肝博士雜志原創(chuàng)文章
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徐長鳳
浙江大學(xué)明州醫(yī)院肝病科中心主任 、主任醫(yī)師、教授
國家疑難重癥肝病攻關(guān)組全國委員 JOURNAL OF HEPATOLOGY 中文編委
《肝博士》雜志編委
寧波醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)第七屆主任委員
寧波中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事
寧波市肝膽胰?？坡?lián)盟副主任委員
寧波市鄞州區(qū)肝病?？坡?lián)盟常務(wù)理事長
1、記者:“癌是疾病中的魔鬼，肝癌是魔鬼中的大王”。請(qǐng)給我們講講為什么會(huì)得肝癌好嗎？
徐教授：
我國肝癌患者常有兩大特征：
? 90%以上的患者肝硬化；
? 70~80%的患者就診時(shí)已經(jīng)形成直徑大于5厘米以上的大腫瘤，或者肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移灶。
肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬肝癌中、晚期，因此眾人聞之色變。
慢性肝炎在５～１５年慢性病變過程中，最終發(fā)展成了肝硬化。近年來，引起慢性肝炎的因素除了乙、丙、丁型肝炎病毒外，脂肪肝、藥物肝、酒精肝、隱源性肝炎等也不斷增多。隨著慢性肝炎的增多，沒有及時(shí)控制的慢性肝炎都有可能發(fā)生“肝炎、肝硬化、肝癌”三部曲。
2、記者：得了肝硬化發(fā)生肝癌的機(jī)率就高嗎？
徐教授：
是的，肝硬化在病理上表現(xiàn)肝細(xì)胞彌漫性壞死、纖維化組織廣泛增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。肝硬化的再生性結(jié)節(jié)，是發(fā)展至肝癌的第一步，也就是說肝細(xì)胞癌可能是從良性再生結(jié)節(jié)演變而來。從良性的再生結(jié)節(jié)、低度異形性增生結(jié)節(jié)、高度異形性增生結(jié)節(jié)、含微小癌灶的異形性增生結(jié)節(jié)，直至發(fā)展成肝癌，這是一個(gè)多階段瘤變的復(fù)雜過程。有研究發(fā)現(xiàn)異型性增生性結(jié)節(jié)在4個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肝細(xì)胞性肝癌。
肝臟血液供應(yīng)豐富而獨(dú)特，由門靜脈與肝動(dòng)脈雙重、雙重供血。正常肝臟門靜脈血液供應(yīng)占60~70%，肝動(dòng)脈血液供應(yīng)占30~40%。肝癌的形成還有一種奇特現(xiàn)象，隨著再生結(jié)節(jié)向小肝癌的轉(zhuǎn)化，結(jié)節(jié)的供血逐漸以肝動(dòng)脈為主并增加，門靜脈血液供應(yīng)不斷減少，改變了原本由肝動(dòng)脈血液供應(yīng)調(diào)節(jié)為主的特點(diǎn)，97%的小肝細(xì)胞性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血。小肝癌的瘤內(nèi)血液供應(yīng)還與瘤體分化程度有關(guān)，門靜脈供血多者，該細(xì)胞分化程度較高，惡性程度較低；門靜脈供血少，肝動(dòng)脈血供多者，分化程度低，惡性程度高。根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)采用肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查，更加容易或者早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。
3、記者：徐教授肝癌可以預(yù)防嗎？
徐教授：
我國的肝硬化大多是乙肝病毒感染所致。所以慢性乙型肝炎患者均應(yīng)接受抗病毒治療，有效抑制病毒復(fù)制，發(fā)生肝硬化、肝癌的機(jī)會(huì)就減少。
