來源：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

「肝癌」高居我國癌癥發(fā)病率第5位，死亡率第2位 。我國每年新發(fā)和死亡肝癌患者， 占全球總數(shù)的近一半 ，它就像一個披著隱形衣的「沉默殺手」?jié)摲谌藗兩磉?。直到有一天突然暴起傷人給人「致命一擊」，為什么會得肝癌？如何早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防？晚期肝癌還有救嗎？接下來，聽聽溫醫(yī)大附一院肝膽胰外科主任余正平怎么說。

肝癌是如何發(fā)生的？

在我國，肝硬化相關(guān)肝癌占85%~95%，大部分患者經(jīng)歷了“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。少部分患者與長期吃霉變食物、酗酒、熬夜、水污染和遺傳有關(guān)。所以，對于有慢性肝炎（病毒性、代謝性）、肝硬化的患者來說，需要定期篩查，對可能出現(xiàn)的惡變，做到早診斷、早治療。

如何早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防肝癌？

首先，根據(jù)肝硬化患者進(jìn)展為HCC的危險性，將之分為高危人群和極高危人群。

高危人群的特征

• 男性≥40歲，女性＞50歲
• 慢性乙型、丙型肝炎患者
• 各種原因所致的肝硬化
• 有肝癌家族史
• 長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史
• 合并糖尿病或肥胖特別合并代謝性肝病
• 腫瘤標(biāo)記物異常，排除肝臟壞死性炎癥及其他疾病所致

極高危人群的特征

• 高危人群影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變/非典型HCC占位性病變
• 肝癌根治性治療術(shù)后
• 下列1項或多項異常：AFP≥200ng/mL；PIVKA-Ⅱ≥40mAU/Ml；AFP-L3≥15%。（癌前病變定義為肝臟異型增生結(jié)節(jié)，包括高度、低度異常增生結(jié)節(jié)。）

對于高危人群和極高危人群，所采取的篩查時間頻率和監(jiān)測方法是不同的。對于高危人群，推薦3-6個月進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，尤其是Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)磁共振可以提高早期微小肝癌的診斷率，對于極高危人群推薦2-3個月或3-6個月進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

對發(fā)現(xiàn)不典型結(jié)節(jié)的肝硬化患者的監(jiān)測隨訪時間：＜1cm結(jié)節(jié)，3個月復(fù)查一次；＞1cm結(jié)節(jié)或AFP＞20ng/mL應(yīng)啟動肝癌加強(qiáng)篩查程序，以確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是否為HCC；對于不能定性的病變，可考慮診斷性肝穿活檢。對肝硬化患者HCC高危人群和極高危人群的篩查，要注意運(yùn)用多種檢測手段，主要包括影像學(xué)和血清學(xué)的檢測，來進(jìn)行綜合評估。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期根治性治療是防控肝癌的關(guān)鍵措施。

預(yù)防肝癌，要做到這幾件事！

對于我們來說，最理想的并非是做到早發(fā)現(xiàn)早治療，而是盡量做到不患肝癌。

1. 防治病毒性肝炎，包括接種乙肝疫苗，切斷丙肝傳播途徑；2. 不吃霉變食物，多吃新鮮水果蔬菜；

3. 改進(jìn)飲水水質(zhì)，不喝被污染的水；

4. 戒煙戒酒，包括遠(yuǎn)離二手煙；

5. 養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，保持好心態(tài)，保持健康體重，堅持運(yùn)動等減少代謝性肝病發(fā)生。

如何通過檢查發(fā)現(xiàn)肝癌？

高危人群普查有慢性肝病史、腫瘤標(biāo)記物（甲胎蛋白、異常凝血酶原）異?；駼超發(fā)現(xiàn)肝臟有占位，需進(jìn)一步作增強(qiáng)CT或MRI確診；必要時PET-CT了解肝外轉(zhuǎn)移情況。

