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【摘要】 糖尿病足的介入治療是近年來(lái)糖尿病足的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。雖然有關(guān)方法的研究很多，有的已經(jīng)取得了較大進(jìn)展，但仍有不少問(wèn)題有待進(jìn)一步解決。本文就糖尿病足介入治療的方法及存在問(wèn)題進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足;介入治療;球囊擴(kuò)張成形術(shù);腔內(nèi)支架植入術(shù);導(dǎo)管溶栓術(shù)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變的總稱。糖尿病足潰瘍與壞疽是糖尿病患者致殘致死的重要原因。DF的常規(guī)治療有內(nèi)科保守治療、外科治療，包括血糖的控制、局部清創(chuàng)等治療[1]。下肢血管狹窄主要治療方法為保守治療、外科手術(shù)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)和血管腔內(nèi)成形術(shù)[2-3]。DF患者下肢遠(yuǎn)端血管易受累，而直接影響足部血供，導(dǎo)致缺血壞疽的發(fā)生[4]。DF治療重點(diǎn)應(yīng)放在下肢血流的重建，輔以內(nèi)科藥物治療，從根本上解決其因缺血引起的問(wèn)題，有效改善下肢循環(huán)。近年來(lái)由于介入技術(shù)的發(fā)展，DF的血管腔內(nèi)成形術(shù)受到越來(lái)越多的關(guān)注。本文就DF的介入療法綜述如下。

　　1 血管腔內(nèi)成形術(shù)

　　1.1 球囊擴(kuò)張成形術(shù)(Percutaneous transluminal balloon dilatation，PTA) PTA是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張?jiān)偻ㄑ艿莫M窄或閉塞性病變，主要采用球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療，其中幾種新技術(shù)，主要是激光血管成形術(shù)(laserangioplasty)、粥樣斑切除術(shù)(atherectomy)、血管內(nèi)支撐器(endovascularstent)。PTA原來(lái)主要用于肢體血管，后擴(kuò)展至內(nèi)動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈并且由動(dòng)脈發(fā)展至靜脈，治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞?？梢杂行У?cái)U(kuò)張狹窄閉塞的微血管。常用全身肝素化后，將導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管緩慢旋轉(zhuǎn)的向前推進(jìn)，通過(guò)病變段血管，到達(dá)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，置入成功后隨即導(dǎo)入微球囊，球囊覆蓋病變后，使用壓力泵逐漸加壓擴(kuò)張，若狹窄解除不滿意，可再次擴(kuò)張，術(shù)中及術(shù)后采用普通肝素抗凝。Carnevale等[5]報(bào)道PTA術(shù)后并發(fā)癥中，局部血栓形成占3%，遠(yuǎn)段肢體栓塞占1%，球囊擴(kuò)張引起血管破裂占3%。因而PTA有必要進(jìn)行改善。最新研究的小直徑(1.5～4mm)、長(zhǎng)球囊(4O～120mm)、長(zhǎng)支架(40～120mm)對(duì)血管內(nèi)皮損傷較小，避免了血管內(nèi)膜的大范圍撕脫。李景慶等[6]采用小直徑加長(zhǎng)柔順型微球囊(DEEP，INVATEC)，對(duì)較長(zhǎng)節(jié)段的病變可一次性擴(kuò)張成形，避免了短球囊多階段擴(kuò)張?jiān)斐摄暯硬课粖A層的挫傷和切割，可在彎曲的血管內(nèi)充盈球囊且不改變血管的走形路徑。王海波等[7]采用低壓延時(shí)擴(kuò)張，成功解決夾層等并發(fā)癥的夾層貼壁問(wèn)題。球囊擴(kuò)張時(shí)要選擇接近或者稍微超過(guò)正常動(dòng)脈直徑的球囊，這樣在最小的血管撕裂和最小的殘存狹窄下將產(chǎn)生最佳的血管造影結(jié)果。但小動(dòng)脈和微循環(huán)病變無(wú)法用導(dǎo)管、導(dǎo)絲解決，必須與藥物治療相結(jié)合，經(jīng)導(dǎo)管或應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，抗凝藥改善微循環(huán)[8]。

