內(nèi)容來源：張豪鋒，張軍.《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》解讀［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（36）：4415-4423．
2018年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下簡(jiǎn)稱2018版指南）。2018版指南對(duì)2011年8月ESC發(fā)布的《妊娠期心血管疾病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱2011版指南）做了重要更新和補(bǔ)充。
妊娠期心血管疾病發(fā)病率為1%~4%，病死率約為5%。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數(shù)的5%~10%，先天性心臟病在西方國(guó)家妊娠期心血管疾病中最常見（占75%~82%），風(fēng)濕性瓣膜病在非西方國(guó)家中較常見（占56%~89%）。2006—2008年英國(guó)孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因有猝死、圍生期心肌病、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死。
因此，2018版指南仍強(qiáng)調(diào)妊娠期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和妊娠期管理是非常重要的，尤其是對(duì)于妊娠前就存在心血管疾病的女性。2018版指南更加重視妊娠期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和妊娠期管理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，以期通過簡(jiǎn)明扼要的建議來滿足臨床工作者的需求。
內(nèi)容上，2018版指南仍然將妊娠期心血管疾病分為先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞八章詳解；并單設(shè)一章總結(jié)妊娠期心血管藥物，評(píng)價(jià)常用藥的妊娠期安全性；2018版指南再次強(qiáng)調(diào)了妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，呼吁多學(xué)科治療，并首次將該內(nèi)容單列小節(jié)，詳細(xì)論述了“妊娠-心臟團(tuán)隊(duì)”的相關(guān)內(nèi)容。
此外，由于缺乏前瞻性隨機(jī)研究，2018版指南中的建議大多與證據(jù)級(jí)別C相對(duì)應(yīng)。2018版指南增加了“證據(jù)的不足之處”部分并單列成章，從而為未來的研究提供了新的方向。
現(xiàn)將2018版指南的重點(diǎn)部分解讀如下，以期為國(guó)內(nèi)的臨床工作提供借鑒。
01
更新的Ⅰ類推薦：
（1）建議按照改良WHO（mWHO）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有合并有心血管疾病的育齡期女性進(jìn)行妊娠前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南更加突出強(qiáng)調(diào)了mWHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類法的臨床應(yīng)用）。
（2）建議對(duì)瓣口面積<1.0 cm2的左房室狹窄患者進(jìn)行妊娠前干預(yù)（C級(jí)）；（與2011版指南中的Ⅱ類推薦相比，2018版指南提升了推薦級(jí)別至Ⅰ類推薦）。
（3）建議對(duì)需要低劑量抗凝治療的患者從妊娠中期開始使用維生素K拮抗劑（VKA）治療，直到妊娠36周（C級(jí)）；低劑量VKA定義為：華法林每日劑量<5 mg、苯丙香豆素每日劑量<3 mg、醋硝香豆素每日劑量<2 mg?！?011版指南推薦需要低劑量抗凝治療的患者在妊娠中、晚期使用口服抗凝藥直到妊娠36周，2018版指南則根據(jù)抗凝劑的劑量（低劑量、高劑量）不同而分別給出不同的建議〕。
（4）建議對(duì)預(yù)激綜合征患者使用氟卡胺或普羅帕酮預(yù)防室上性心動(dòng)過速的發(fā)生（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南刪除了“索他洛爾”）。
（5）建議對(duì)所有妊娠患者使用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防和治療靜脈血栓（B級(jí)）；建議LMWH劑量按照體質(zhì)量計(jì)算（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018指南建議高危患者將普通肝素（UFH）更換為L(zhǎng)MWH，并介紹了根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算LMWH劑量的方法）。
（6）對(duì)于使用LMWH或UFH的孕婦，建議監(jiān)測(cè)抗-Xa因子水平或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）（每周檢測(cè)1次）并調(diào)整藥物劑量（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018指南不同之處在于建議調(diào)整LMWH或UFH的劑量應(yīng)在分娩前36 h內(nèi)完成）。
02
新增加的Ⅰ類推薦：
（1）建議進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查來確診肺動(dòng)脈高壓。這項(xiàng)檢查可以在妊娠期進(jìn)行，但有非常嚴(yán)格的適應(yīng)證（C級(jí)）；
（2）對(duì)于有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的孕婦，建議使用治療劑量的LMWH（C級(jí)）；
（3）對(duì)于肺栓塞患者，建議僅在嚴(yán)重低血壓或休克時(shí)進(jìn)行溶栓治療（C級(jí)）；
（4）對(duì)于有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議在分娩前至少36 h將LMWH轉(zhuǎn)換為UFH，并在計(jì)劃分娩前4~6 h停用UFH；局部麻醉前APTT應(yīng)正常（C級(jí)）；
（5）對(duì)于使用LMWH治療的低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)女性，建議在最后1次LMWH治療 24 h后進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)（C級(jí)）；
（6）對(duì)于計(jì)劃妊娠并需要進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)治療的女性，建議至具有產(chǎn)科、心臟科團(tuán)隊(duì)的中心進(jìn)行妊娠前咨詢并選擇人工瓣膜類型（C級(jí)）；
