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　　希氏束又稱房室束，由特殊分化的心肌細(xì)胞組成，被包裹在纖維管鞘內(nèi)走行，自房室結(jié)前端向前行，穿過(guò)右纖維三角，并沿室間隔膜部后下緣前行，至室間隔肌部上緣分為左、右束支。希氏束離開中心纖維體后的部分為分支區(qū)，此處希氏束低于膜部間隔而高于肌部室間隔，而且最接近右室和左室腔，是希氏束起搏的靶位置。希氏束區(qū)起搏分為直接希氏束起搏(direct his—bundle pacing)和希氏束旁起搏(para—hisianpacing)。目前對(duì)于起搏的電生理標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)常用的直接希氏束起搏電生理標(biāo)準(zhǔn)為：(1)起搏的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的形態(tài)、時(shí)限與自身心律下的完全一致；(2)起搏一心室間期與電生理檢查時(shí)的希氏束一心室間期基本一致。希氏束旁起搏的電生理標(biāo)準(zhǔn)為：(1)起搏導(dǎo)線的希氏感知電位與電生理導(dǎo)管記錄的希氏電位相同；(2)高能量起搏時(shí)呈窄QRS波形。亦有另一種希氏束旁起搏的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)希氏束旁起搏時(shí)QRS時(shí)限至少比右室心尖部起搏時(shí)少50 ms(<130 ms)；(2)至少6個(gè)導(dǎo)聯(lián)與自身QRS波形態(tài)一致，起搏的QRS波電軸方向同自身QRS波一致，相差<20。；(3)起搏閾值<1 V除了電生理特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)外，起搏電極仍需滿足一定的解剖學(xué)定位標(biāo)志。應(yīng)用電生理希氏束標(biāo)測(cè)電極在室間隔右心室面記錄到清楚的希氏束電位后，以標(biāo)側(cè)電極的頂端作為置人靶點(diǎn)，置人起搏電極的位置必須分別在后前位、左前斜位60、右前斜位30。得到確認(rèn) 

1）改善心臟電重構(gòu)

　　目前認(rèn)為導(dǎo)阻滯是由希氏束的局灶性疾病導(dǎo)致，希氏束起搏可使束支傳導(dǎo)阻滯正?；?duì)合并有寬QRS波的傳導(dǎo)阻滯人群的研究提示，直接希氏束起搏可改善心室傳導(dǎo)，減少傳導(dǎo)阻滯對(duì)心臟電重構(gòu)的影響。后續(xù)的薈萃分析證實(shí)，81％合并傳導(dǎo)阻滯的患者在置人永久起搏器術(shù)中行希氏束臨時(shí)起搏可以一過(guò)性糾正傳導(dǎo)阻滯，縮短QRS波時(shí)限；在實(shí)現(xiàn)永久希氏束起搏的患者中，52％的寬QRS波被糾正，隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著升高。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行希氏束旁起搏4周后，患者體表心電圖顯示QT間期顯著縮短，起搏程控資料提示累計(jì)心律失常時(shí)間較置人前減少，心室復(fù)極離散程度可以由希氏束旁起搏改善。研究表明，希氏束起搏可降低左室電激動(dòng)的延遲及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，明顯改善心室收縮及舒張功能。吳高俊等發(fā)現(xiàn)，2例心力衰竭患者經(jīng)希氏束起搏后癥狀明顯減輕，可能是由于術(shù)后QRS波變窄，而QRS波變窄是雙心室起搏治療心力衰竭臨床有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2）改善心臟解剖重構(gòu) 

　　早期研究證實(shí)，心房顫動(dòng)伴擴(kuò)張型心肌病患者房室結(jié)消融后行直接希氏束起搏，隨訪心臟超聲顯示，左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑顯著下降，提示希氏束起搏能夠逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。由于起搏電極頭端定位于三尖瓣瓣葉上方心房側(cè)，未越過(guò)三尖瓣，術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)希氏束旁起搏對(duì)改善三尖瓣反流的作用不明顯，但能明顯改善二尖瓣反流情況，從而減少左心房的機(jī)械重構(gòu)，降低房性心律失常發(fā)生率。catanzariti等發(fā)現(xiàn)，與右室心尖部起搏相比，希氏束起搏的患者LVEF顯著提高，二尖瓣反流明顯減少，心室間延遲減低，進(jìn)一步證實(shí)希氏束起搏可以降低不同步起搏導(dǎo)致的LVEF降低和二尖瓣反流。國(guó)內(nèi)在小樣本人群中的研究顯示，與右室心尖部起搏相比，實(shí)施希氏束旁起搏的患者心輸出量、每搏輸出量、心臟指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)均顯著增加。在一項(xiàng)前瞻性交叉對(duì)照研究中，患者分別接受3個(gè)月的直接希氏束起搏或右室心尖部起搏，每個(gè)月末進(jìn)行心肌灌注掃描，結(jié)果顯示希氏束起搏組灌注評(píng)分顯著高于心尖部起搏，收縮不同步性顯著低于心尖部起搏，提示直接希氏束起搏在遠(yuǎn)期效果上可保留冠狀動(dòng)脈的灌注儲(chǔ)備能力。

