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今天的主題是“全面辨證，方證對(duì)應(yīng)”。既是文章標(biāo)題，也是我診療疾病的準(zhǔn)則和方針。

初看類似口號(hào)，實(shí)則是一個(gè)中醫(yī)老兵數(shù)十年的醫(yī)學(xué)心路和不斷尋找診療最佳方法的過程蘊(yùn)含其中。

（一）、傷寒淵藪。

一說起《傷寒雜病論》，基本上學(xué)中醫(yī)的就是兩種聲音，一種是我看過，有點(diǎn)難看不懂，算了。一種是看那干啥，都是兩千年前的東西了，古方又不能治今病，中醫(yī)要現(xiàn)代化，要用科學(xué)發(fā)展認(rèn)識(shí)中醫(yī)。

對(duì)于這兩種觀點(diǎn)，我從來(lái)都不是其一。從一開始知道傷寒學(xué)的重要，便留意搜集傷寒之學(xué)有關(guān)書籍達(dá)百余冊(cè)，手抄數(shù)遍原文，然而仍不得其門，我始終認(rèn)為是自己還沒有找到好的學(xué)習(xí)方法。故而數(shù)十年“朝于斯、夕于斯、流離于斯、顛沛于斯。”

從醫(yī)數(shù)十年我看到的是這樣，各家解傷寒，把易經(jīng)、五運(yùn)六氣、道學(xué)、佛學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)引入傷寒學(xué)，結(jié)果是只能是越學(xué)越多，還不明白曉暢。結(jié)果就是都說經(jīng)方好，但是大部分中醫(yī)又不用經(jīng)方思維使用經(jīng)方，甚至不用經(jīng)方，而是用時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方、自擬方、

而六經(jīng)辨證體系證明最好最直接的解讀傷寒學(xué)，就是著眼于傷寒論本身，以經(jīng)解經(jīng)，踏踏實(shí)實(shí)通過對(duì)六經(jīng)八綱病位病性的學(xué)習(xí)，通過條文之間的對(duì)比，體會(huì)方劑之間的藥味劑量不同意義，總結(jié)出方證藥證，這才是最直接有效的學(xué)傷寒的方式。

（二）、六經(jīng)八綱

因?yàn)樽陨韺W(xué)習(xí)針灸和《黃帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)說在先，所以在傷寒門外徘徊多年，隨著“內(nèi)經(jīng)思維與臟腑辨證”的用藥思路走到了岔路口，我開始接觸《胡希恕傷寒論講座》，其中胡希恕先生明確提出“內(nèi)經(jīng)是醫(yī)經(jīng)思維，傷寒是六經(jīng)思維，是兩種完全不同的認(rèn)識(shí)體系” “三陰三陽(yáng)不是經(jīng)絡(luò)臟腑，而是部位” “經(jīng)方的病位不是疾病病變的部位，而是癥狀反應(yīng)的部位”，有如雷霆一喝之感，以前從未有過區(qū)分內(nèi)經(jīng)思維和傷寒思維的想法。

加上匡偉老師的不斷鼓勵(lì)，漸漸地使我得以明白“六經(jīng)八綱”才是學(xué)傷寒用傷寒之正路，以此認(rèn)識(shí)最直接，使用最有效，是臨床辨證診療最可靠的方法論和認(rèn)識(shí)論。

（三）、全面辨證

從《胡希恕傷寒論講座》相關(guān)書籍文章中，通過深入體會(huì)學(xué)習(xí)對(duì)比，得以了解到李冠杰老師的《康平本傷寒論講座》和“經(jīng)方病理辨證體系”是對(duì)“六經(jīng)八綱”理論進(jìn)一步發(fā)展最有成效的。逐漸通過不斷學(xué)習(xí)體悟，“六經(jīng)八綱” “表里半氣血水陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)”(十二字病理辯證體系) “表證無(wú)寒熱” “全面辨證” “方證對(duì)應(yīng)” “經(jīng)方散劑”，一步步學(xué)過來(lái)，都是強(qiáng)力修正自己不完善醫(yī)學(xué)觀念的過程。

舉個(gè)例子吧。

陳女士，主訴是胃部不舒服伴有腹部脹滿感，睡眠不佳，手足不溫，舌淡苔薄白，脈緩細(xì)。診斷是脾胃虛寒（太陰?。幏绞歉阶永碇袦?。這是常規(guī)辨證之后得出的結(jié)論，用時(shí)大約5分鐘左右。

