一直以來，二甲雙胍都是一類非常重要的降糖藥。根據(jù)2020版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的推薦，二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線用藥，也是藥物聯(lián)合中的基本用藥。因此，對(duì)于很多2型糖尿病患者來說，二甲雙胍不僅是他們所服用的第一種降糖藥，同時(shí)也是需要長(zhǎng)期甚至終身使用的一種藥物。

面對(duì)這樣一種藥物，大家毫無疑問都會(huì)非常關(guān)注它的安全性問題。2023版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》匯集了目前有關(guān)二甲雙胍臨床應(yīng)用的最新權(quán)威醫(yī)學(xué)證據(jù)。其中，關(guān)于二甲雙胍的安全性，有四個(gè)重要問題是大家需要搞清楚的。

2023版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》

這篇文章就一項(xiàng)一項(xiàng)來給大家介紹，正在服用二甲雙胍的糖友們都建議好好看看。

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一 胃腸道反應(yīng)最常見

臨床上，二甲雙胍最常引起的一種不良反應(yīng)就是胃腸道不適。其具體的表現(xiàn)形式因人而異，有的人主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，也有的人以腹痛、腹瀉為主，還有的人可以表現(xiàn)為食欲減退等等。

好在，大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由二甲雙胍所引起的胃腸道反應(yīng)一般并不會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)或者不斷加重。這些癥狀多出現(xiàn)于剛開始服藥的早期階段，而隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)患者的胃腸道反應(yīng)會(huì)逐漸減弱甚至自行緩解。

也就是說，哪怕您在服藥以后真的出現(xiàn)了某些胃腸道反應(yīng)，按照臨床經(jīng)驗(yàn)，一段時(shí)間以后這些癥狀也大概率會(huì)逐漸減弱直到可以耐受。因此，大家千萬不要因此而隨意停用二甲雙胍。

此外，我們還可以通過選擇藥物劑型并調(diào)整服藥策略，從而降低這些胃腸道反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵只要做好兩點(diǎn)即可：

第一，相較于二甲雙胍普通片，優(yōu)先使用二甲雙胍【緩釋片】可以提高患者的胃腸道耐受度；

第二，從小劑量開始用藥，依據(jù)胃腸道的耐受情況，逐漸增加藥物劑量。

這里，大家需要注意，一般情況下，二甲雙胍最小的有效起始劑量是500mg/d。有時(shí)候，醫(yī)生是為了提升胃腸道耐受度，才讓患者從500mg/d或1000mg/d開始吃起，但這并不意味著只用吃到這種劑量就夠了！

臨床上，有不少2型糖尿病患者由于沒有及時(shí)復(fù)診并調(diào)藥，因此長(zhǎng)期服用較低劑量的二甲雙胍，這其實(shí)沒有把這個(gè)藥物的理想效果給充分發(fā)揮出來。目前的研究認(rèn)為，2000mg/d才是二甲雙胍的最佳有效劑量。

因此，為了提升胃腸道耐受度，從小劑量開始服用二甲雙胍是對(duì)的，但是，大家一定別忘了及時(shí)去找醫(yī)生復(fù)診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步把二甲雙胍的劑量給增加到最佳！

二 警惕維生素B12缺乏

目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用二甲雙胍確實(shí)有可能引起維生素B12的缺乏。

不過，這并不意味著每一位服用二甲雙胍的患者都必然會(huì)出現(xiàn)維生素B12的缺乏；同時(shí)，也不代表服用二甲雙胍的時(shí)候，必須額外補(bǔ)充維生素B12！

關(guān)于二甲雙胍與維生素B12缺乏，大家關(guān)鍵是把握好一個(gè)原則：

這就是，最好在二甲雙胍治療前以及治療后每年都檢查一次體內(nèi)的維生素B12水平。在不缺乏維生素B12的時(shí)候，不需要預(yù)防性補(bǔ)充；但假如發(fā)現(xiàn)確實(shí)出現(xiàn)了維生素B12的缺乏，那么，及時(shí)按需補(bǔ)充維生素B12即可。