3）心臟再同步治療 

　　心功能Ⅲ／Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))伴寬QRS波的患者，盡管最佳藥物治療心衰癥狀仍持續(xù)，目前指南主要推薦心臟再同步治療除顫器(CRT－D)的治療。但通過(guò)冠狀靜脈竇選擇性左心室側(cè)壁刺激來(lái)達(dá)到心臟再同步化并不總是成功的，原因?yàn)橹霉芾щy、靜脈解剖結(jié)構(gòu)的變異或膈神經(jīng)刺激等。此外，雙心室起搏并不是生理性的，因?yàn)樽笮氖倚耐饽ぜ坝倚氖倚膬?nèi)膜同時(shí)起搏。而且再同步化治療的成功依賴電極刺激位置及冠狀靜脈竇分支的解剖位置。

　　希氏束起搏也許能糾正一些室內(nèi)傳導(dǎo)紊亂、恢復(fù)左心室同步收縮。Dabrowski等報(bào)道了生理性的再同步化治療：希氏束起搏使充血性心衰、LBBB患者的QRS波變窄，在隨后的27個(gè)月隨訪中，患者的心功能從IV級(jí)恢復(fù)到I級(jí)，超聲心動(dòng)圖顯示左心室內(nèi)徑縮小，LVEF從0．28升至0．50。Wu等也報(bào)道了1例57歲擴(kuò)張型心肌病患者，伴頑固性心衰、完全LBBB、寬QRS波，行傳統(tǒng)的再同步化治療電極導(dǎo)線放置失敗，接受了希氏束起搏。術(shù)后10個(gè)月的隨訪示患者的臨床癥狀迅速改善、LVEF由O．25升至0．60、超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑變小、心電圖示QRS波正常化。Lustgar—ten等糾的研究表明在有CRT適應(yīng)證的患者，希氏束起搏能使QRS波縮窄。因此，希氏束起搏也許能為CRT提供一個(gè)生理性的選擇。Catanzariti等的研究表明希氏束起搏較右心室間隔部起搏更能維持心室間及心室內(nèi)同步、心室收縮功能，希氏束起搏阻止了不同步導(dǎo)致LVEF減低及二尖瓣反流。希氏束起搏不改變生理傳導(dǎo)順序，快速同步激動(dòng)左心室，因此能夠維持收縮功能。Barba—Pichardo等的研究入選了16例滿足CRT—D治療適應(yīng)證、頑固心衰、經(jīng)冠狀靜脈竇再同步化治療失敗的患者，其中13個(gè)患者經(jīng)希氏柬和希氏束旁起搏后LBBB消失，有9例患者心功能分級(jí)、LVEF明顯提高。當(dāng)以最大能量除顫時(shí)，電極未見脫落。在隨后的(31．33 21．45)個(gè)月隨訪中，通過(guò)超聲心動(dòng)圖未觀察到失奪獲及電極移位。該研究表明對(duì)某些需要CRT的患者，希氏束和希氏柬旁起搏或許是新選擇。

 1）成功率、操作及接受x線曝光時(shí)間

　　Zanon等利用一種新的可操縱更為精確地植人電極導(dǎo)線，希氏束起搏的成功率為92％，電極導(dǎo)線植入時(shí)間(19±17)min，平接受x線曝光時(shí)間是(11±8)rain，總操作時(shí)間是(75±18)rain。在Lustgarten等[17]糾的研究中，希氏束起搏成功率為100％。在Barba—Pichardo等[19]列研究中，成功率為69％，平均接受x線曝光時(shí)間(23±3)rain，接受x線曝光時(shí)間延長(zhǎng)考慮與增加植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入有關(guān)。目前成功率、操作時(shí)間及接受x線曝光時(shí)間不盡相同，考慮與研究方法不同相關(guān)。但希氏束和希氏束旁起搏較右心室其他部位起搏成功率偏低，操作及接受x線曝光時(shí)間長(zhǎng)。    

2）能量消耗大

　　由于高的刺激閾值，希氏束和希氏束旁起搏較右心室其他部位需消耗更多的電量，因此電池壽命較短。需研發(fā)能適應(yīng)高能量消耗而壽命不縮短的電池。

3）電極導(dǎo)線放置固定困難

　　希氏束和希氏束旁電極的放置是很困難的，因?yàn)樗仨毰c緊鄰房室間隔面平行，目前沒(méi)有專門為此而設(shè)計(jì)的電極。放置電極導(dǎo)線的位置靠近三尖瓣，三尖瓣的活動(dòng)加大了電極導(dǎo)線的不穩(wěn)定性。在未來(lái)需要新的專門為希氏束起搏而設(shè)計(jì)的帶有專門的固定系統(tǒng)的電極導(dǎo)線，能夠減少操作時(shí)間、電極移位、x線曝光時(shí)間。

4）安全性有待證實(shí)

　　在伴寬QRs波的房室阻滯患者，因希氏束和希氏束旁阻滯范圍擴(kuò)大、結(jié)締組織包繞電極等因素，有可能出現(xiàn)起搏閾值升高而失奪獲。

5）長(zhǎng)期獲益的證據(jù)不充分

　　目前國(guó)際上有關(guān)希氏束起搏研究的樣本量較小，研究限定條件較多，不同臨床背景下獲益的證據(jù)仍不充分，尚需要更多樣本量及不同特征人群的研究。