　　1.2 腔內(nèi)支架植入術(shù) 支架通暢性、位置及其形態(tài)變化是支架植入術(shù)后的必要觀察指標(biāo)[9]。腔內(nèi)支架植入術(shù)技術(shù)常發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(ISR)。近年來(lái)，針對(duì)ISR的各種發(fā)生機(jī)制已經(jīng)研制出了多種藥物涂層支架。藥物涂層支架，即在血管內(nèi)支架外涂一層藥物膜進(jìn)行藥物持久的釋放來(lái)達(dá)到治療和預(yù)防目的。DF根據(jù)不同的病癥狀選不同的支架有抗炎癥作用的地塞米松(DEX)涂層，抗增殖作用的涂層支架，抗血栓作用的肝素涂層支架[10]。傳統(tǒng)的支架植入術(shù)是預(yù)先用球囊擴(kuò)張病變部位，然后再植入支架。近年來(lái)臨床上開(kāi)始進(jìn)行直接支架植入術(shù)，不用球囊預(yù)擴(kuò)張，直接支架植入術(shù)可減少血管內(nèi)膜撕裂、血管痙攣或血管閉塞等急性并發(fā)癥。直接支架植入術(shù)沒(méi)有預(yù)先擴(kuò)張病變血管，血管損傷輕，因此可減少術(shù)后再狹窄的機(jī)會(huì)。直接支架植入術(shù)最主要的缺點(diǎn)是當(dāng)支架不能1次通過(guò)狹窄病變時(shí)，須將支架退出，進(jìn)行再次手術(shù)。但隨著球囊預(yù)裝支架設(shè)計(jì)的改進(jìn)，以及支架植入技術(shù)的提高，目前成功率已明顯的提高。支架植入時(shí)間、X線照射時(shí)間較短、造影劑用量較少，另外，由于節(jié)省了球囊導(dǎo)管，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

　　1.3 PTA聯(lián)合支架植入術(shù) DF病變的血管鈣化及纖維化重的病變將導(dǎo)致支架不容易通過(guò)，不宜用直接行支架植入術(shù)。球囊膨脹支架(Strecker stent)只有在對(duì)狹窄區(qū)實(shí)行PTA后方可植入，沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)擴(kuò)張而送入支架導(dǎo)管，可能會(huì)導(dǎo)致支架脫落錯(cuò)位。由于擴(kuò)張后的支架都稍有回縮，故球囊直徑較支架直徑大1mm。一旦支架植入成功，禁止再通過(guò)支架進(jìn)行任何介入性操作，以免引起支架錯(cuò)位。全部操作要在肝素化下進(jìn)行。經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)PTA是治療梗阻疾患的重要措施，可以較好的治療DF的血管栓塞。但是，由于病變的特點(diǎn)或PTA 出現(xiàn)某些并發(fā)癥，使PTA失敗。血管腔內(nèi)支架植入術(shù)的開(kāi)展，可以成功地解決這一問(wèn)題，近年歐、美各國(guó)報(bào)告取得良好效果。采用Strecker支架擴(kuò)張二次，造影證實(shí)植入成功。經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)支架植入對(duì)于治療PTA術(shù)后由于血管內(nèi)膜撕裂或夾層引起的急性血管閉塞，血管壁彈性回縮或PTA術(shù)后再狹窄等有著重要價(jià)值。常用的血管內(nèi)支架主要有三種類型：鈦一鎳合金形態(tài)記憶金屬支架、自動(dòng)膨脹不銹鋼支架及球囊膨脹支架。后者在臨床應(yīng)用的主要有兩種，Palmaz支架，由不銹鋼管制成;Strecker支架，由不銹鋼絲編織制成，其柔軟、順應(yīng)性好，因此應(yīng)用較為廣泛。血管內(nèi)支架植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，一般同于PTA。

　　2 血管腔內(nèi)溶栓術(shù)

