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痤瘡，俗稱青春痘、暗瘡、粉刺，是臨床上常見的一種炎癥性皮膚病，有一定程度的皮損，主要分布在油脂分泌旺盛部位，如面部、背部等。由于痤瘡病程長，若在疾病進(jìn)程中不予治療或治療不當(dāng)，容易遺留瘢痕、色素沉著等問題，嚴(yán)重的將直接影響患者的容顏，使人自卑，從而對學(xué)習(xí)、生活，甚至是社交造成極大影響。

知己知彼，“戰(zhàn)痘”不敗

很多人在生命的不同年齡段，都曾受到過痤瘡的困擾，其中屬青少年人群最為嚴(yán)重，發(fā)病率可高達(dá)87%。因此，在“戰(zhàn)痘”之前，我們必須要進(jìn)行深入了解。

痤瘡的發(fā)病機制

2019修訂版中國痤瘡治療指南^[1]中提到：中國人群截面統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，痤瘡發(fā)病率為8.1%。究竟是什么原因?qū)е吗畀徣绱烁叩陌l(fā)病率呢？

目前認(rèn)為痤瘡發(fā)病主要與以下幾種因素有關(guān)：

1. 激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)；

2. 毛囊皮脂腺導(dǎo)管過度角化；

3. 痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物的增殖；

4. 炎癥和免疫反應(yīng)；

5. 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制，飲食以及遺傳和非遺傳因素。

痤瘡的分級

痤瘡從出現(xiàn)起就影響著大家的“面子工程”，因此治療痤瘡前我們還需要了解它的嚴(yán)重程度分級。所謂知己知彼，而百戰(zhàn)不殆，痤瘡的分級有助于醫(yī)生制定合適的治療方案，評估治療效果^[2]。

痤瘡的嚴(yán)重程度根據(jù)皮損性質(zhì)主要分為以下四級：

1級（輕度）：只有粉刺；

2級（中度）：粉刺與炎癥性丘疹并存；

3級（中度）：除粉刺、炎癥性丘疹外，還出現(xiàn)了膿皰；

4級（重度）：粉刺、炎性丘疹、膿皰存在的同時，還有結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕甚至潰瘍等。

科學(xué)“戰(zhàn)痘”，青春不老

很多人一開始會對輕度痤瘡放任不管，直到最后形成“坑坑洼洼”的疤痕，才心急如焚地就醫(yī)?？砂毯垡坏┬纬桑粌H影響美觀，也會讓痤瘡的治療更加麻煩。所以，若能及早正規(guī)的治療痤瘡，不僅能有效“戰(zhàn)痘”，還能防止疤痕的形成。因此，對待“面子問題”要早重視，早治療。

輕度及輕中度痤瘡的藥物治療

外用藥物治療是痤瘡的基礎(chǔ)治療，輕度及輕中度痤瘡可以以外用藥物治療為主，其中主要包括：維A酸類藥物、過氧化苯甲酰以及抗生素等。

維A酸類藥物可作為輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選。該類藥物具有改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺、抗炎、預(yù)防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和瘢痕的作用，可以增加皮膚滲透性。但值得注意的是，起效可能較慢。

過氧化苯甲酰可作為炎性痤瘡首選外用抗菌藥，可單獨使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或抗生素使用。該藥可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺作用。由于該藥可導(dǎo)致維A酸失活，因此二者建議分時段分開外用。

抗生素（如紅霉素、克林霉素）具有抗痤瘡丙酸桿菌和抗炎作用，可用于痤瘡治療，但有一定的耐藥風(fēng)險，因此不推薦單藥治療，建議和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

另外，不同濃度與劑型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水楊酸等藥物也具有抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎作用，臨床上也可作為痤瘡?fù)庥盟幬镏委煹膫溥x。

中重度及重度痤瘡的系統(tǒng)藥物治療

1. 口服異維A酸

1982 年美國FDA 批準(zhǔn)口服異維A 酸臨床上用于治療囊腫型痤瘡，經(jīng)多年的臨床療效證實該藥在痤瘡治療中具有重要的地位。異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎、調(diào)節(jié)免疫及預(yù)防瘢痕形成等作用，成為目前臨床上治療中重度痤瘡最有效的藥物之一。國內(nèi)外痤瘡指南中均將其列為重度痤瘡或中重度痤瘡的一線治療選擇性藥物：

① JAAD美國尋常痤瘡指南^[2]中提到：口服異維A 酸是重度痤瘡的一線推薦，中度痤瘡的二線推薦；適用于治療抵抗的中度痤瘡，或有瘢痕形成或心里負(fù)擔(dān)的痤瘡。且低劑量異維A酸可有效治療痤瘡，并減少藥物相關(guān)副作用發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。