（7）建議機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的孕婦在具有產(chǎn)科、心臟科團(tuán)隊(duì)的中心接受妊娠期管理（C級(jí)）。
03
更新的Ⅱ類推薦：
（1）對(duì)于藥物治療失敗、難以耐受的室上性心動(dòng)過速患者應(yīng)考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南提高了導(dǎo)管消融術(shù)的推薦級(jí)別，2011版指南中此內(nèi)容推薦級(jí)別為Ⅱb，2018版指南中此內(nèi)容推薦級(jí)別為Ⅱa）。
（2）對(duì)于超聲檢查結(jié)果是陰性的孕婦應(yīng)考慮使用磁共振造影診斷靜脈血栓（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南用超聲成像代替了D-二聚體檢測(cè)，因?yàn)槭苋焉镉绊?，妊娠期D-二聚體的結(jié)果是不可靠的）。
04
新增加的Ⅱ類推薦：
（1）對(duì)于未治療的肺動(dòng)脈高壓孕婦，應(yīng)考慮啟動(dòng)初始化治療（Ⅱa C級(jí)）；
（2）對(duì)于有主動(dòng)脈夾層病史的孕婦，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（Ⅱa C級(jí)）；
（3）對(duì)于馬凡綜合征和其他可遺傳的胸主動(dòng)脈疾病患者，孕期應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑治療（Ⅱa C級(jí)）；
（4）所有合并有心血管疾病的孕婦應(yīng)考慮在妊娠40周行引產(chǎn)術(shù)（Ⅱa C級(jí)）；
（5）對(duì)于圍生期心肌病患者，溴隱亭可考慮用于回奶治療和促進(jìn)左心功能恢復(fù)（Ⅱb B級(jí)）。
05
更新的Ⅲ類推薦：
（1）基于前食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分類的決策不再被推薦（C級(jí)）；（2011版指南推薦所有藥物均使用FDA的A-X分類）。
（2）不建議具有嚴(yán)重主動(dòng)脈擴(kuò)張疾病的患者妊娠（可遺傳的胸主動(dòng)脈疾病，例如馬凡綜合征（主動(dòng)脈直徑>45 mm），二葉式主動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈直徑>50 mm），特納綜合征（主動(dòng)脈大小指數(shù)>25 mm/m2）（C級(jí)）；（與2011版指南相比，2018版指南刪除了“妊娠前行手術(shù)治療者”）。
06
新增加的Ⅲ類推薦：
（1）不建議Ehlers-Danlos綜合征（又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征）患者妊娠（C級(jí)）；
（2）對(duì)于服用低劑量阿司匹林以外的抗血小板藥物者，不建議母乳喂養(yǎng)（C級(jí)）。
附：
妊娠合并心律失常的孕婦分娩風(fēng)險(xiǎn)（2018版指南）
風(fēng)險(xiǎn)
疾病
低風(fēng)險(xiǎn)
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)，特發(fā)性室性心動(dòng)過速，低風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)QT綜合征，預(yù)激綜合征
中等風(fēng)險(xiǎn)
不穩(wěn)定性室性心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速，心臟復(fù)律除顫器（ICD）置入術(shù)后，中等風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征，兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速
高風(fēng)險(xiǎn)
（危及生命）
伴有不穩(wěn)定性心動(dòng)過速的結(jié)構(gòu)性心臟病或先天性心臟病，高風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)QT綜合征，短QT綜合征，高風(fēng)險(xiǎn)兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速
mWHO心血管疾病女性妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（2018版指南）
疾病
mWHOⅠ級(jí)
（1）微小或輕度的肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、左房室脫垂；
（2）已成功行手術(shù)治療的單純心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺靜脈畸形引流）；
（3）房性或室性期前收縮
mWHOⅡ級(jí)
（1）未行手術(shù)治療的房間隔缺損或室間隔缺損；
（2）法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后；
（3）大部分心律失常（室上性心律失常）；
（4）無主動(dòng)脈擴(kuò)張的特納綜合征
mWHOⅡ~Ⅲ級(jí)
（1）輕度左心功能不全（射血分?jǐn)?shù)>45%）；
（2）肥厚型心肌??；
（3）不能歸屬為mWHOⅠ、Ⅳ級(jí)的瓣膜?。ㄝp度左房室狹窄和中度主動(dòng)脈瓣狹窄）；
（4）無主動(dòng)脈擴(kuò)張的馬凡綜合征或其他胸主動(dòng)脈疾?。℉TAD）；
（5）主動(dòng)脈直徑<45 mm的二葉式主動(dòng)脈瓣膜疾??；
（6）主動(dòng)脈縮窄矯正術(shù)后；
（7）房室間隔缺損
mWHO Ⅲ級(jí)
（1）中度左心功能不全（射血分?jǐn)?shù)30%~45%）；
（2）既往圍生期心肌病史，且沒有任何殘留的左心功能受損；
（3）機(jī)械瓣膜置換術(shù)后；
（4）右心室體循環(huán)；
（5）Fontan循環(huán)；
（6）未行手術(shù)治療的發(fā)紺型心臟?。?div style="height:15px;">
（9）部分主動(dòng)脈疾病：馬凡綜合征或其他HTAD主動(dòng)脈直徑40~45 mm；二葉式主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈直徑45~50 mm；特納綜合征主動(dòng)脈大小指數(shù)20~25 mm/m2；法洛四聯(lián)癥主動(dòng)脈直徑<50 mm；
（7）嚴(yán)重的主動(dòng)脈擴(kuò)張（馬凡綜合征或HTAD主動(dòng)脈直徑>45 mm，左房室、主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈直徑>50 mm，特納綜合征主動(dòng)脈大小指數(shù)> 25 mm/m2，法洛四聯(lián)癥主動(dòng)脈>50 mm）；
