最外面的陽(yáng)，太陽(yáng)，中間最旺盛時(shí)候的陽(yáng)，陽(yáng)明，陽(yáng)逐步少了，少陽(yáng)。太陰，少陰，厥陰。它是更陰陽(yáng)的多少，和經(jīng)絡(luò)的理論，六經(jīng)辨證裡面也不可否認(rèn)，它是有經(jīng)絡(luò)的理論，經(jīng)絡(luò)也是六經(jīng)辨證，張仲景這個(gè)辨證方法裡面，也採(cǎi)用了六經(jīng)。還採(cǎi)用了臟象，不是純粹就是根據(jù)陰陽(yáng)。還有臟象理論，就是根據(jù)這個(gè)經(jīng)絡(luò)，它聯(lián)繫的是什麼臟腑。太陰是脾，少陰是心、腎。手少陰心，足少陰腎。所以根據(jù)了臟腑的生理、病理基礎(chǔ)，它的理論，是根據(jù)這個(gè)理論，六經(jīng)辨證它根據(jù)的是什麼理論呢？不僅僅是一個(gè)經(jīng)絡(luò)理論，根據(jù)了陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)、臟象的理論。將外感病所出現(xiàn)的各種證候，歸納為六類證候。來(lái)闡述外感病不同階段的病理特點(diǎn)。把這些分成這麼六類，我這地方不是用的分成六經(jīng)。分成這麼六類。哪六類？第一類是太陽(yáng)，第二類是陽(yáng)明，第三類少陽(yáng)，分成這麼六類病證。從而說(shuō)明外感病，實(shí)際上也不完全是外感病。就是把疾病發(fā)展過(guò)程，分成這麼六種類型。而指導(dǎo)臨床的一種辨證方法。它的病證特點(diǎn)。六經(jīng)辨證就是《傷寒論》的這種辨證方法裡面，貫徹了八綱，裡面有八綱。為什麼說(shuō)它有八綱？陰陽(yáng)分成六，這是不是就是陰和陽(yáng)？我們講八綱辨證的總綱是陰陽(yáng)。實(shí)際上六經(jīng)辨證，它也是陰陽(yáng)為總綱。太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)屬于陽(yáng)。太陰、少陰、厥陰屬于陰。貫徹了用陰陽(yáng)統(tǒng)其他的六個(gè)方面。就是表裡寒熱虛實(shí)。這樣一個(gè)思想。
它其中的正盛邪實(shí)，抗病力強(qiáng)、病勢(shì)亢奮，表現(xiàn)有實(shí)和熱的特點(diǎn)的這樣的病證，歸屬于三陽(yáng)病證。將正氣虛衰，病邪還沒(méi)有完全消除，抗病力減退，病勢(shì)屬于虛衰的，表現(xiàn)為寒和虛的，歸納為三陰病證，三陰的病變。
所以這裡面就貫徹了八綱的思想。陰和陽(yáng)，它是三陰三陽(yáng)，這是陰陽(yáng);裡面有實(shí)、熱、虛、寒，實(shí)際上八綱的思想，在《傷寒論》裡面已經(jīng)有體現(xiàn)，只是沒(méi)有把八綱，表裡寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)合在一起。統(tǒng)稱為八綱。實(shí)際上用了這個(gè)意思。
它得臨床表現(xiàn)，是根據(jù)了剛才講的，是根據(jù)陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)、臟象，作為病理基礎(chǔ)。為什麼會(huì)出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)？為什麼把這些證稱為太陽(yáng)病？那些病稱為少陰病？根據(jù)的是什麼？那就是根據(jù)了陰陽(yáng)盛衰。經(jīng)絡(luò)的循行，和臟象的理論。所以我覺(jué)得應(yīng)該是它不僅僅是講六經(jīng)脈的病證。六經(jīng)辨證，不是單純講的六條經(jīng)脈的病證。
其中的三陽(yáng)病證，陽(yáng)證裡面一般又分為經(jīng)證和腑證。太陽(yáng)有經(jīng)證，有腑證。陽(yáng)明，這是后人分的，后人分為陽(yáng)明有經(jīng)證，有腑證?，F(xiàn)在也有人提出，湖北的成肇智，現(xiàn)在在這樣診斷教研室，他就曾經(jīng)提出了，少陽(yáng)病也應(yīng)該分經(jīng)證和腑證。所以三陽(yáng)病裡面的經(jīng)證，往往是和經(jīng)絡(luò)有關(guān)係。腑證，所謂腑證，實(shí)際上就是聯(lián)繫到六腑了。這個(gè)經(jīng)絡(luò)它聯(lián)繫的是哪一個(gè)腑，太陽(yáng)—膀胱，陽(yáng)明—胃、大腸，少陽(yáng)—膽。所謂的腑證，一般講的就是六腑的病變。所謂的經(jīng)證一般和經(jīng)絡(luò)是有關(guān)係的。三陰病證基本上就是五臟的病。臟腑的病變，五臟的病變。所以五臟的病變歸屬于三陰，六腑的病變一般是在三陽(yáng)裡面的腑證。經(jīng)絡(luò)的病變是歸屬于經(jīng)證。這是大體，只能這麼簡(jiǎn)單地大體區(qū)分一下。實(shí)際上裡面還有很多，不屬于這個(gè)歸納的。