現(xiàn)在通過全面辨證，針對(duì)李老師設(shè)計(jì)的問診單20余項(xiàng)，詳細(xì)四診一一辨別之后還會(huì)得出許多細(xì)微癥狀：

1、食欲如何？食欲偏差，且吃涼后感覺胃不舒服加重?？紤]里虛寒證。

2、進(jìn)一步詢問有無(wú)口干口苦感？知有輕微晨起口苦，考慮伴有輕度半熱證。

3、睡眠不佳具體表現(xiàn)為哪種，是入睡難？中間醒？做夢(mèng)多？根據(jù)不同的表現(xiàn)確定病理類型。得知是入睡難，考慮是半熱證存在。

4、小便情況如何，有無(wú)夜尿？白天小便次數(shù)和量的多少。得知夜尿無(wú)，白天小便次數(shù)多尿量少，考慮有停水水實(shí)證存在。同時(shí)跟前一項(xiàng)問診結(jié)合起來(lái)，停水證亦有導(dǎo)致入睡難失眠癥狀可能性。

5、大便情況。得知大便容易不成形，飲食稍有不慎會(huì)腹瀉。則進(jìn)一步證明里虛寒證明顯，為主證。

6、有無(wú)出汗畏冷癥狀。得知沒有出汗和怕風(fēng)怕冷癥狀，則可以暫時(shí)不考慮有表證存在。

7、有無(wú)頭痛頭暈癥狀。得知有晨起輕度頭暈癥狀，進(jìn)一步可以和停水證聯(lián)系起來(lái)。

8、有無(wú)喜嘔癥狀。得知沒有，則半熱證比重不大。

9、腹診診斷。按診腹部大部分區(qū)域偏涼。腹部叩診鼓音不明顯，則氣實(shí)證因素可以暫時(shí)不考慮。雖然主訴腹部脹滿感，但腹診不支持氣實(shí)證，則更大可能為太陰證里虛寒所致。腹診可以明顯感覺到臍部有跳動(dòng)感，而胃部區(qū)域有輕微壓痛感，則水實(shí)證，太陰里虛寒證具備。

10、浮腫情況。按壓腳踝部1分鐘，沒有明顯的壓痕出現(xiàn)，則停水證因素比重不大。

綜合判斷：根據(jù)經(jīng)方治療優(yōu)先原則，按照陰證→里虛寒證→半表里證→氣血水證→表證的輕重次序診斷分別。

診斷：陰證。太陰證。少陽(yáng)證，水實(shí)證。

處方選擇：

附子理中湯合小柴胡湯合茯苓甘草湯。

再根據(jù)當(dāng)下主證的表現(xiàn)確定每一個(gè)方子的具體比重。

通過以上病案的對(duì)比可以很明顯看出以前常規(guī)診斷和經(jīng)過全面辨證之后得出的診斷和最終處方還是有一定差別的。最明顯的就是“全面辨證”診斷方法涵蓋面廣，能夠發(fā)現(xiàn)更多患者主觀不難受，醫(yī)生易遺漏的癥狀，比如半熱證表現(xiàn)，水實(shí)證表現(xiàn)，而這些證跟主證太陰證的關(guān)系是會(huì)有一定連帶影響。

如果是常規(guī)辨證得出太陰證結(jié)論，給以附子理中湯，治療不算為錯(cuò)，但失之于片面。則治療后續(xù)過程很大可能是在太陰證主證緩解之后，少陽(yáng)證和水實(shí)證作為主證開始出現(xiàn)，在針對(duì)新證進(jìn)行治療，最直接的影響就是療程變長(zhǎng)，而患者整體癥狀緩解變慢。

（四）、方證對(duì)應(yīng)

胡希恕老先生說：辨方證是辨證的尖端。

方證辨證的前提是：辨六經(jīng)病位，辨八綱病性，確定十二字病理體系因素。

六經(jīng)即是：表，里，半表半里，各分陰陽(yáng)兩個(gè)病性不同，所以有六經(jīng)，分別是太陽(yáng)經(jīng)（表陽(yáng)證）、少陰經(jīng)（表陰證）、少陽(yáng)經(jīng)（半表半里陽(yáng)證）、厥陰經(jīng)（半表半里陰證）、陽(yáng)明經(jīng)（里陽(yáng)證）、太陰經(jīng)（里陰證）。

