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妊娠期孕婦有創(chuàng)治療（外科手術或?qū)Ч埽┑闹刚髋c其他患者相同。但部分情況例外，如嚴重的主動脈擴張及嚴重的無癥狀型二尖瓣狹窄。

（1）所有確診或疑似先天性或獲得性心血管疾病和主動脈疾病的育齡期女性，應在孕前進行風險評估及醫(yī)療咨詢（I，C）。

（2）推薦有心血管疾病的女性，懷孕前采用改良的世界衛(wèi)生組織妊娠風險評估（mWHO）分類法進行風險評估（Figure 1）（I，C）。

（3）高危妊娠患者應在?？浦行慕邮芏鄬W科心臟團隊治療（I，C）。

（4）準備懷孕的女性建議在接受瓣膜植入前經(jīng)妊娠心臟團隊充分協(xié)商后進行選擇（I，C）。

Figure 1

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mWHO妊娠風險分級

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◆孕前需考慮：

產(chǎn)婦孕期并發(fā)癥風險；

孕期心功能可能出現(xiàn)危急的變化；

胎兒風險（流產(chǎn)、出生體重、體型小于實際孕齡）；

藥物使用；

基因因素；

母親的長期預后。

◆孕婦心臟團隊：

至少需包括：心臟科醫(yī)師、產(chǎn)科/婦科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師；

當需要時：心臟外科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師等。

◆孕期保健：

所有先天性或可能為遺傳性心臟病的婦女需要在孕19-22周接受胎兒心超檢查；

有心臟病、或有不能解釋或新發(fā)心血管相關主訴或癥狀的孕婦建議在孕20周接受心超檢查。當心超不能提供良好圖像時可選擇心臟磁共振檢查；

建議孕20-30周制定分娩計劃；

低分子肝素只能在具備每周監(jiān)測抗Xa因子水平的前提下才可以使用。

（1）推薦進行右心導管檢查以明確有無肺動脈高壓，在妊娠期進行右心導管檢查需嚴格遵循適應證、選擇恰當?shù)臅r機，以及對胎兒足夠防護（Ⅰ，C）。

（2）肺動脈高壓患者，不建議妊娠（Ⅲ，B）。

（3）Fontan術后患者以及有相關并發(fā)癥的患者，不建議妊娠（Ⅲ，C）。

（1）基因檢測有主動脈綜合征或已知主動脈疾病的患者，妊娠前應進行全主動脈CT/MRI影像檢查（Ⅰ，C）。

（2）對主動脈擴張、夾層或有夾層遺傳傾向的女性患者，建議妊娠時嚴格控制血壓（Ⅰ，C）。

（3）升主動脈增寬的患者，在妊娠期以及產(chǎn)后6個月內(nèi)，應每隔4~12周進行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）。

（4）主動脈擴張或既往有主動脈夾層病史的女性，應在有妊娠心臟團隊且能開展心胸外科手術的中心進行分娩（Ⅰ，C）。

（5）升主動脈直徑<40>，C）。

（1）二尖瓣狹窄

◆有癥狀或有肺動脈高壓的妊娠患者，推薦嚴格限制活動，并應用選擇性β1受體阻滯劑（Ⅰ，B）；

◆應用β受體阻滯劑后仍有淤血癥狀的患者，推薦利尿劑治療（Ⅰ，B）；

◆瓣膜面積<1.0>²的患者，妊娠前建議介入治療（Ⅰ，C）；

◆合并房顫、左心房血栓或既往有栓塞史的患者，推薦應用肝素或維生素K拮抗劑（VKA）進行抗凝治療（Ⅰ，C）。

（2）主動脈狹窄

◆嚴重主動脈狹窄且有癥狀的患者，妊娠前推薦介入治療（Ⅰ，B）；

◆嚴重主動脈狹窄且左室射血分數(shù)<>，C）；

◆嚴重主動脈狹窄且運動試驗出現(xiàn)癥狀的患者，妊娠前推薦介入治療（Ⅰ，C）。

（3）慢性反流性病變

◆嚴重主動脈或二尖瓣反流且有癥狀、左室功能受損或心室擴張的患者，妊娠前推薦手術治療（Ⅰ，C）；

◆有反流性疾病且有癥狀的妊娠患者，推薦藥物治療（Ⅰ，C）。

（4）人工瓣膜的管理

◆患者正應用VKA或VKA停用時間小于2周時進行分娩，推薦剖宮產(chǎn)術（Ⅰ，C）；

◆從妊娠的第36周起，停止口服抗凝治療并根據(jù)劑量調(diào)整為普通肝素[活化部分凝血酶時間（APTT）>正常值2倍]或低分子肝素（目標劑量：給藥4~6小時后抗Xa因子水平為0.8~1.2 u/ml）（Ⅰ，C）；

◆置入機械瓣的患者出現(xiàn)呼吸異常和（或）栓塞事件，應盡快行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）；

◆在妊娠第二和第三階段直到36周，推薦在所需劑量較小的患者中應用VKA（Ⅰ，C）。

妊娠期冠心病大多無動脈粥樣硬化基礎，其病因多為妊娠相關冠脈自發(fā)夾層（43%）、冠脈造影陰性（18%）及冠脈血栓栓塞（17%）。

（1）孕婦出現(xiàn)胸痛時，應檢查心電圖和肌鈣蛋白（Ⅰ，C）。

（2）妊娠期間急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療，首選直接PCI（Ⅰ，C）。

（3）高危NSTE-ACS的患者推薦手術治療策略（Ⅱa）。

（4）低危的穩(wěn)定型NSTEMI/NSTE-ACS患者建議保守治療（Ⅱa）。

（5）發(fā)病后至少需要隨訪3個月（Ⅱa）。

（6）母親應用抗血小板藥物（除小劑量阿司匹林）時，不推薦進行哺乳（Ⅲ，C）。

（1）影像學檢查發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓或有系統(tǒng)性栓子證據(jù)的患者，推薦進行抗凝治療（Ⅰ，A）。

