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二甲雙胍因良好的降糖效果并可降低體重、具備良好安全性以及心血管保護相關(guān)的證據(jù)，且有多種降糖外的作用，已被多個指南推薦為 2 型糖尿病控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。

近年來，關(guān)于二甲雙胍臨床應用的證據(jù)日益豐富，基于此，《二甲雙胍臨床應用專家共識（2023 年版）》（后文簡稱為《共識（2023 年版）》）在 2018 版的基礎(chǔ)上進行了更新?，F(xiàn)整理主要推薦意見，以供參考學習。

二甲雙胍的臨床地位有無變化？

二甲雙胍具有良好的降糖療效，并可輕度減輕體重，同時其安全性和耐受性良好，在掌握好禁忌證的前提下，長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸性酸中毒風險，《共識（2023 年版）》推薦二甲雙胍作為控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。

>>> 推薦意見：

◆ 二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無 GLP-1RA 或 SGLT2i 心腎保護強適應證的情況下，建議二甲雙胍作為 2 型糖尿病的首選一線降糖藥物，并一直保留在治療方案中；

◆ 因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用 GLP-1RA 或（和）SGLT2i 治療時，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物；

◆ 二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，其療效和不良反應與體重指數(shù)無關(guān)。

二甲雙胍的最佳劑量是多少？

《共識（2023 年版）》指出：二甲雙胍可在進餐時服用或餐后立即服用，劑量調(diào)整原則為小劑量起始，逐漸加量。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為 500 mg/d，若無明顯胃腸道不良反應可逐漸增加劑量，最佳有效劑量為 2000 mg/d。

>>> 推薦意見：

◆ 二甲雙胍起效最小劑量為 500 mg/d，最佳有效劑量 2000 mg/d，成人最大推薦劑量 2550 mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量；

◆ 二甲雙胍單藥治療可使 HbA1c 下降 1.0% ~ 1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進一步改善血糖控制。

肝腎功能不全者可以使用二甲雙胍嗎？

（1）腎功能

二甲雙胍本身對腎功能無不良影響，但因二甲雙胍以原形從腎臟排泄，腎功能不全的患者二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的風險增加。

>>> 推薦意見：

◆ 老年或腎功能不全的 2 型糖尿病患者應在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能（至少每年 1 次），并根據(jù) eGFR 水平調(diào)整二甲雙胍的劑量；

◆ 二甲雙胍在 eGFR < 45 mL·min^-1·1.73 m^-2 的患者中慎用或減量使用，在 eGFR < 30 mL·min^-1·1.73 m^-2 的患者中禁用；

◆ 患者在接受造影檢查前和檢查時、麻醉/手術(shù)時建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少 48 h 且復查腎功能無惡化后再重新開始治療。

（2）肝功能

二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，幾乎不增加肝功能損害風險，但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力。

>>> 推薦意見：

◆ 二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限 3 倍以上時應避免使用。

二甲雙胍在哪些情況下禁用？

二甲雙胍的禁忌證包括：

（1）嚴重的腎功能不全；

（2）可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴重感染、休克等；

（3）可造成組織缺氧的疾?。ㄓ绕涫羌毙约膊』蚵约膊〉膼夯?，例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克；

（4）嚴重感染和外傷、外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等；

（5）對該藥中任何成分過敏者；

（6）任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；

（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；

（8）維生素 B12、葉酸缺乏未糾正者。

二甲雙胍的不良反應有哪些？

（1）胃腸道不良反應

二甲雙胍最常見的不良反應是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，多發(fā)生于治療早期，隨著治療時間的延長，大多數(shù)患者通常可以自行緩解。小劑量開始，逐漸增加劑量或者改用緩釋制劑可提高胃腸道耐受性

（2）乳酸酸中毒

二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風險間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風險。

此外，在肝腎功能受損或伴有可導致機體缺氧疾病的情況下，服用二甲雙胍期間飲酒，將導致乳酸性酸中毒的風險顯著增加，因此服用二甲雙胍期間應避免飲酒。

（3）維生素 B12 缺乏

長期使用二甲雙胍與維生素 B12 水平的下降有關(guān)。建議維生素 B12 攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測 1 次血清維生素 B12 水平。

