學(xué)生：肝風(fēng)上逆，是不是一定見左寸浮大？淼師：當(dāng)機(jī)體把肝風(fēng)上逆表達(dá)于脈時(shí)，才會(huì)見寸脈大，并且左右寸都可見大脈。內(nèi)在病機(jī)向外傳遞的時(shí)候，不一定百分之百傳遞在脈、色、癥上。尤其是當(dāng)內(nèi)在病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜之時(shí)。脈象能大概率反應(yīng)當(dāng)前的主要矛盾，而不是當(dāng)前的所有問題。舌象、癥狀也是如此。所以當(dāng)病情趨于復(fù)雜的時(shí)候，診斷就變得困難。即使診斷出來多重病機(jī)，如何選擇治療次序也是一個(gè)難題。在此提供兩個(gè)解決思路：- 在臟腑框架體系下脈色癥合參，以脈為主追查當(dāng)前的治療方向。
- 在六經(jīng)框架體系下脈色癥合參，追查當(dāng)前某一經(jīng)、某幾經(jīng)的問題，從而確定當(dāng)前的治療方向。
兩套體系相對(duì)而言，各有各的難處，也各有各的優(yōu)勢(shì)。最終還是要把臟腑和六經(jīng)結(jié)合起來，才能真正的解決問題。在此之前，需要完整的收集脈色癥信息，發(fā)現(xiàn)并分析內(nèi)在同時(shí)存在的幾個(gè)問題。在此之后，還得確定合適的治法。仔細(xì)品味一下，這個(gè)過程有多少難點(diǎn)：
- 收集信息方面——脈診、舌診、面診、手診、問診都得過關(guān)，才能分析。
- 確定治法方面——通過收集和分析信息得出的治療方向，能夠指導(dǎo)組方思路、確定治法，但不一定能達(dá)到預(yù)期效果。需要隨著變化而隨時(shí)調(diào)整。在這種調(diào)整過程中，對(duì)患者疾病和體質(zhì)的了解才能不斷加深。
學(xué)生：組方時(shí)藥性相似的藥如何選擇最佳，比如三七和元胡都能活血，差異何在？淼師：這也是學(xué)習(xí)治法的一個(gè)難點(diǎn)。因?yàn)橛行〇|西直接看書是學(xué)不到的。而個(gè)人的經(jīng)歷有限，光靠臨床積累也不現(xiàn)實(shí)。只有將理論和臨床聯(lián)系起來，并且放在自己的理論體系中解釋才能真正理解一味藥。如果用一個(gè)流派的藥解，解釋另外一個(gè)流派的方子，就常常難以自洽。比如，用整體觀的解釋體系可以作如下解釋：三七——三七是一味能夠去腐生肌的活血藥。其本身活血力和破淤力并不強(qiáng)。常用于外敷，幫助活血生肌?！昂枚嗤庥盟帯崩锒己腥摺＿@句話背后的意思是，學(xué)一味藥需要查很多方子。為了彌補(bǔ)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的局限，需要看看別人是怎么用的。通過不同的案例、不同的方子，就能逐漸發(fā)現(xiàn)三七在這些方子里的共性。從而知道三七的活血力非常和緩，用它活血，不太傷正。于是當(dāng)虛弱之人需要活血的時(shí)候，就可少量用三七。元胡——元胡也是活血藥，它還具備理氣、行氣、破氣之效。它本質(zhì)其實(shí)是個(gè)破散藥，只是力量沒有三棱、莪術(shù)那么強(qiáng)。在破散藥里屬于相對(duì)溫和的。元胡有明顯的入肝、入脾的傾向，而三七沒有明顯的入臟腑傾向。同時(shí)能入肝、入脾的藥，往往就能入心。只是用元胡治心、治脾皆為輔助用法，治肝才是主要用法。學(xué)生：這些解釋是怎么總結(jié)出來呢？1.查藥書——查書得到幾個(gè)元胡的藥解。此時(shí)認(rèn)識(shí)的藥性是模糊的。理法未明之前，不能直接用。但如果有完整理法體系，能夠知道并避免那些不確定因素，這種模糊藥解也可嘗試運(yùn)用。2.查案例——案例有兩種查法。一種是搜索出不同人使用元胡的案例，大量閱讀找出其中的共性和個(gè)性。另一種是找到那些善用元胡的人，集中看他們的案例，學(xué)習(xí)他們對(duì)這味藥的解釋。3.臨床驗(yàn)證——臨床遇到元胡對(duì)應(yīng)的那些病機(jī)，一一驗(yàn)證出什么情況下好用，什么情況下不好用。再總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸加深對(duì)元胡的理解。所以真正學(xué)會(huì)一味藥需要花費(fèi)的精力頗多。這就決定了咱們不可能精通太多的藥。每個(gè)大夫有一個(gè)自己常用的藥譜即可，能幫自己解決各種問題即可。無法追求每個(gè)問題都能找到最佳方藥。因?yàn)樵蹅儽仨毭鎸?duì)臨床千變?nèi)f化的無窮問題，一一找到最佳對(duì)應(yīng)藥，十輩子時(shí)間也不夠。所以咱們治病，并非找到了這些最佳方藥，而是明確知道這個(gè)問題在自己的體系中有辦法解決。
學(xué)藥還有一個(gè)關(guān)鍵的問題——是直接學(xué)藥，還是根據(jù)需求學(xué)藥？帶著問題看書和不帶問題直接看書，效果完全不一樣。直接看書理解和記憶的藥，非常容易忘。而根據(jù)當(dāng)前學(xué)習(xí)線索、臨床需求，去鎖定方藥，勢(shì)必研究的更深入，自然不容易忘。兩種方法，同樣是學(xué)醫(yī)十年，差距就非常明顯了。
所以我常說，咱們學(xué)醫(yī)用的是自己的身心，就要對(duì)自己的身心有所了解。相當(dāng)于干一件工作，就得了解自己的工具。用適合自己身心能力的方法學(xué)習(xí)才能更有效。我反復(fù)強(qiáng)調(diào)的方法、理念，大多都源自于我自己走過的彎路。所以希望大家不要再走那些彎路。
