本文來源：
張軍.妊娠合并心臟病的多學(xué)科（分層）管理［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（3）：247-252．
導(dǎo) 讀
妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%~3.0%，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，居于孕產(chǎn)婦死亡的非產(chǎn)科因素的首位。有數(shù)據(jù)表明妊娠期心血管疾病的發(fā)病率為1%~4%，病死率約為5%，死亡的主要原因?yàn)殁?、圍生期心肌病、主?dòng)脈夾層、心肌梗死。因此提高妊娠合并心臟病的診治及管理水平在降低孕產(chǎn)婦病死率、改善母嬰結(jié)局方面非常重要。妊娠合并心臟病的診治涉及婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科、麻醉等多個(gè)臨床專業(yè)領(lǐng)域，多學(xué)科管理對(duì)于妊娠合并心臟病患者來說意義重大。
本文將中國(guó)《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》、2011年版歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）《妊娠期心血管疾病的管理指南》及《2018ESC妊娠期心血管疾病管理指南》中有關(guān)妊娠合并心臟病的分類與趨勢(shì)、初步篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，提出了嚴(yán)重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程，以期對(duì)全科醫(yī)生及基層衛(wèi)生工作者對(duì)妊娠合并心臟病的篩查、識(shí)別、診治和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的能力提高有所裨益。
一、國(guó)內(nèi)外妊娠合并心臟病的分層管理
1、妊娠合并心臟病的分類與趨勢(shì)
《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》中，將妊娠合并心臟病分為：結(jié)構(gòu)性心臟病，包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌??；功能性心臟病，包括快速型心律失常和慢速型心律失常；妊娠期特有心臟病，包括妊娠高血壓性心臟病和圍生期心肌病。
2011年ESC發(fā)布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》及《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》仍然將妊娠期心血管病分為先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞。
筆者認(rèn)為兩種分類方法均可以參考，中國(guó)的分類法更加簡(jiǎn)潔明了，適合大多數(shù)妊娠合并心臟病患者，而歐洲的分類較為詳細(xì)，在目前中國(guó)開放二孩政策的影響下，妊娠合并心臟病的種類比例也會(huì)有所變化，如隨著高齡產(chǎn)婦的增加，既往非常罕見的妊娠合并冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)有報(bào)道。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、種族文化的差異，世界各地妊娠合并心臟病的種類也有所不同。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數(shù)的5%~10%；在其他疾病中，先天性心臟病是西方國(guó)家妊娠期心血管疾病中最常見的類型（占75%~82%），風(fēng)濕性瓣膜疾病則在非西方國(guó)家中較常見（占56%~89%）。
2、初步篩查和評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)
關(guān)于預(yù)測(cè)妊娠期合并先天性心臟病的母體妊娠風(fēng)險(xiǎn)，有多個(gè)評(píng)估系統(tǒng)，加拿大學(xué)者建立的CARPREG評(píng)估系統(tǒng)及德國(guó)學(xué)者建立的ZAHARA評(píng)估系統(tǒng)在多個(gè)國(guó)家指南中曾被引用，CARPREG評(píng)估系統(tǒng)關(guān)于孕產(chǎn)婦心血管事件預(yù)測(cè)的指標(biāo)包括：既往發(fā)生過心血管事件（心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作、妊娠前卒中或心律失常），美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)>Ⅱ級(jí)或發(fā)生紫紺，左心室梗阻〔左房室面積<2 cm2、主動(dòng)脈瓣面積<1.5 cm2、超聲心動(dòng)圖示左心室流出道壓力峰值梯度>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕及心室收縮功能減退（射血分?jǐn)?shù)<40%）；每個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)代表一個(gè)觀查點(diǎn)（1分），孕產(chǎn)婦心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)：0分為5%；1分為27%；>1分為75%。
ZAHARA評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)先天性心血管事件的高危因素包括：曾發(fā)生過心律失常，左心室梗阻（主動(dòng)脈壓力峰值梯度>50 mm Hg），NYHA心功能分級(jí)>Ⅱ級(jí)或發(fā)生紫紺，中、重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，治療或未治療的紫紺型心臟病及孕前使用治療心臟病的藥物，這兩個(gè)評(píng)估系統(tǒng)觀察指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，容易記憶和使用，對(duì)于妊娠合并先天性心臟病可以進(jìn)行初步的篩查和管理，但對(duì)疾病種類、嚴(yán)重程度日益復(fù)雜的妊娠合并心臟病現(xiàn)狀來講，顯然不能滿足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層管理的需求。
改良的WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類法及《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》關(guān)于妊娠合并心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分層有比較詳細(xì)的敘述。