這里的六經(jīng)是癥狀反應(yīng)的部位，并非指病變具體部位。比如說表證，并不是指皮膚的病，而是疾病通過人體表面癥狀變化而表現(xiàn)出來(lái)的病癥，如有發(fā)熱，怕冷，畏風(fēng)，自汗出等問題，基本都?xì)w屬于表證范疇，但并不是皮膚出了什么問題。同理，其余五經(jīng)也是以此種認(rèn)識(shí)而確定病位。

辨八綱，在確定六經(jīng)部位的情況下，進(jìn)行八綱的病性歸屬。

李冠杰老師將這一辨證過程總結(jié)為十二字病例辨證體系，疾病類型為：表、里、半、氣、血、水。疾病性質(zhì)為：陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)、

臨床中六經(jīng)體系的方證歸類大致如下：

太陽(yáng)證主要有麻黃湯證，桂枝湯證。

少陰證主要有麻黃附子細(xì)辛湯證，麻黃附子甘草湯證。

少陽(yáng)證主要有小柴胡湯證，大柴胡湯證，四逆散證。

厥陰證主要有烏梅丸證，附子瀉心湯證。

陽(yáng)明證主要有白虎湯證，承氣湯證。

太陰證主要有理中湯證，建中湯證。

其次還有氣證（旋覆代赭湯證，橘枳姜湯證），血證（抵擋湯證，桂枝茯苓丸證）、水證（五苓散證，豬苓湯證，苓桂劑湯證）。

以上簡(jiǎn)要概述，尚未包羅全部，僅供引鑒，作為基礎(chǔ)知識(shí)了解。

胡希恕老先生是這樣概括經(jīng)方辨證施治的：根據(jù)人體患病后出現(xiàn)的癥狀反應(yīng)，進(jìn)行辨證施治，即于患病機(jī)體一般癥狀反應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體、講求疾病的通治方法。

李冠杰老師的經(jīng)方十二字病理辨證體系在經(jīng)方辨證診斷處方過程中，體現(xiàn)出了全面細(xì)致、算無(wú)遺策的特點(diǎn)。

如麻杏石甘湯證的診斷，以六經(jīng)辨證為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。以十二字診斷為：陽(yáng)性的表實(shí)證兼里熱證。在認(rèn)識(shí)上更加具體和清晰。并藉此病理診斷可以更好的把麻杏石甘湯和桂枝加厚樸杏子湯來(lái)鑒別，在治療“汗出而喘”的這個(gè)問題上，兩者最大的區(qū)別是：有無(wú)里熱證的存在。

所以方證對(duì)應(yīng)的實(shí)質(zhì)是在全面搜集四診資料，對(duì)人體患病以后表現(xiàn)出來(lái)的癥狀反應(yīng)，通過辨六經(jīng)確定病位，辨八綱確定病性，選擇當(dāng)下最適合病證反應(yīng)的方劑進(jìn)行單方合方治療的方法。

綜上所述，全篇核心觀點(diǎn)為：經(jīng)方原則、全面辨證、方證對(duì)應(yīng)、經(jīng)方治療。

自從實(shí)行全面辨證方證對(duì)應(yīng)的診療方式以來(lái)，在門診診療中最明顯的變化是診斷時(shí)間變長(zhǎng)，復(fù)診率提升。由原來(lái)三五分鐘的診斷處方過程，變成了每個(gè)病人尤其是初診病患的診斷時(shí)間最少也要20分鐘，并藉此發(fā)現(xiàn)了很多通過常規(guī)診斷發(fā)現(xiàn)不了的關(guān)鍵問題，如對(duì)水證的診斷大大提高，以前是根據(jù)問診和望診舌質(zhì)考慮水證診斷是否存在，當(dāng)有一些因素導(dǎo)致水證診斷指征不明確的時(shí)候（如雖有水證但是齒痕不明顯），通過腹診按壓有無(wú)跳動(dòng)感可以提高診斷確定效率。并且由此四診周詳而提高診斷處方正確，使復(fù)診率提高明顯，治療反饋明顯增加。

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