② 國際痤瘡共識^[3]建議：口服異維A酸是重度痤瘡（囊腫或聚合性）的一線治療。

③ 歐洲痤瘡指南^[4]中強烈推薦：口服異維A酸用于重度痤瘡（丘疹膿皰性、中度結(jié)節(jié)性或聚合性）；且專家組認(rèn)為，在臨床實踐中，口服異維A酸是治療該類重度痤瘡最有效的方法。

④ 2019修訂版中國痤瘡治療指南^[1]指出：異維A酸是目前針對痤瘡發(fā)病4 個關(guān)鍵病理發(fā)病機制唯一的口服藥物，是國內(nèi)外常規(guī)使用的口服維A酸類藥物，可作為首選。

盡管異維A酸療效顯著，但口服劑量需要嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)意見來服用。常用劑量為每天0.25~0.5mg/kg，根據(jù)病情的不同用量也不一樣，一般每天口服1~3片；累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標(biāo)，痤瘡基本消退并無新發(fā)痤瘡出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥；但如果累積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75mg/kg。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應(yīng)≥16周，最好能堅持半年。異維A酸具有高親脂性，進(jìn)食時服用吸收最佳。

需要注意的是，服用異維A酸需要注意其不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥（口唇干燥、眼干澀等），最嚴(yán)重的副作用是致畸，因此女性重度痤瘡患者應(yīng)在治療前1個月，治療期間及治療后3個月內(nèi)嚴(yán)格避孕，但不影響生育能力與質(zhì)量。另外較少引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常等，通常發(fā)生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用，12歲以下兒童不建議服用。只要在醫(yī)生指導(dǎo)下口服異維A酸是完全安全和有效的。

2. 口服抗生素

針對痤瘡丙酸桿菌及炎癥反應(yīng)選擇具有抗菌和抗炎作用的抗生素是治療中重度及重度痤瘡常用的系統(tǒng)治療方法。選擇口服抗生素治療必須遵循以下4個條件[1]：①對痤瘡丙酸桿菌敏感；②兼有非特異性抗炎作用；③藥物分布在毛囊皮脂腺單位中濃度較高；④不良反應(yīng)小。根據(jù)抗生素的抗炎抑菌活性、不良反應(yīng)及在毛囊皮脂腺的聚集濃度特點，國內(nèi)及國外指南中均推薦首選四環(huán)素類抗生素（如多西環(huán)素、米諾環(huán)素），次選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。避免單獨使用，療程建議不超過8周，復(fù)發(fā)時選擇既往治療有效抗菌藥物，避免隨意更換。

在治療痤瘡過程中，一定要嚴(yán)格規(guī)范服用抗生素，不僅要保證療效，更要關(guān)注耐藥性的產(chǎn)生，防止濫用。

3. 抗雄激素治療

抗雄激素的治療，雄激素過高是痤瘡發(fā)生機制之一，所以臨床上雄激素也用于治療重度痤瘡。因此，對于重度痤瘡伴有雄激素水平過高表現(xiàn)的女性患者，加用抗雄激素治療（如口服避孕藥）很有必要，且安全有效。

4. 口服糖皮質(zhì)激素

中小劑量糖皮質(zhì)激素具有一定的抗炎作用，所以口服糖皮質(zhì)激素可能對重度炎癥性痤瘡（同時在接受標(biāo)準(zhǔn)治療）暫時有效，主要用于暴發(fā)性或聚合性痤瘡，且一定要遵循短期、小劑量、與其他方法聯(lián)合應(yīng)用的原則，以免發(fā)生相關(guān)的不良反應(yīng)。

5. 其他

對于不耐受或不愿接受藥物治療的患者，還可考慮物理與化學(xué)治療法，如光動力療法、激光治療、果酸療法等。對中重度或重度痤瘡，光動力治療效果很好，但存在一些缺點：如疼痛、昂貴等。

（痤瘡指南推薦治療方案）

結(jié)語

痤瘡一直被認(rèn)為是年輕人的“專利”，但近年來患痤瘡的中年人也越來越多，嚴(yán)重影響了患者的“面子工程”。隨著人們對面部問題的重視，痤瘡的病因機制、藥物治療及各種外治都得到了發(fā)展。目前研究多認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機制復(fù)雜，是雄激素受體水平及敏感性增加、皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌定植、炎癥反應(yīng)與飲食因素相互作用相互影響的結(jié)果。因此，患者在發(fā)生痤瘡的早期，應(yīng)及早就醫(yī)，選擇最適合自己的“戰(zhàn)痘”方案，謹(jǐn)遵醫(yī)囑的同時，注意飲食調(diào)理，避免辛辣刺激性食物，減少脂肪和糖類攝入，一定能取得事半功倍的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

1. 中國痤瘡治療指南專家組. 中國痤瘡治療指南（2019 修訂版）. 臨床皮膚科雜志，2019,9.

2. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol, 2016.

3. Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. 2018, 78(2) S1-S23.

4. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. European Academy of Dermatology and Venereology. 2016, 30, 1261–1268.

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