二甲雙胍是治療2型糖尿?。═2DM）的首選和全程用藥。在臨床使用中，二甲雙胍的合理應(yīng)用劑量是多少？是否具有長(zhǎng)期的心血管保護(hù)作用？是否會(huì)引起乳酸酸中毒？這些都是時(shí)常困擾臨床醫(yī)生的常見(jiàn)問(wèn)題。在最新2018年版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（下文簡(jiǎn)稱“新共識(shí)”）中對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行了解答。
2018年版
《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》相關(guān)內(nèi)容
為了讓廣大臨床醫(yī)生能進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)，合理使用二甲雙胍，《國(guó)際糖尿病》特別邀請(qǐng)上海長(zhǎng)海醫(yī)院鄒大進(jìn)教授結(jié)合臨床應(yīng)用對(duì)新共識(shí)進(jìn)行解讀！
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《國(guó)際糖尿病》：新共識(shí)中，強(qiáng)調(diào)“足劑量”單用二甲雙胍治療3個(gè)月血糖控制不佳的患者，可考慮加用第二種降糖藥。當(dāng)前臨床上二甲雙胍單用的常規(guī)劑量是多少，是否存在劑量應(yīng)用不足問(wèn)題？
鄒大進(jìn)教授：二甲雙胍的劑量依賴性研究提示，其最大有效劑量是2000mg/天。很多臨床醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心大劑量二甲雙胍增加胃腸道不良反應(yīng)，其認(rèn)為1000mg/天也可以達(dá)到效果。但按照臨床研究的結(jié)果，2000mg和1000mg不良反應(yīng)相等，但是療效卻不等。在臨床試驗(yàn)中有過(guò)這樣的經(jīng)驗(yàn)，通常在篩選期要求將患者的二甲雙胍劑量加至2000mg/天，對(duì)于有些原本血糖控制不好的患者，二甲雙胍劑量加至2000mg/天，其糖化血紅蛋白（HbA1c）可降至7%以下，因此不符合入選的標(biāo)準(zhǔn)了，可見(jiàn)2000mg/天的療效。在臨床上二甲雙胍的使用劑量不叫“足量”，叫“最佳有效劑量”。不能因?yàn)閾?dān)心胃腸道不良反應(yīng)，就把二甲雙胍的劑量隨意減少，這樣將不能發(fā)揮二甲雙胍最好的治療價(jià)值。所以，本次共識(shí)推薦二甲雙胍應(yīng)該用到“最佳有效劑量”，即2000mg/天。如果最佳有效劑量使用3個(gè)月，血糖還繼續(xù)升高，才需要考慮加用第二種降糖藥。這是新共識(shí)的核心內(nèi)容，二甲雙胍的療效取決于它的最佳有效劑量。1
《國(guó)際糖尿病》：本次共識(shí)如此細(xì)化和強(qiáng)調(diào)“足劑量”使用“3個(gè)月”，是如何考慮的？
鄒大進(jìn)教授：如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)一定的（二甲雙胍）治療過(guò)程，其治療價(jià)值就不會(huì)得到完全的體現(xiàn)。 二甲雙胍因?yàn)槠鹦л^快，逐漸加量需要一定時(shí)間，逐步加量至2000mg/天以后，應(yīng)該再觀察3個(gè)月，在此治療劑量下，如果還沒(méi)有達(dá)標(biāo)，說(shuō)明二甲雙胍的作用已經(jīng)發(fā)揮到最大效應(yīng)。這種情況之下應(yīng)該加用第二種降糖藥物。
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《國(guó)際糖尿病》：新共識(shí)中指出二甲雙胍具有明確的心血管保護(hù)作用，其心血管保護(hù)作用機(jī)制有哪些？除了UKPDS研究外，還有哪些研究可以體現(xiàn)二甲雙胍的心血管獲益？是否有中國(guó)人群證據(jù)？
鄒大進(jìn)教授：二甲雙胍心血管保護(hù)機(jī)制比較復(fù)雜。首先，其作用的靶點(diǎn)是AMP激活蛋白激酶的活化，活化以后使人體的能量代謝趨于正常化。其次，二甲雙胍可控制多種心血管危險(xiǎn)因素，如可降低血壓、甘油三酯以及減少脂肪肝的發(fā)生，還有內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，這是降糖外的心血管保護(hù)作用。第三點(diǎn)，最重要的要看雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究證據(jù)。（除了UKPDS研究外），二甲雙胍還有兩個(gè)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，其中一項(xiàng)研究是在美國(guó)開(kāi)展，在使用胰島素的基礎(chǔ)上，一組加用安慰劑，一組加用二甲雙胍。研究結(jié)果顯示在加用二甲雙胍后，患者心血管疾病的發(fā)病率下降。這項(xiàng)研究就是二甲雙胍擁有RCT研究證據(jù)很好的證明。第二項(xiàng)研究就是寧光教授所做的格列吡嗪對(duì)比二甲雙胍對(duì)糖尿病合并心血管危險(xiǎn)因素影響研究（SPREAD），這也是一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究。結(jié)果顯示盡管兩組降糖效果一致，使用二甲雙胍組患者中，其心血管事件下降了43％，所以，二甲雙胍可降低心血管事件是沒(méi)有爭(zhēng)議的。1
《國(guó)際糖尿病》：2019ADA指南推薦糖尿病伴心衰、ASCVD，二甲雙胍仍是一線首選，新共識(shí)是否也作出了相應(yīng)推薦，如何考慮？
鄒大進(jìn)教授：心衰并不是二甲雙胍的禁忌證。在比較輕、中度的患者中，都應(yīng)該用SGLT2抑制劑和二甲雙胍共治。臨床應(yīng)用不需要考慮血糖水平，因?yàn)檫@兩個(gè)藥物治療與血糖關(guān)系不大，主要在于它們能控制糖尿病患者的心衰。所以，正確的做法是聯(lián)用二甲雙胍和SGLT2抑制劑共同治療糖尿病合并心衰的患者。
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《國(guó)際糖尿病》：2型糖尿病患者合并心衰比例較高，容易導(dǎo)致乳酸酸中毒，這部分人群使用二甲雙胍是否安全？新共識(shí)是如何考慮的？
鄒大進(jìn)教授：二甲雙胍與苯乙雙胍代謝乳酸的能力是不一樣的。苯乙雙胍會(huì)阻斷乳酸代謝通路，其乳酸代謝不平衡；而二甲雙胍卻不阻斷乳酸代謝通路，其代謝乳酸的能力很強(qiáng)，應(yīng)用二甲雙胍之后，乳酸的產(chǎn)生和代謝是一個(gè)平衡狀態(tài)。在二甲雙胍實(shí)際臨床使用的過(guò)程中，幾乎從未發(fā)現(xiàn)乳酸酸中毒事件；同時(shí)，無(wú)論在大型雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，還是真實(shí)世界的研究，均未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍會(huì)增加乳酸酸中毒發(fā)生率和死亡率。因此，基于二甲雙胍藥理學(xué)特點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在已發(fā)生心衰的T2DM患者中，二甲雙胍不是禁忌證，可以繼續(xù)使用。（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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