（2）妊娠合并心衰患者的治療與非妊娠患者心衰治療指南一致，但需考慮部分藥物對孕婦禁用（Ⅰ，B）。（Figure 2）

（3）服用溴隱亭期間需要避孕或服用抗凝藥（Ⅱa）。

（4）因為泌乳和哺乳需要高代謝，故建議有嚴重心功能不全的患者盡量避免哺乳（Ⅱb）。

（5）圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）患者在接受溴隱亭治療期間建議停止哺乳，以促進（左室功能）恢復（Ⅱb）。

（6）圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）及擴張型心肌病（DCM）的女性如果左室功能減退，建議避免妊娠（Ⅲ，C）。

Figure 2

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妊娠期急性心衰的處理

房顫和室上速是最常見的心律失常，通常是良性的，并且可能被有效控制。妊娠期間較少發(fā)生致命性的室速（VT）和室顫（VF），心動過緩和傳導阻滯也較少發(fā)生。

分娩期間的心律失常風險：

（1）低危：室上速、房顫、特發(fā)性室速、低危LQTS、WPW綜合征（Ⅰ，C）。

（2）中危：不穩(wěn)定的SVT、VT、植入ICD的患者、結構性心臟病患者出現(xiàn)室速、Brugada綜合征；低中危：LQTS，兒茶酚胺敏感性多形性室速（Ⅰ，C）。

出現(xiàn)致命性心律失常的高危人群：結構性心臟病/先天性心臟病伴不穩(wěn)定VT，高危LQTS患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的VT/TdP，短QT綜合征，高危的兒茶酚胺敏感性多形性室速（Ⅰ，C）。

5-10%的孕婦受高血壓的困擾。母親有胎盤早剝、卒中、多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等風險。胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)及宮內(nèi)死亡的風險較高（子癇前期的病例中出現(xiàn)的概率分別為25%、27%及4%）。

（1）妊娠期高血壓或輕度子癇的孕婦建議在孕37周終止妊娠（Ⅰ，B）。

（2）出現(xiàn)子癇前期且合并視覺障礙、血流動力學紊亂等伴隨癥狀時，應進行催產(chǎn)（Ⅰ，C）。

（3）子癇合并肺動脈血栓的患者，建議靜脈推注硝酸甘油（Ⅰ，C）。

（4）靜脈使用拉貝洛爾，或口服甲基多巴或鈣離子拮抗劑可作為妊娠期控制血壓的選擇藥物（Ⅰ，C）。

（5）肥胖的孕婦孕期體重增加建議需要控制在6.8 kg以內(nèi)（Ⅱa，C）。

（6）不推薦使用ACEI、ARBs或直接腎素抑制劑（Ⅲ，C）。

（1）推薦應用低分子肝素（LMWH）預防和治療靜脈血栓（VTE）（Ⅰ，B）。

（2）對于高危女性，推薦根據(jù)體重給予預防劑量的LMWH（如依諾肝素0.5 mg/kg Qd）（Ⅰ，B）；推薦在分娩前至少36小時將LMWH改為普通肝素，并在預期分娩前4~6小時停用普通肝素，局部麻醉前APTT應恢復正常（Ⅰ，C）。（Figure 3-4）

（3）根據(jù)體重確定LMWH的治療劑量（Ⅰ，C）。

（4）僅對嚴重低血壓或休克的患者，應用溶栓治療肺動脈栓塞（Ⅰ，C）。

Figure 3

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植入機械瓣患者服用高劑量VKA的流程圖：

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Figure 4

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植入機械瓣患者服用低劑量VKA的流程圖：

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（1）妊娠期應用藥物前，應檢查藥物安全性數(shù)據(jù)（Ⅰ，C）。

（2）若無臨床安全性數(shù)據(jù)，可檢查補充數(shù)據(jù)或在網(wǎng)站（www.safefetus.com）上尋找臨床前安全數(shù)據(jù)（Ⅰ，C）。

（3）不推薦僅根據(jù)FDA藥物分類進行應用決策（Ⅲ，C）。

所有有心臟病的孕婦建議在孕40周終止妊娠。絕大多數(shù)患者首選引導分娩。剖腹產(chǎn)的指征是：1）服用OACs的患者；2）主動脈病變進展；3）難治性急性心衰；4）嚴重的肺動脈高壓（包括艾森曼格綜合征）。不建議預防性治療心內(nèi)膜炎。分娩后仍需要注意病情變化。

妊娠合并心血管疾病的孕產(chǎn)婦使心血管醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師面臨巨大的挑戰(zhàn)，女性心血管疾病患者在妊娠前需接受妊娠風險評估。對于中-高危患者，需接受由心血管醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共同組成的妊娠心臟團隊的進一步評估。建議在孕20-30周終止妊娠，可采用經(jīng)陰道順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。指南強調(diào)，對于妊娠合并心血管疾病的女性患者，發(fā)生死亡和心衰的風險是正常孕婦的100倍，盡管這部分患者可能孕期較為順利，但仍應在孕40周前終止妊娠。指南推薦，對于合并心血管疾病的女性患者，應當選擇體外受精、避孕治療和適時終止妊娠。指南同時強調(diào)，在緊急狀況下，一位母親有權選擇藥物治療的方案，即使這種藥物可能對妊娠或哺乳不利。指南不推薦以下女性心血管疾病患者妊娠：肺動脈高壓、嚴重的主動脈擴張、嚴重的心臟收縮功能不全。

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