此外，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）亦對(duì)妊娠合并心血管疾病進(jìn)行了分層管理的闡述，其將妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ~Ⅲ級(jí)，分別對(duì)應(yīng)從復(fù)雜到簡(jiǎn)單的心血管疾病，并建議由專業(yè)機(jī)構(gòu)、基層機(jī)構(gòu)與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作、基層機(jī)構(gòu)分別管理。
3、識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者
《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》將妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)，改良的WHO風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ~Ⅳ級(jí)，另外提出Ⅱ~Ⅲ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，與中國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)基本可對(duì)應(yīng)參考，初診或接診孕早期婦女的全科或婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟知此風(fēng)險(xiǎn)分層管理的概念和意義，首先識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分層為Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)的患者，對(duì)于有妊娠禁忌證的患者要及時(shí)明確診斷并與其溝通。因?yàn)殡S著孕周的增加，有妊娠禁忌證的患者即使終止妊娠，仍有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于嚴(yán)重的妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者，選擇在孕早、中期終止妊娠與孕晚期終止妊娠，孕產(chǎn)婦病死率有明顯差異。
參與初診和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的醫(yī)生還應(yīng)該熟知最可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的幾種情況，筆者通過10年的臨床總結(jié)，認(rèn)為心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因排位依次為：妊娠合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（埃森曼格綜合征、特發(fā)肺動(dòng)脈高壓）、馬凡綜合征主動(dòng)脈夾層破裂、復(fù)雜先天性心臟病并發(fā)惡性心律失常、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜置換術(shù)后卡瓣、心力衰竭。
4、綜合評(píng)估與個(gè)體化治療高風(fēng)險(xiǎn)患者
對(duì)于初診判斷為Ⅲ級(jí)及以上風(fēng)險(xiǎn)或較復(fù)雜不能明確診斷并判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，應(yīng)在三級(jí)及以上醫(yī)院接受多學(xué)科專家會(huì)診進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和評(píng)估。參與評(píng)估的心臟內(nèi)外科等專業(yè)醫(yī)生也應(yīng)充分考慮孕產(chǎn)期屬于特殊的生理時(shí)期，較之普通心臟病患者具有復(fù)雜性和病情變化受妊娠生理、激素甚至心理變化影響較大的特點(diǎn)，并參考孕前、不同孕期的處理可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響，給予謹(jǐn)慎建議。
如對(duì)馬凡氏綜合征患者，如果沒有妊娠愿望，建議主動(dòng)脈根部瘤當(dāng)升主動(dòng)脈直徑<50 mm時(shí)，可以隨訪暫不手術(shù)，但對(duì)于準(zhǔn)備妊娠的患者，則建議最大升主動(dòng)脈直徑≥45 mm時(shí)考慮孕前手術(shù)；而對(duì)于已經(jīng)妊娠的馬凡氏綜合征患者，當(dāng)升主動(dòng)脈直徑達(dá)到40 mm的時(shí)候，即應(yīng)縮短檢查間隔，警惕主動(dòng)脈夾層的發(fā)生，當(dāng)升主動(dòng)脈直徑達(dá)到50 mm的時(shí)候，主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)極高，需要根據(jù)不同的孕周選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及終止妊娠時(shí)機(jī)，手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)的選擇與非孕婦女有所差異，且臨床指南并沒有更多詳細(xì)建議，當(dāng)面臨這類復(fù)雜且需要做出選擇的情況時(shí)，就需多學(xué)科專家的深入交流和討論制定個(gè)體化治療策略，并詳細(xì)告知患者，使之了解風(fēng)險(xiǎn)和獲益，才能做出最終的決定。
二、國(guó)內(nèi)外妊娠合并心臟病的多學(xué)科管理
1、國(guó)內(nèi)外妊娠合并心臟病的多學(xué)科管理現(xiàn)狀
針對(duì)妊娠合并心臟病這樣一個(gè)典型的涉及多學(xué)科專業(yè)的復(fù)雜臨床問題，國(guó)際國(guó)內(nèi)指南均強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作的重要性，中國(guó)的專家共識(shí)指出心臟病高?；颊邞?yīng)接受多學(xué)科診治和監(jiān)測(cè)；《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》在2011年《妊娠期心血管疾病的管理指南》的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)了妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、多學(xué)科治療的重要性，并單列章節(jié)詳細(xì)論述了“妊娠-心臟團(tuán)隊(duì)（pregnancy heart team）”的概念，建議有中?；蚋呶Ｈ焉镲L(fēng)險(xiǎn)的女性（改良WHO風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）應(yīng)在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的診治中心行孕前咨詢、孕期和分娩期管理。