特殊人群如何用藥？

（1）妊娠期

我國尚無二甲雙胍在孕婦中應用的適應證。計劃懷孕和已經(jīng)懷孕的患者降糖藥物首選胰島素。

（2）哺乳期

二甲雙胍可通過乳汁排泄，在哺乳期間不推薦服用二甲雙胍，結(jié)束哺乳后可恢復使用。

（3）青少年兒童

二甲雙胍可用于 10 歲及以上兒童和青少年 2 型糖尿病的口服降糖藥，每日最高劑量不超過 2000 mg，不推薦用于 10 歲以下的兒童；

（4）老年人

腎功能正常的 2 型糖尿病患者：在無 GLP-1RA 或 SGLT2i 心腎保護強適應證的情況下，二甲雙胍仍是首選的降糖藥物，且沒有具體的年齡限制。

腎功能不全的 2 型糖尿病患者：建議 3 ~ 6 個月檢查 1 次腎功能，并根據(jù) eGFR 調(diào)整二甲雙胍的劑量。

（5）1 型糖尿病

我國尚未批準二甲雙胍用于 1 型糖尿病治療，但對于 10 歲以上的超重或肥胖 1 型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。

二甲雙胍能用于預防糖尿病嗎？

多項研究結(jié)果顯示二甲雙胍能夠顯著降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風險，2023 年版 ADA 指南推薦：糖尿病前期成人應考慮使用二甲雙胍預防 2 型糖尿病，尤其是年齡 25 ~ 59 歲、體重指數(shù) ≥ 35 kg/m²、空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L、HbA1c ≥ 6.0% 的成人及既往有妊娠期糖尿病的女性。

>>> 推薦意見：

◆ 二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生 2 型糖尿病的風險。

但需注意的是，我國尚未批準二甲雙胍用于預防糖尿病。

二甲雙胍的降糖外作用

（1）減重

二甲雙胍具有輕度減輕體重的作用。研究發(fā)現(xiàn)中國新診斷 2 型糖尿病患者經(jīng)二甲雙胍單藥治療 16 周，體重正常、超重及肥胖患者的體重分別下降 1.47、2.81 及 2.92 kg。

磺脲類、噻唑烷二酮類、胰島素等降糖藥物可增加體重，聯(lián)合二甲雙胍可減輕上述藥物對體重增加的影響。

（2）心血管保護作用

二甲雙胍對心血管的保護作用機制包括改善血糖、減輕體重、調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)凝血功能、減少炎癥和氧化應激、改善血管內(nèi)皮功能以及其他代謝指標等。

>>> 推薦意見：

◆ 二甲雙胍具有心血管保護作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷 2 型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險，也可減少已存在心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風險；

◆ 2 型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的 GLP-1RA 或 SGLT2i 聯(lián)合治療，有助于血糖控制達標和降低心血管疾病發(fā)生的風險。

（3）其他作用

血脂：通過改善脂肪的合成與代謝，降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，而保持或輕度增加高密度脂蛋白膽固醇水平；

非酒精性脂肪肝：不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理變化，但可以改善胰島素抵抗、降低血糖及減輕體重；

多囊卵巢綜合征（PCOS）：尚未批準二甲雙胍用于治療 PCOS。2018 年版《多囊卵巢綜合征中國診療指南》推薦，二甲雙胍可用于下列情況：① PCOS 伴胰島素抵抗的患者；② PCOS 不孕、氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的預治療；

腫瘤：二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生風險降低相關(guān)；

認知功能：影響尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)使用二甲雙胍或可降低老年 T2DM 患者認知功能減退及帕金森病的風險。

新型冠狀病毒感染：現(xiàn)有研究證據(jù)表明，對于感染新型冠狀病毒的糖尿病患者，服用二甲雙胍具有潛在的獲益，包括降低重癥和死亡風險等。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

首發(fā) | 丁香園內(nèi)分泌時間

策劃 | 戴冬君

投稿地址 | hanxiaodan@dxy.cn

參考文獻：《二甲雙胍臨床應用專家共識》更新專家組. 二甲雙胍臨床應用專家共識（2023年版）. 中華內(nèi)科雜志 2023 年6 月第 62 卷第 6 期.

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