（此為當(dāng)時(shí)發(fā)表于《中華中醫(yī)藥雜志》的一篇論文）
摘要：發(fā)熱為小兒常見(jiàn)癥狀之一，而發(fā)熱的原因多樣，文章借助《傷寒論》六經(jīng)辨證的觀點(diǎn)從小兒發(fā)熱時(shí)伴隨的癥狀以明確病機(jī)，施治相應(yīng)方藥，因藥證一合，效如浮鼓，茲舉病例以說(shuō)明。同時(shí)指出，《傷寒論》六經(jīng)不可分割，實(shí)為一氣之變化顯現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：發(fā)熱；六經(jīng)辯證
發(fā)熱為小兒的常見(jiàn)癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上所見(jiàn)小兒發(fā)熱的病因亦多種多樣。如何在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上將小兒發(fā)熱的證型厘清是本文討論的內(nèi)容，因嬰幼兒無(wú)法確切表達(dá)自身感覺(jué)，依據(jù)小兒發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀以確立病機(jī)顯得尤為重要。其病機(jī)可對(duì)應(yīng)《傷寒論》之六經(jīng)，雖然用藥不必拘泥《傷寒論》方藥，然理無(wú)二致。
1.六經(jīng)辯證小兒發(fā)熱理論概述
1.1六經(jīng)辨證的優(yōu)勢(shì)
六經(jīng)之概念首先出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，醫(yī)圣張仲景結(jié)合理法方藥將六經(jīng)辨證純熟地運(yùn)用于臨床。六經(jīng)辨證不但能明確表示疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，且可推斷疾病的發(fā)展程度及發(fā)展趨勢(shì)。正如《傷寒論》六經(jīng)之排序從至表之太陽(yáng)到至里之少厥二陰即是由表及里，由陽(yáng)入陰的過(guò)程。而《傷寒論》278條提出的“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)盡去故也”則為病人里氣充實(shí)之后疾病由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，表現(xiàn)為腹瀉，瀉后自愈。
1.2六經(jīng)的理論依據(jù)
六經(jīng)（即三陰三陽(yáng)學(xué)說(shuō)）肇始于周易的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其在運(yùn)氣七篇大論有詳盡描述，又見(jiàn)《素問(wèn)·熱論》篇，亦將發(fā)熱與六經(jīng)聯(lián)系起來(lái)。而由東漢張仲景又再進(jìn)一步將其廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐。
1.3一氣周流
承接《周易》一元論的觀點(diǎn)，“太極生兩儀，兩儀生四象”及《道德經(jīng)》所述“道生一，一生二”同理，萬(wàn)事萬(wàn)物皆可用一元論來(lái)解釋，中醫(yī)研究的對(duì)象是人，是一個(gè)整體，疾病只是整體的一部分，通過(guò)疾病表現(xiàn)的現(xiàn)象我們可以推出患兒機(jī)體發(fā)生的變化及其現(xiàn)在的狀態(tài)，總不離“一氣周流”這個(gè)氣一元論的范疇。
氣一元論[1]的觀點(diǎn)認(rèn)為：六氣乃由元?dú)膺@一氣所化生，中氣為軸，十二經(jīng)氣（五臟六腑）為輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，軸停輪止。而每個(gè)人由于先天稟賦不同，故立足凡病皆為本氣自病，每人患同樣疾病的表現(xiàn)也不盡相同，這時(shí)，如何分析患兒發(fā)熱時(shí)所處的狀態(tài)以及疾病的發(fā)展趨勢(shì)則需要依靠一氣所化生的六氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）來(lái)比類，從而分析其氣機(jī)失調(diào)之理，制定治病之法、之方、之藥。