該團(tuán)隊(duì)的最低要求是擁有具備妊娠合并心臟病高危妊娠管理經(jīng)驗(yàn)的心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生；此外，根據(jù)具體情況，團(tuán)隊(duì)還應(yīng)包括遺傳學(xué)醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、兒科心臟病醫(yī)生、胎兒醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生，新生兒科、血液科、?？谱o(hù)士，肺部疾病專家和其他可能需要的人員，該團(tuán)隊(duì)同時(shí)負(fù)責(zé)其他醫(yī)院患者的會(huì)診工作。
一個(gè)良好的多學(xué)科高危孕產(chǎn)婦管理團(tuán)隊(duì)需要全部成員擁有過硬的專業(yè)技能和責(zé)任心的同時(shí)，還要有強(qiáng)烈的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和及時(shí)有效的交流。但是，關(guān)于如何協(xié)調(diào)各專業(yè)人員的力量，各專業(yè)醫(yī)生針對(duì)患者在考慮本專業(yè)疾病的同時(shí)，應(yīng)考慮伴發(fā)疾病或合并癥對(duì)孕產(chǎn)婦的多重影響，選擇最佳監(jiān)測(cè)和治療方案；在各種復(fù)雜的妊娠合并心臟病的種類中，如何根據(jù)疾病的特點(diǎn)和所涉及的學(xué)科制定科學(xué)高效的管理流程也是必須根據(jù)各機(jī)構(gòu)的具體情況來制定和實(shí)施的。
紐約醫(yī)學(xué)院報(bào)道的1例妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的多學(xué)科診療包括心臟科、產(chǎn)科、感染科、心胸外科的密切合作決策，共同制定避免胎兒受到影響的抗生素使用方案、共同決定分娩的時(shí)機(jī)和方式，并由產(chǎn)科及心胸外科醫(yī)生同臺(tái)實(shí)施了剖宮產(chǎn)術(shù)和左房室瓣置換術(shù)，產(chǎn)后24 d母兒出院。賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院報(bào)道1例妊娠合并A型主動(dòng)脈夾層孕婦搶救案例，其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括心胸外科、麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科及護(hù)理專業(yè)人員，并共同決策及實(shí)施剖宮產(chǎn)及心胸外科手術(shù)。
2、中心多學(xué)科管理模式與成效
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是指針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的核心理念是以患者為中心，這也是國(guó)際頂尖綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的共識(shí)。
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作仍需要考慮貫穿縱橫兩方面的問題，同時(shí)需要切實(shí)有效的管理流程。結(jié)合目前現(xiàn)狀，有很多合并嚴(yán)重心臟病尤其偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的孕產(chǎn)婦有經(jīng)濟(jì)和就診的雙重困難，所以從源頭的管理最為有效，而作為具有心內(nèi)外科及婦產(chǎn)科綜合實(shí)力的區(qū)域或國(guó)家級(jí)搶救中心，對(duì)嚴(yán)重心臟病妊娠患者能提供迅速就診和多學(xué)科合作會(huì)診的條件非常重要。
在現(xiàn)行大部分醫(yī)院為公立醫(yī)院的就診體制下，患者需要掛號(hào)就診，對(duì)妊娠合并心臟病這類典型的需要多學(xué)科會(huì)診的患者，可能需要輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，易延誤診斷和治療時(shí)機(jī)，從醫(yī)院層面制定流程，能夠讓嚴(yán)重的妊娠合并心臟病患者一旦就診，即形成主責(zé)科室和主診組醫(yī)生全面負(fù)責(zé)，進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的管理模式，避免盲目就診及科室間責(zé)任不明和互相依賴推諉，這些多學(xué)科管理的模式在本中心近十余年的工作實(shí)踐中逐漸成熟，在很大程度上提高了妊娠合并嚴(yán)重心臟病患者的救治成功率。
筆者所在中心2007—2012年孕產(chǎn)婦病死率為98.5/10萬，8例死亡患者經(jīng)市級(jí)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審均評(píng)定為不可避免死亡（妊娠合并艾森曼格綜合征5例、妊娠合并瓣膜病1例、妊娠合并人工機(jī)械瓣卡瓣1例和妊娠合并急性A3C型主動(dòng)脈夾層1例），病死率低于國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)。
本中心關(guān)于嚴(yán)重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程強(qiáng)調(diào)了主診醫(yī)生責(zé)任和對(duì)危重患者的及時(shí)收入院救治，強(qiáng)調(diào)了由主責(zé)科室負(fù)責(zé)的方便快捷的多學(xué)科會(huì)診和管理模式（見圖1）。而且，整個(gè)機(jī)構(gòu)經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，使得參與妊娠合并心臟病診治和管理的醫(yī)生及醫(yī)院的管理層均能夠從縱橫兩個(gè)方面保證診療質(zhì)量。
圖 1 嚴(yán)重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程
三、小 結(jié)
妊娠合并心臟病雖然發(fā)病率不高，卻是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。由于其病因復(fù)雜，對(duì)孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)也有很大差異，各級(jí)醫(yī)生提高對(duì)此類疾患的識(shí)別診斷和預(yù)警轉(zhuǎn)診，按照目前應(yīng)用較廣泛的國(guó)內(nèi)外專家指南及共識(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層管理，將有利于此類患者的妊娠結(jié)局。
對(duì)于評(píng)估屬于較高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者，應(yīng)在具有相應(yīng)綜合救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分娩，高危產(chǎn)科、心內(nèi)外科、麻醉、重癥、兒科、護(hù)理、遺傳等學(xué)科的貫穿縱橫兩方面的深入、高效的合作和多學(xué)科管理流程的建立實(shí)施，是嚴(yán)重心臟病孕產(chǎn)婦救治成功的關(guān)鍵。
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