的生活質(zhì)量有所提高。
對(duì)于疼痛復(fù)發(fā)，指南的作者發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)前瞻性的臨床研究顯示，無(wú)論是外周性還是中心性疼痛性骨轉(zhuǎn)移，在已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)證明可用的劑量限制下，采用單次分割和多次分割都可有效緩解疼痛。
對(duì)于前沿技術(shù)的應(yīng)用目前還缺乏高級(jí)別的證據(jù)，比如立體定向放療。因此，指南專家組建議對(duì)前沿技術(shù)的應(yīng)用是在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用，或者在登記可記錄療效的情況下應(yīng)用。對(duì)于體外照射的需求并不隨著其他治療手段的增加而減少，例如外科，核素治療，雙膦酸鹽和錐體后凸成形術(shù)。
指南專家組指出，指南給予臨床醫(yī)生的并不只是基于證據(jù)的最佳可選的治療方式，同時(shí)也有更多個(gè)體化治療的彈性選擇，也支持新技術(shù)的應(yīng)用。
社論：
“指南是“模糊的”，即便有很強(qiáng)的證據(jù)支持單次放療的療效和安全性，但是指南并沒(méi)有就此給出具體方案。應(yīng)對(duì)明確此問(wèn)題，提高單次分割放療門(mén)檻，否則單次放療的應(yīng)用仍是一個(gè)煎熬。指南中的推薦和ASTRO Choosing Wisely campaign 的推薦并不一致。ASTRO Choosing Wisely campaign 反對(duì)應(yīng)用大于10次分割以上的方案?？倓┝?0 Gy，分割10次方案是不復(fù)雜骨轉(zhuǎn)移的一種很好的治療方式－這并沒(méi)有考慮到病理性骨折，脊髓和馬尾神經(jīng)壓迫”?！狤dward Chow and colleges，Odette Cancer Center at Sunnybrook Health Sciences Center,
“他們?cè)谄诖龑?duì)單次放療的更有力的支持。但對(duì)于支付者而言他們只會(huì)支付某種治療方式，將某種治療手段明確寫(xiě)在指南中對(duì)質(zhì)量控制而言是非常困難的，如果我們?cè)谥改现忻鞔_寫(xiě)明對(duì)某類病人，只適合單次放療，那么支付者就只會(huì)為單次放療支付。實(shí)際情況要復(fù)雜得多，也有證據(jù)顯示對(duì)激進(jìn)的局部治療反而會(huì)對(duì)骨轉(zhuǎn)移的全身結(jié)局產(chǎn)生不良影響。真正的挑戰(zhàn)在于對(duì)哪種臨床情況采用哪種分割方案最佳。對(duì)生命接近終點(diǎn)的患者，單次放療完全合適，但其他病人也可選。這個(gè)臨床決策是醫(yī)生和患者共同做出的，患者需要知道，他們有很高的風(fēng)險(xiǎn)在未來(lái)接受二次放療。隨著其他治療方式的日漸凸顯，實(shí)踐準(zhǔn)則也在發(fā)生著改變，我們所處的世界正在發(fā)生著變化，這些問(wèn)題會(huì)逐漸淡化。然而，即便質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)多樣，詢證醫(yī)學(xué)也是重要的標(biāo)桿”?！狣r Hann , ASTRO Choosing Wisely campaign領(lǐng)導(dǎo)者之一
“適合非復(fù)雜骨轉(zhuǎn)移患者的單次放療并不適用于所有患者。8 Gy 單次放療的局部控制和對(duì)病理悻骨折的預(yù)防仍需要觀察。對(duì)于預(yù)后良好，但是全身復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，分割方案更為合適。在更多的證據(jù)出來(lái)之前，大分割方案相比8 Gy 單次放療有著更安全有效的局部控制。未來(lái)還需要更多關(guān)于姑息性治療各個(gè)方案療效對(duì)比的研究，否則，臨床醫(yī)生可能會(huì)被引導(dǎo)著認(rèn)為對(duì)非復(fù)發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者采用分割方案是一個(gè)不恰當(dāng)?shù)呐R床決策”?！猇ictor.J.Gonzalez ,Krisha Howell,
Radiation Oncology Department of the University of Arizona
“單次放療還可以減少患者的時(shí)間，交通和其他成本”?！猄tephen Lutz, MD, Blanchard Valley Regional Health Center.
“即便有證據(jù)支持單次放療，美國(guó)大部分治療中心仍更傾向使用多次分割放療方案。研究顯示，我們需要某種治療才能獲得最佳的治療效果，姑息性治療應(yīng)該把生命的延長(zhǎng)和生活質(zhì)量的提高并重，無(wú)論患者的剩余預(yù)期壽命還有多少”。 ——Rachel McDonald （加拿大研究主要研究者）
責(zé)任編輯：腫瘤資訊—宋小編
參考文獻(xiàn)
1、http://www.medscape.com/viewarticle/876018
Pract Radiat Oncol. 2017;7:4-12, 14-15, 16-18.
2、Guideline full text http://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500%2816%2930122-9/abstract
3、Commentary extract http://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500%2816%2930217-X/abstract
4、Editorial extract http://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500%2816%2930172-2/abstract
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