臨床應(yīng)用
對(duì)六經(jīng)辨證現(xiàn)在的臨床應(yīng)用看來(lái)，一個(gè)是主要用于外感時(shí)病。外感病的演變，發(fā)展過(guò)程。實(shí)際上，現(xiàn)在臨床因?yàn)槿幉?，?shí)際上就是講的臟腑的病，五臟的病。所以就不僅僅是一個(gè)外感病。內(nèi)臟的病，內(nèi)傷雜病也可以用它來(lái)歸納。只是可能內(nèi)傷雜病，那個(gè)三陽(yáng)病的癥狀，演變過(guò)程可能不太明顯。它就表現(xiàn)為太陰病，少陰病，可能是三陽(yáng)的病變不太明顯。所以程郊倩就講“因熱病而沿及六經(jīng)”，就是熱性病在發(fā)展過(guò)程中，可以有六經(jīng)的這種演變趨勢(shì)。他又講“設(shè)六經(jīng)而賅盡眾病。用六經(jīng)，用太陽(yáng)，陽(yáng)明，少陽(yáng)，太陰，少陰，厥陰，這個(gè)名字，可以把所有的病變都概括在裡面去，那就說(shuō)不完全是用于外感病。在外感病裡面，從現(xiàn)在臨床實(shí)際應(yīng)用看，從《傷寒論》所包括的實(shí)際內(nèi)容上看，外感病裡面又特別重視的是，外感風(fēng)寒引起來(lái)的。外感風(fēng)熱，比如《傷寒論》裡面沒(méi)有銀翹散，桑菊飲。我們現(xiàn)在用的衛(wèi)分證，外感風(fēng)熱階段用的銀翹散，都是溫病學(xué)派。吳鞠通，葉天士他們發(fā)明出來(lái)的。 所以后來(lái)的這一補(bǔ)充之后，《傷寒論》它重點(diǎn)放在寒，風(fēng)寒引起來(lái)的這種外感病。當(dāng)然到了后期也包括了發(fā)熱，那麼和那個(gè)風(fēng)熱表證入裡也是熱，風(fēng)寒發(fā)熱入裡了，也是熱。和這個(gè)演變史相同的。只在初期階段它重視的是風(fēng)寒。
所以我們歸納一下，六經(jīng)辨證，它的實(shí)質(zhì)上是根據(jù)陰陽(yáng)盛衰的道理，借用了六經(jīng)的名稱，太陽(yáng)經(jīng)病，陽(yáng)明經(jīng)，少陽(yáng)經(jīng)，借用了六經(jīng)的這個(gè)名字。包含了八綱和臟腑的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。而不是強(qiáng)調(diào)的每一個(gè)具體的證型了。
它討論的是，以外感寒邪為主的病證規(guī)律。外感寒邪為主的這樣一種疾病發(fā)展過(guò)程，它的演變規(guī)律，病和證的規(guī)律。
一 太陽(yáng)病證
太陽(yáng)經(jīng)脈循行于項(xiàng)背，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，主一身之表，為諸經(jīng)藩蘺。凡外感風(fēng)寒之邪，自表而入，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。太陽(yáng)病是人體感受外邪，正邪交爭(zhēng)于人體體表而出現(xiàn)的病證，為外感疾病的初期，是六經(jīng)病證的第一階段。
太陽(yáng)的生理和病理：
太陽(yáng)，包括足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)。太陽(yáng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，主一身之表，以固護(hù)于外，為諸經(jīng)之藩籬。
太陽(yáng)，亦稱“隆陽(yáng)”，是陽(yáng)氣旺盛之經(jīng)。太陽(yáng)的防衛(wèi)作用，主要靠命門(mén)之火溫煦，以啟動(dòng)膀胱的氣化。蓋陽(yáng)氣循膀胱經(jīng)脈達(dá)于肌表，敷布于全身。又太陽(yáng)處于他經(jīng)之外，故主表。臟腑之俞穴均位于足太陽(yáng)經(jīng)上，衛(wèi)陽(yáng)借助俞穴以統(tǒng)各經(jīng)營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行，故太陽(yáng)可統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)。由于太陽(yáng)經(jīng)氣行于一身之外，猶如院落之籬笆，所以稱太陽(yáng) 為六經(jīng)之藩籬。
