病例

吳大爺20年前患了糖尿病,血糖一直都在10.0mol/L以上,但他一直沒當回事。最近,吳大爺雙下肢冰涼、麻木,稍一活動就雙腿疼痛。小腳趾前些日子讓重物砸裂,半個月也沒愈合。經(jīng)系統(tǒng)檢查,吳大爺被確診為糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足。他吃了很多藥,癥狀不但沒緩解,還有加重的傾向。后來在我科接受了血管內(nèi)超聲消融術輔以微小球囊擴張術治療,半個月后上述癥狀完全緩解,破潰的小腳趾在1個月后也完全愈合。

解讀

糖尿病足是中老年糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一,發(fā)展快,病情重,截肢率高,其主要原因之一是股淺動脈、腘動脈及腘動脈以下中小動脈閉塞及微血管閉塞。目前使用傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療效果不太理想。我科自2000年2月起,在國內(nèi)外首家應用超聲消融術治療糖尿病足,重建中小動脈流出道,臨床效果顯著。

血管內(nèi)超聲能有效消融血栓和斑塊

血管內(nèi)超聲消融術優(yōu)于其他血管成形術的原理在于超聲波有識別動脈壁與阻塞性硬化斑塊和血栓的能力,利用空穴裂解機制和機械破碎作用,有選擇地消融血栓和斑塊,而且不損害血管壁。

超聲消融術結(jié)合球囊擴張術效果更好

單純超聲消融重建的流出道比較狹窄,難以保證長時間下肢動脈供血。隨著時間推移及醫(yī)學的發(fā)展,逐步將超聲消融術輔以最新的介入技術對糖尿病足進行治療,在超聲消融對完全閉塞動脈重建流出道基礎上,進行不同程度的球囊擴張,明顯擴張了單純超聲消融后狹窄的動脈。首先用動脈內(nèi)超聲消融開通了動脈流出道,為確保擴張球囊進入動脈真腔創(chuàng)造了條件,減少了動脈假腔內(nèi)球囊擴張造成動脈破裂的發(fā)生,同時降低了動脈急性閉塞的發(fā)生。糖尿病足靜息痛和足趾壞死是下肢缺血所致,經(jīng)超聲消融和球囊擴張后,再通了閉塞的動脈,改善了下肢微小動脈供血,癥狀很快得到緩解。

不同情況采用不同手術方案

首先,我們需要對糖尿病合并下肢動脈閉塞患者進行下肢動脈CT造影,確定動脈閉塞的部位和閉塞范圍。調(diào)整血糖至正常水平后,擇期進行手術治療。股淺動脈有搏動者可采用經(jīng)皮股動脈穿刺法,首先插入超聲消融導管進行動脈內(nèi)超聲消融,然后對仍有狹窄的動脈進行球囊擴張。重度閉塞者合并股淺動脈閉塞者可采用股動脈小切口插入法,通過股動脈穿刺插入消融導管,在血管造影監(jiān)視下進行血管內(nèi)超聲消融。經(jīng)血管造影證實消融導管接觸到完全閉塞部位后,釋放超聲能量。同時,緩慢地前后移動超聲消融導管,并逐漸向閉塞遠端延伸。術前按100單位/公斤體重靜脈滴注肝素一次,術后按800～1000單位/公斤體重靜脈滴注肝素1周,出院后長期服用西洛他唑和阿司匹林。

迄今為止,我科共實施此類手術600余例,手術成功率達94%。術后造影當時就可以看見通暢的血液流出道,顯示手術血管通暢;術前小腿皮膚溫度平均30℃,術后1周平均達到33.7℃,溫度上升明顯,患者自我感覺溫暖。術后2周,足趾壞疽好轉(zhuǎn)率達84%,靜息痛緩解者達89%。

少數(shù)患者出現(xiàn)術后再閉塞

臨床有少數(shù)患者在術后發(fā)生了動脈流出道重建后再閉塞,這可能與糖尿病足末稍血管普遍閉塞、動脈流出道阻塞繼發(fā)血栓有關。分析原因可能是:①血糖控制不穩(wěn),未能監(jiān)測血糖,也未嚴格控制飲食;②未按醫(yī)囑按時服用抗凝及血管擴張藥物;③持續(xù)吸煙,導致血管反復受累痙攣、閉塞。為防止消融后動脈再閉塞,術后可以直接輔以藥物溶栓,避免超聲消融后微血栓引起側(cè)枝循環(huán)急性閉塞。