二胎政策的放開(kāi)，也迎來(lái)了高齡產(chǎn)婦潮。也許臨床醫(yī)生需要應(yīng)對(duì)的妊娠期心血管病也會(huì)越來(lái)越多。今日，就來(lái)復(fù)習(xí)一下2011版歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）妊娠期心血管病診療指南。
指南推薦應(yīng)用世界衛(wèi)生組織（WHO）危險(xiǎn)分層來(lái)評(píng)估妊娠女性心血管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際需要增加隨訪次數(shù)。對(duì)于極高危者，建議避免妊娠；一旦懷孕，應(yīng)建議盡早終止妊娠，如堅(jiān)持繼續(xù)妊娠，則需加強(qiáng)孕期隨訪。
也有婦產(chǎn)專(zhuān)家提醒，在應(yīng)用WHO這一評(píng)估系統(tǒng)時(shí)，要考慮歐美與中國(guó)差異，并結(jié)合醫(yī)院及患者具體情況。
指南對(duì)相關(guān)疾病診治建議詳見(jiàn)表1。
表1 2011年歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）妊娠心血管病診治指南建議
指南還強(qiáng)調(diào)，妊娠期發(fā)生的高血壓以及子癇前期患者盡管產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常，但將來(lái)發(fā)生高血壓以及其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪并采取適當(dāng)干預(yù)措施。
先心病、瓣膜病最好孕前評(píng)估處理好
對(duì)于先心病的女性，孕前應(yīng)結(jié)合病史、超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查，來(lái)評(píng)估患者心功能狀態(tài)和妊娠風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否適合妊娠。
對(duì)于有心臟瓣膜病的妊娠女性，如二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)房顫，需立即啟動(dòng)抗凝治療，首選普通肝素（UFH），隨后調(diào)整為低分子肝素（LMWH）。如果華法林用量＜5 mg/d，孕中期可選用華法林抗凝治療，推薦國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0~2.5；如果華法林用量>5 mg/d，則應(yīng)選擇LMWH替代以減少對(duì)胎兒損傷。
妊娠期急性冠脈綜合征少見(jiàn)但兇險(xiǎn)
急性冠脈綜合征，雖然在妊娠期發(fā)生率低，但病死率卻高達(dá)5%~10%。指南指出，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)盡快行心電圖和心肌酶檢查。
推薦急性ST段抬高心?；颊弑M快接受冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療，對(duì)于非sT段抬高ACS推薦藥物保守治療，高?；颊咭部蛇M(jìn)行介入治療。
孕期禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑，可選擇β受體阻滯劑及小劑量乙酰水楊酸，支架置入術(shù)后應(yīng)在短期內(nèi)使用氯毗格雷；因血小扳糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、比伐盧定、普拉格雷及替卡格雷缺乏安全性證據(jù)，不推薦應(yīng)用。
靜脈血栓栓塞：需要提防的“大敵”
指南推薦所有妊娠和準(zhǔn)備妊娠女性均做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并建議醫(yī)生要告知孕產(chǎn)婦有關(guān)靜脈血栓栓塞的癥狀和體征。LMWH是防治靜脈血栓栓塞的首選藥物。
如發(fā)生急性靜脈血栓栓塞，推薦使用UFH治療，無(wú)高危因素者使用LMWH。當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)改善且患者穩(wěn)定后，UFH可以轉(zhuǎn)換為LMWH治療量在妊娠期維持治療。在引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前至少36 h，LMWH必須更換為UFH；UFH需在產(chǎn)前4~6 h停用，如果未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，在產(chǎn)后6 h開(kāi)始應(yīng)用，不影響母乳喂養(yǎng)。
指南建議，高危孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后可使用加壓彈力襪，可疑靜脈血栓栓塞者建議監(jiān)測(cè)D-二聚體和加壓超聲檢查，應(yīng)在產(chǎn)前和產(chǎn)后6周內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用LMWH；具有3種或以上高危因素的中?；颊咴诋a(chǎn)前或產(chǎn)后可使用加壓彈力襪，產(chǎn)前可預(yù)防性應(yīng)用LMWH，產(chǎn)后至少應(yīng)用LMWH 7 d或更長(zhǎng)時(shí)間，不必進(jìn)行血栓形成傾向的常規(guī)篩查；低?；颊邞?yīng)及早活動(dòng)并避免脫水。妊娠期禁用溶栓劑、磺達(dá)肝素和利伐沙班。腔靜脈過(guò)濾器的適應(yīng)證與非妊娠期相似，但操作的風(fēng)險(xiǎn)更高。
來(lái)源：European Society of Gynecology, Association for European Paediatric Cardiology, German Society for Gender Medicine, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2011, 32:3147-97.
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