現(xiàn)在我國非酒精性脂肪性肝病增加，其中10%~30%的患者會(huì)發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎，這部分人可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化和肝癌。所以一定要改變不良生活方式，控制體重、合理飲食，加強(qiáng)鍛煉。持續(xù)飲酒過量有損肝臟，也會(huì)從酒精性肝炎發(fā)展至肝硬化。
酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的機(jī)率也非常高。飲酒要控制，一般說，男性超過40g/d，女性超過20g/d，折合50度白酒男性每天不超過2兩，女性每天不超過1兩，否則將會(huì)有肝臟損害，就有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。
藥物性肝炎也是近幾年來發(fā)生肝硬化的一種原因之一，所以用藥物、保健品一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下。
自身免疫性肝炎的病人，要及時(shí)控制肝臟持續(xù)炎癥。
臨床上常會(huì)發(fā)現(xiàn)肝功能異常而原因不明的肝炎，或者叫做隱源性肝炎。持續(xù)的肝臟炎癥、肝功能不正常，如果炎癥得不到控制，也會(huì)發(fā)生肝硬化，也有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。隱源性肝炎、隱源性肝硬化大多數(shù)是可以溯源的，找到發(fā)生的原 。
當(dāng)然，肝硬化患者應(yīng)該避免吃反復(fù)油炸、腌制品、含有防腐劑及霉變的食品。
4、記者：如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌？
徐教授：
首先對(duì)容易發(fā)生肝癌人群的高度關(guān)注，是發(fā)現(xiàn)早期肝腫瘤的最好方法。容易發(fā)生肝癌的人群也稱呼為“高危人群”。
高危人群指有慢性肝炎的（乙、丙、酒精性、藥物性、自身免疫、脂肪肝炎、代謝性肝病、隱源性肝炎等），有肝硬化的，有肝癌家族史的人群；肝癌各種治療后又有可疑占位灶出現(xiàn)，或AFP有異常者；CT/MRI等檢查后難以明確肝內(nèi)占位性病變性質(zhì)的等等，均稱為肝癌高危人群。
如果有慢性肝炎或肝硬化疾病，伴有甲種胎兒球蛋白（AFP）滴度異常波動(dòng)的，常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的，可以進(jìn)一步應(yīng)用PET-CT或者PET-MRI檢查，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體、高爾其體73、異常凝血酶原等以早期明確診斷。
肝癌患者早期可以沒有任何癥狀，大多數(shù)人沒有及時(shí)檢查而耽誤診療。肝癌患者雖然發(fā)現(xiàn)了腫塊，有30%左右甲胎蛋白（AFP）完全正常也會(huì)延誤臨床診斷。對(duì)這些高危人群，每3~6個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白、糖類抗原、癌胚抗原等腫瘤指標(biāo)，B超等肝臟形態(tài)學(xué)檢查是必須的。對(duì)于肝硬化結(jié)節(jié)不斷增大，且大于1厘米者，也可以采用肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查，這是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的有效手段之一。然而在實(shí)際工作中，目前小于3厘米以下小肝癌，微小肝癌檢出率僅為25%~70%。還有一些影像學(xué)檢查如B超、計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、核磁共振（MRI）等，也存在著諸多原因的誤差，而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝癌，實(shí)在令人扼腕。
5、記者：晚期肝癌患者已經(jīng)失去了手術(shù)、化療、放療等機(jī)會(huì)，還有什么能夠減輕患者痛苦、延長生命的治療方法？
徐教授：