• B超檢查：經(jīng)濟(jì)方便，無創(chuàng)傷，可顯示腫瘤大小、形態(tài)和部位。
• 超聲造影：聲學(xué)造影擁有更多的優(yōu)越性，如安全性好、無過敏反應(yīng)，檢查費用相對較低等。
• 增強(qiáng)CT：相比普通CT，增強(qiáng)CT對病灶定性能力高，可提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性，對于肝癌、總膽管病變、肝血管瘤和膽道等肝膽病變具有診斷優(yōu)勢。
• 核磁共振（MRI）：對于肝臟的一些小病灶也能作出比較準(zhǔn)確的判斷。
• 肝動脈造影檢查：有一定創(chuàng)傷性，對血管豐富且較小的癌腫檢出率較高。
• 腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白、異常凝血酶原檢查：可作為診斷早期肝癌的輔助性檢查。
• 臨床確診：有慢性肝炎、肝硬化依據(jù)+影像學(xué)檢查肝腫物+腫瘤標(biāo)記物達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。
• 臨床診斷：有慢性肝炎、肝硬化依據(jù)+影像學(xué)檢查肝腫物排除肝良性病變即使腫瘤標(biāo)記物正常也可診斷。
• 穿刺病理檢查：考慮醫(yī)源性腫瘤播散過去不主張，現(xiàn)在用于診斷不明、系統(tǒng)治療藥物篩查。

肝癌該怎么治療？

總的原則強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)切除是最徹底的根治方法，其次是介入治療、消融治療等。

近幾年在肝癌局部治療領(lǐng)域的進(jìn)展，特別是在全身治療領(lǐng)域靶向藥物和免疫治療藥物（PD-1、PD-L1）的出現(xiàn)，靶向治療聯(lián)合免疫治療的應(yīng)用，在晚期肝癌全身治療上是有了新的突破，中晚期肝癌的治療也出現(xiàn)了兩種可喜的變化：一是部分病人從不可治變成可治，少部分病人可獲得較長期帶瘤生存，甚至少數(shù)病人有奇效達(dá)到腫瘤消失獲得根治，大大延長了晚期肝癌患者的總生存時間；二是使得一部分不可手術(shù)切除的患者轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，從而達(dá)到臨床治愈，獲得較長期生存時間。

晚期治療典型病例一

患者楊阿姨，60多歲，查出晚期肝癌時，肚子里全是腹水，像懷胎十月的孕婦，腹腔里密密麻麻都是轉(zhuǎn)移灶、無法行走。她到上海幾家大醫(yī)院都看過認(rèn)為不會超過二個月，后來我院經(jīng)放腹水、護(hù)肝、取腫瘤組織活檢基因檢測、再用上靶向治療聯(lián)合免疫等綜合治療。三個月過去，該患者腹水消退，行走自如，病情穩(wěn)定，半年后在家里還能干家務(wù)、做點小生意。近兩年帶瘤生存，生活正常。

晚期治療典型病例二

患者陳先生，62歲，診斷肝尾狀葉腫瘤伴肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，經(jīng)靶向藥物聯(lián)合PD-1治療三個月后，病灶消失。

轉(zhuǎn)化治療是指不可手術(shù)但具有潛在手術(shù)性的患者經(jīng)過介入治療、全身治療等手段，控制腫瘤進(jìn)展甚至降低臨床分期，改善肝功能，從而可行手術(shù)，也指不符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)患者經(jīng)治療獲得移植機(jī)會。隨著肝癌治療藥物的發(fā)展，尤其是分子靶向藥物和免疫治療藥物等的進(jìn)展，肝癌治療的有效率得到顯著提高，部分中晚期肝癌患者因此實現(xiàn)了降期轉(zhuǎn)化，獲得手術(shù)切除的機(jī)會。

晚期治療典型病例三

患者蔣女士，53歲。左上腹不適2月余，腹壁可見一皮膚潰爛，竇道形成，惡臭味暗黑液體流出。PET-CT提示左肝高代謝腫塊并有腫塊內(nèi)液化壞死，縱膈、腹膜后有多處高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。臨床診斷左肝膽管癌侵犯胃、腹壁伴縱膈、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行靶向藥物等綜合治療后，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失、腫瘤壞死縮小后行手術(shù)根治，切除后一年沒有復(fù)發(fā)。

在新的時代背景下，醫(yī)保的進(jìn)入使肝癌患者的經(jīng)濟(jì)問題得到很好的緩解，靶向治療、免疫治療等藥物的進(jìn)展提升了治療效果。期待未來有更多創(chuàng)新藥物不斷涌現(xiàn)，不斷有更多高級別證據(jù)產(chǎn)生，為肝癌患者提供更多良好選擇，而未來肝癌的治療策略必將是聯(lián)合治療。通過聯(lián)合治療策略，把被動轉(zhuǎn)化為主動，為晚期肝癌患者提供更多的治療選擇，延長生命、提高生存質(zhì)量。

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