尤其是平時(shí)存在貧血問題的患者或者已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)問題跡象的患者，尤其需要關(guān)注維生素B12缺乏這個(gè)問題！

三 飲酒有風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于需要長(zhǎng)期服用慢性疾病控制藥物的人群而言，飲酒從來都是一個(gè)繞不過去的問題。

雖說，“吃藥就不飲酒”這個(gè)大體原則大家都了解，但不同種類的藥物在受到酒精的影響方面，還是差異不小的。

對(duì)于糖尿病患者來說，除了要控制好高血糖以外，還必須警惕【低血糖】風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)椋?strong>糖尿病患者對(duì)于低血糖的耐受力其實(shí)比普通人群要差很多。

雖然，二甲雙胍已經(jīng)被證明在單獨(dú)使用的時(shí)候不會(huì)增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，正在服用二甲雙胍的糖尿病患者如果大量飲酒，特別是在空腹?fàn)顟B(tài)下飲酒，有可能引起很嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)！

而除了低血糖以外，在服用二甲雙胍期間飲酒，還有可能增加【乳酸性酸中毒】的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

所謂“乳酸性酸中毒”是一種糖尿病患者較為少見但卻很嚴(yán)重的并發(fā)癥，一度死亡率高達(dá)50%。

以前，有一種叫做“苯乙雙胍”的雙胍類降糖藥，就特別容易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此，后來逐漸退市了。

但也因此，導(dǎo)致很多人都擔(dān)心，二甲雙胍會(huì)不會(huì)也有增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。而最新的研究認(rèn)為，尚無確切的證據(jù)表明正確使用二甲雙胍會(huì)升高乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

但是，在兩種情況下，服用二甲雙胍的患者體內(nèi)確實(shí)有可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒：其一，是超劑量使用二甲雙胍，又或者在肝腎功能嚴(yán)重異常時(shí)使用二甲雙胍（這兩種情況均會(huì)造成二甲雙胍在體內(nèi)嚴(yán)重蓄積）；其二，則是在使用二甲雙胍的時(shí)候大量飲酒。

因此，不論是從低血糖風(fēng)險(xiǎn)還是從乳酸性酸中毒的危害來看，都不太建議在服用二甲雙胍的過程中飲酒。

四 做增強(qiáng)CT/造影檢查 須停藥

臨床上，糖尿病患者既很容易合并冠心病、腦卒中等心血管疾病，同時(shí)，也是某些特定種類癌癥的高發(fā)人群。因此，糖尿病患者需要接受【血管造影/成像檢查】或【增強(qiáng)CT/MR檢查】的概率遠(yuǎn)大于普通人群。

而不論是血管造影/成像，還是增強(qiáng)CT，往往都需要用到【含碘對(duì)比劑（造影劑）】。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在少數(shù)人體內(nèi)，含碘對(duì)比劑的使用可以引發(fā)“對(duì)比劑相關(guān)的急性腎損傷”。而這種對(duì)比劑相關(guān)的急性腎損傷將會(huì)讓二甲雙胍在人體當(dāng)中蓄積，從而增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

為了盡量避免這種情況的發(fā)生，最新的醫(yī)學(xué)共識(shí)建議：正在服用二甲雙胍的糖尿病患者，在使用對(duì)比劑以前或接受檢查時(shí)最好是暫時(shí)停用二甲雙胍，在檢查完48小時(shí)以后需要復(fù)查腎功能，假如結(jié)果一切正常，則重新恢復(fù)二甲雙胍的使用。

綜上所述，二甲雙胍雖然是一款總體安全性良好的常用降糖藥，但大家在日常使用過程中，依然需要至少關(guān)注“胃腸道不適”、“維生素B12缺乏”、“飲酒”以及“增強(qiáng)檢查/血管造影”這四個(gè)方面的安全問題。不過，一般情況下，只要遵照醫(yī)學(xué)原則來執(zhí)行，往往可以避免風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。

【參考文獻(xiàn)】

1，二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版） 《中華內(nèi)科雜志》 2023年6月 第62卷 第6期

2，中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中華糖尿病雜志2021年4月 第13卷 第4期