　　2.1 導(dǎo)管溶栓術(shù) 導(dǎo)管溶栓術(shù)是將導(dǎo)管置入靜脈血栓或同側(cè)動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓藥物。導(dǎo)管直接溶栓術(shù)是經(jīng)健側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或同側(cè)腘靜脈途徑，直接將溶栓導(dǎo)管置入新鮮血栓中進(jìn)行溶栓。經(jīng)腘靜脈順行置管途徑較為常用。對(duì)于累及遠(yuǎn)端深靜脈以及脛腓靜脈叢的血栓，導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)，可將導(dǎo)管置于同側(cè)動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓藥物，并用壓脈帶阻斷淺靜脈。經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)提高了血栓局部溶栓藥物的濃度和藥物血栓接觸時(shí)間，提高了溶栓效果，同時(shí)減少溶栓藥物劑量，降低出血并發(fā)癥的可能性。溶栓導(dǎo)管比普通的端孔導(dǎo)管增加了血栓接觸面積，療效更好;每隔12～24h應(yīng)在透視下造影觀察血栓情況，向近端回撤導(dǎo)管;溶栓時(shí)結(jié)合機(jī)械性碎栓，能提高溶栓效率;提倡低劑量尿激酶使用，一般50～100萬(wàn)U/d，維持3～5d;溶栓過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能[12]。尿激酶是臨床上最常應(yīng)用的溶栓藥物之一[13]。胰島素泵持續(xù)皮下注射(CSII)用于持續(xù)股動(dòng)脈輸注尿激酶治療糖尿病足的圍手術(shù)期，可以安全快速控制血糖，縮短術(shù)前準(zhǔn)備和住院時(shí)間[14]。

　　2.2 介入性溶栓治療 介入性溶栓治療可以采用大流率，大壓力，造影劑總劑量加大的方法，操作導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部或盡可能接近血栓，可進(jìn)行溶栓藥物灌注，首次應(yīng)采用沖擊量，溶栓導(dǎo)管應(yīng)邊溶邊進(jìn)，逐漸深入。當(dāng)造影證實(shí)血栓已完全溶解或大部分溶栓后，應(yīng)留置導(dǎo)管，后維持尿激酶灌注24小時(shí)。介入溶栓治療可有效保護(hù)胰島B細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等免受自由基的攻擊，從多種環(huán)節(jié)改善糖尿病足氧化應(yīng)激損傷，加速血糖達(dá)標(biāo)，改善下肢供血，促進(jìn)潰瘍愈合[15]。因血管病變具有彌漫性，多節(jié)段性和常累及中小動(dòng)脈的特點(diǎn)，故支架植入術(shù)或血管搭橋術(shù)均存在操作困難、療效不佳等問(wèn)題[16]，介入溶栓治療中的α-硫辛酸治療可有效保護(hù)胰島B細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等免受自由基的攻擊，從多種環(huán)節(jié)改善糖尿病足氧化應(yīng)激損傷，加速血糖達(dá)標(biāo)，改善下肢供血，促進(jìn)潰瘍愈合[15]。

　　3 問(wèn)題與展望

　　介入治療是DF血管病變的一種直接、有效的治療方法，作為微創(chuàng)治療，避免了心腦血管疾病較高的風(fēng)險(xiǎn)，住院周期短且易于重復(fù)進(jìn)行，具有很大的優(yōu)勢(shì)。但目前仍存在術(shù)后再狹窄的問(wèn)題，且因?yàn)樘悄虿”旧淼脑?，其術(shù)后再狹窄的概率較非糖尿病患者高。對(duì)于如何預(yù)防和治療術(shù)后血管再狹窄也是當(dāng)今的一大熱點(diǎn)，如應(yīng)用下肢專用超長(zhǎng)球囊、藥物洗脫支架、血管內(nèi)照射等方法，還有在冠狀動(dòng)脈狹窄方面研究較多的藥物及基因治療。糖尿病所致DF病變常累及小動(dòng)脈，影響微循環(huán)。小動(dòng)脈和微循環(huán)病變無(wú)法用導(dǎo)管、導(dǎo)絲解決，必須與藥物治療相結(jié)合，經(jīng)導(dǎo)管或應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，抗凝藥改善微循環(huán)。故而抗凝藥物的使用非常重要。相信隨著對(duì)介入術(shù)后再狹窄預(yù)防和治療研究的不斷深入，多種方法結(jié)合的介入治療在糖尿病足中的應(yīng)用將有更廣闊的前景。