2.小兒發(fā)熱病機(jī)分類
2.1發(fā)熱無(wú)汗
發(fā)熱無(wú)汗，惡寒，時(shí)伴有流清涕、噴嚏癥狀，患兒無(wú)法表達(dá)時(shí)表現(xiàn)為喜添衣加被，或踡臥，屬《傷寒論》太陽(yáng)病外感風(fēng)寒表實(shí)證，病機(jī)為風(fēng)寒束表，腠理緊密，邪氣被遏不得越，因而發(fā)熱并無(wú)汗出。治以疏散風(fēng)寒邪氣，方可用麻黃湯，或梅峰醫(yī)學(xué)退熱方（蘇葉、蟬蛻、南豆花）；若患兒脈微細(xì)反沉，或表現(xiàn)為精神疲倦，卻不得安眠而哭鬧，則為風(fēng)寒由表之太陽(yáng)直中里之少陰，此時(shí)方用麻黃附子細(xì)辛湯，因考慮患兒少陰本氣不足，此時(shí)亦須顧護(hù)少陰本氣，可合用四逆湯。
2.2發(fā)熱汗出，汗出熱不退
此又分兩種情況：
2.2.1.發(fā)熱汗出，伴有惡風(fēng)，汗出熱不退，患兒無(wú)法表達(dá)時(shí)亦表現(xiàn)為喜添衣加被，此屬《傷寒論》太陽(yáng)病外感風(fēng)寒表虛證，病機(jī)為腠理不密，營(yíng)衛(wèi)不和，津液外泄，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用桂枝湯加減。
2.2.2.發(fā)熱汗出，不惡寒反無(wú)熱，汗出熱不退，患兒發(fā)熱部位多為前額，或頸以上蒸蒸汗出，不喜添衣加被，此屬《傷寒論》陽(yáng)明病經(jīng)氣不得降，陽(yáng)明金氣對(duì)應(yīng)西方，主肅降，金氣不降，郁而化熱，較前二證更深一層，若將前二證病位定在皮毛，則此證病位定在肌，故《傷寒論》云“惡寒何故自罷？……陽(yáng)明居中屬土，萬(wàn)物所歸無(wú)所復(fù)傳”；治以清解陽(yáng)明經(jīng)熱，方可用白虎湯，或白虎湯去知母加烏梅。
2.3發(fā)熱伴手腳心熱
屬《傷寒論》太陰病范疇，因脾主四肢，四末發(fā)熱，病機(jī)為中土之氣不足，失于斡旋，郁而化熱，治以補(bǔ)益中氣，斂降相火，恢復(fù)中氣斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)之力，方可用理中湯加烏梅，或小建中湯加味。
2.4發(fā)熱伴手腳心涼，腹部熱
此屬《傷寒論》太陰陽(yáng)明病范疇，為食積內(nèi)熱所致，故見(jiàn)腹部發(fā)熱，中氣失于斡旋，則陽(yáng)氣不達(dá)四末，故見(jiàn)四末發(fā)涼，治以益中氣疏導(dǎo)胃腸積熱為主。
2.5發(fā)熱伴嘔吐
此屬《傷寒論》少陽(yáng)病，少陽(yáng)樞機(jī)不利，因而土中寒熱氣結(jié)郁而化熱，膽胃氣機(jī)逆上作嘔，治以樞轉(zhuǎn)土中寒熱氣結(jié)，方用小柴胡湯。若合并食積，嘔吐物酸腐臭味重，或大便酸腐臭味，則用小柴胡湯合甘露消毒丹，服藥后患兒解塘泥樣大便而熱退。
2.6發(fā)熱伴大便干結(jié)或便秘
此屬《傷寒論》陽(yáng)明病陽(yáng)明腑證，“胃家實(shí)”之理，邪熱與腸中燥屎相結(jié)，既有全身熱毒熾盛，又有腑氣不降，治以急下存陰，通降腑氣，方可選用承氣湯類方，若患兒中氣不足，可合用理中湯或四君子湯。
2.7發(fā)熱伴腹瀉
發(fā)熱時(shí)大便膠粘，時(shí)伴有苔白厚膩，此多由濕熱所致，亦可歸屬《傷寒論》太陰病范疇，因“太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明”，其病機(jī)為太陽(yáng)傷寒夾濕內(nèi)陷至太陰之地，治以祛濕，扶正托透為主，方可用人參敗毒散或藿香正氣丸。若大便酸腐臭味重，則考慮食積內(nèi)熱，治以疏導(dǎo)積熱。
2.8高熱驚厥