原發(fā)性肝癌是一種惡性程度很高的腫瘤，由于疾病的隱匿性，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中、晚期肝癌了。晚期肝癌一種是肝內(nèi)已經(jīng)存在彌漫性散在的結(jié)節(jié)、或者大小不一的轉(zhuǎn)移灶、也有腫瘤已經(jīng)巨大、甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝腫瘤面積之和超過了肝臟面積的70％以上。
晚期肝癌的另一種表現(xiàn)，肝內(nèi)腫瘤不大不多，也沒有轉(zhuǎn)移，但是出現(xiàn)高度乏力、明顯納差，深度的黃疸，尿少、腹水等肝臟衰竭的表現(xiàn)。由于病情惡化較快，這些患者往往失去了肝移植、手術(shù)切除、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（介入）、射頻消融、微波凝固微創(chuàng)等各種治療腫瘤的機(jī)會(huì)。
此時(shí)，控制肝衰竭、改善肝功能、治療并發(fā)癥為首要任務(wù)，不考慮任何肝癌局部、系統(tǒng)治療——帶瘤生存。通過積極的對(duì)因、對(duì)癥、個(gè)體化治療非常有意義，也是這部分病人最合適且常用的治療手段之一。
6、記者：徐教授，晚期肝癌患者常常有嚴(yán)重的消瘦、黃疸、腹水等現(xiàn)象，是否可以改善呢？
徐教授：
晚期肝癌患者肝功能失代償，常常伴有高膽紅素血癥，低蛋白血癥，這些都是肝臟的解毒、合成、代謝功能障礙所致。患者通常有明顯的乏力、納差，消瘦、高黃疸、胸腹水、肢體水腫等現(xiàn)象。
高黃疸除了精選一些退黃改善肝功能的藥物之外，也可以應(yīng)用人工肝技術(shù)迅速降低膽紅素；及時(shí)應(yīng)用控制炎癥、促進(jìn)肝細(xì)胞生長的方法來改善轉(zhuǎn)氨酶活性；晚期肝癌患者存在著不同程度的白蛋白降低。提高血清白蛋白，要從促進(jìn)肝臟合成、保證蛋白質(zhì)供應(yīng)、減少蛋白質(zhì)消耗三方面著手改善白蛋白代謝。白蛋白的提高對(duì)肝臟衰竭的另外一些重要指標(biāo)恢復(fù)也非常有意義，如膽堿酯酶水平提高、控制凝血酶原時(shí)間延長；另外，晚期病人通常有些疾病的并發(fā)癥，如頑固性腹水、出血、感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、肝昏迷、肝腎綜合征、多臟器衰竭等，也需要我們以精湛的醫(yī)術(shù)和精心的護(hù)理，可能使部分病人渡過肝衰竭的生死之關(guān)。
晚期肝癌患者的死因通常不是腫瘤的本身，而是肝臟衰竭及其相關(guān)的并發(fā)癥。這些患者個(gè)體化的治療非常重要，如果采用肝病、消化、感染、介入、腫瘤內(nèi)外科等多學(xué)科聯(lián)合診療模式（MDT），常常能夠明顯改善病人痛苦、延長病人生命。甚至部分病人經(jīng)過綜合治療后，病情有了好的轉(zhuǎn)化，肝功能明顯改善，渡過了肝衰竭。
7、記者：肝癌的轉(zhuǎn)移病灶怎么樣治療呢？
徐教授：
腫瘤生物學(xué)上有一些奇特現(xiàn)象，在某時(shí)期可能會(huì)發(fā)生自溶現(xiàn)象、如巨大腫瘤中心壞死，生長緩慢下來，原發(fā)灶的腫瘤得到控制，轉(zhuǎn)移灶也會(huì)受到抑制，肝癌也有類似的現(xiàn)象。
對(duì)于巨大的肝腫瘤、已經(jīng)轉(zhuǎn)移的晚期肝癌，如果可以治療的則治之，治療不了則保護(hù)肝功能為主；肝癌有肺轉(zhuǎn)移的，我們首先積極治療肝臟的原發(fā)腫瘤，然后有可能的話，再治療轉(zhuǎn)移腫瘤。肺轉(zhuǎn)移灶也可以通過射頻消融或者微波凝固治療，頗有療效。肝癌轉(zhuǎn)移至其他臟器，如有胃腸道、骨頭、腹腔淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移，可以結(jié)合病情，選用外科切除、放療、化療、中草藥等方法。
其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟的，根據(jù)病情選擇肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融、微波凝固、酒精注射凝固、粒子植入等方法也是可取的，而且有一定的療效。
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