驚厥為風(fēng)動(dòng)之象，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，木氣之病多傷其母，即傷及生生之源的少陰，因其象坎卦，內(nèi)寄真陽(yáng)，水不涵木，真陰無(wú)法涵舍真陽(yáng)時(shí)，其真陽(yáng)隨風(fēng)木之異常生發(fā)而直升，演化為驚厥，若演變?yōu)榈蜔狍@厥或無(wú)熱驚厥，其根之虧損則更為嚴(yán)重，此屬《傷寒論》厥少二陰之范疇，病機(jī)為少陰本氣不足，真陽(yáng)化風(fēng)上擾神竅。治以深固少陰本氣，恢復(fù)厥陰風(fēng)木之氣和緩有序生發(fā)。反復(fù)高熱驚厥，又分以下三種情況：
1）下元虛寒，龍雷火上越，方用李可老中醫(yī)所創(chuàng)破格救心湯[2]加烏梅；
2）厥陰下陷，發(fā)生中化太過(guò)化火，厥陰體本不足，陰虛生熱，氣虛生風(fēng)，風(fēng)火相煽，火熱二邪擾亂神明，可選用下方：
羚羊骨、蟬蛻、鉤藤、太子參、石膏、南豆花、黃芩、甘草、青蒿、白薇；
3）三陰本氣不足，感受外邪后停留太陰陽(yáng)明界面，出現(xiàn)熱化、燥化，則首選石膏，其次烏梅，其余者觀其脈癥，隨證治之。
2.9發(fā)熱無(wú)汗，服藥汗出熱退但藥效過(guò)后復(fù)發(fā)熱[3]
此類發(fā)熱患兒常伴哭鬧煩躁，患兒屬氣虛，而汗出傷津，致氣陰兩傷，中氣有損，累及厥陰萌芽，因發(fā)熱伴無(wú)汗仍屬太陽(yáng)病表實(shí)證，太陽(yáng)本寒標(biāo)熱，既可從標(biāo)，亦可從本，煩躁哭鬧、頭痛屬太陽(yáng)從標(biāo)之象，即最大陽(yáng)之表實(shí)熱證。主要矛盾集中在衛(wèi)氣郁閉化熱，病位在表。若為陽(yáng)明發(fā)熱，當(dāng)為蒸蒸發(fā)熱，并伴有汗出。因汗出太過(guò)，故不可再用麻黃湯開(kāi)表實(shí)發(fā)汗。雖無(wú)汗發(fā)熱煩躁為大青龍湯證，然由于過(guò)汗，氣陰兩傷，故此時(shí)不可用大青龍湯，宜用生曬參顧護(hù)氣液，烏梅、冰糖酸甘化陰。
3.驗(yàn)案舉隅
陳某，男，1歲，發(fā)熱一日，無(wú)汗，大便稀，服美林后汗出熱退，但藥效過(guò)后反復(fù)。舌白厚膩，指紋青達(dá)風(fēng)關(guān)。處方：
蘇葉5g，蟬蛻5g，南豆花10g，烏梅9g，石膏30g，生曬參15g，白薇10g，芒果核30g，甘草10g，冰糖15g
服藥1劑熱退，無(wú)復(fù)發(fā)熱。
分析：此小兒發(fā)熱無(wú)汗，仍是太陽(yáng)表證，服美林后可汗出熱退，但藥效過(guò)后反復(fù)，考慮氣陰虧損，且便稀，苔白厚膩，為中焦?jié)褡?，故治法以顧護(hù)中氣為前提，用梅峰醫(yī)學(xué)退熱方之蘇葉，南豆花開(kāi)表清太陽(yáng)之標(biāo)熱，蟬蛻一為透表，二可防蘇葉開(kāi)散力太過(guò)，加用烏梅則考慮闔厥陰，開(kāi)太陽(yáng)，因其有向陽(yáng)明發(fā)展之趨勢(shì)，故用石膏清解邪熱以截?cái)嘞蜿?yáng)明熱化進(jìn)一步發(fā)展，用白薇清透火邪，芒果核調(diào)節(jié)中焦燥濕，冰糖養(yǎng)津液，合烏梅酸甘化陰，因藥證即合，1劑而愈。
4.小結(jié)
綜上所述，以六經(jīng)辯證的觀點(diǎn)對(duì)治小兒發(fā)熱，主要依據(jù)的是癥狀反應(yīng)出來(lái)的“證”，“證”是人體陰陽(yáng)氣血，五臟生克，氣機(jī)升降——整體失調(diào)在患病階段的特殊矛盾的集中體現(xiàn)。其中更包含了“個(gè)體特異性”，因此，把握“證”所對(duì)應(yīng)的方藥，常常可效如浮鼓。
參考文獻(xiàn)：
[1] 呂英.氣一元論與中醫(yī)臨床[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012.17
[2] 李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2002.1
[3] 呂英.師徒問(wèn)答兒科篇[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2014.48
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