太陽(yáng)主表，肺亦主表，二者關(guān)系密切。太陽(yáng)主表是因陽(yáng)氣敷布于外，而肺之所以主表，主要在于肺津滋養(yǎng)于皮毛。體表的陽(yáng)氣與津液相輔相成，共同發(fā)揮衛(wèi)外的作用。
太陽(yáng)病的發(fā)生主要來(lái)自兩個(gè)方面：一是邪自外入，一是病由內(nèi)發(fā)，且二者往往互為因果和轉(zhuǎn)化。邪自外入者，多因衛(wèi)陽(yáng)不足，風(fēng)寒等邪乘虛而入，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，衛(wèi)氣奮起抗邪，衛(wèi)邪相爭(zhēng)于肌表，致太陽(yáng)經(jīng)氣不利，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而發(fā)?。徊∮蓛?nèi)發(fā)者，系在一定的條件下，疾病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或由里出表。所謂由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，是指少陰病陽(yáng)復(fù)太過(guò)，病轉(zhuǎn)太陽(yáng)之腑，因太陽(yáng)與少陰相表里；由里出表多指陽(yáng)明兼太陽(yáng)病證。太陽(yáng)病以邪氣實(shí)為主，故其性質(zhì)按八綱歸類屬表證、實(shí)證、陽(yáng)證。
由于病人的體質(zhì)強(qiáng)弱不同，感受外邪有輕有重，病理變化亦各有特點(diǎn)，所以太陽(yáng)病可有太陽(yáng)中風(fēng)證和太陽(yáng)傷寒證之分。
太陽(yáng)病又分為兩大類，一個(gè)是太陽(yáng)經(jīng)證，一個(gè)是太陽(yáng)腑證。這都是后人把它歸類的?！秱摗窂堉倬白约阂矝](méi)有講過(guò)，太陽(yáng)經(jīng)證怎麼樣，太陽(yáng)腑證怎麼樣？太陽(yáng)經(jīng)是什麼表現(xiàn)？腑是什麼表現(xiàn)？沒(méi)有那樣講。
1 太陽(yáng)經(jīng)證太陽(yáng)經(jīng)證是風(fēng)寒襲表，以惡風(fēng)寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮，就是前面講的“惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮為主要表現(xiàn)的證候。講的是風(fēng)寒表證。
根據(jù)它的邪氣有所不同，或者人體的正氣有一點(diǎn)差異，又分為太陽(yáng)中風(fēng)證和太陽(yáng)傷寒證。這是個(gè)表證，實(shí)際上我們現(xiàn)在理解太陽(yáng)病，太陽(yáng)經(jīng)證就是個(gè)表證。并且是風(fēng)的表證，不是講風(fēng)熱表證。當(dāng)然也可能包括風(fēng)濕這種風(fēng)寒表證。根據(jù)這個(gè)風(fēng)寒是風(fēng)還是寒，邪氣的輕重，和我們?nèi)梭w正氣的抵抗力不同，又分為太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒兩類。太陽(yáng)中風(fēng)強(qiáng)調(diào)是風(fēng)邪為主，侵犯了體表。侵犯了太陽(yáng)最體表的這一部分。我們?yōu)槭颤N說(shuō)太陽(yáng)呢？不要以為是天上的太陽(yáng)，是講的我們陽(yáng)在外面，最外面的這一部分。最外面當(dāng)然現(xiàn)在說(shuō)是表，是不是？由于它是風(fēng)邪為主侵襲，表現(xiàn)一直衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的趨勢(shì)。相當(dāng)于現(xiàn)在臨床講的風(fēng)寒束表。衛(wèi)表沒(méi)有閉塞，所以它的表現(xiàn)是太陽(yáng)經(jīng)證。這個(gè)太陽(yáng)經(jīng)證，惡風(fēng)寒，病人表現(xiàn)為什麼？以惡風(fēng)，惡風(fēng)比惡寒輕一點(diǎn)，惡風(fēng)是避之和緩，遇風(fēng)覺(jué)冷，輕一點(diǎn)。發(fā)熱也輕，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，如果發(fā)了熱的話，不會(huì)是高熱，不會(huì)很高，稍微有一點(diǎn)點(diǎn)。所以惡風(fēng)，發(fā)熱，都比較輕。并且有一個(gè)汗出的特點(diǎn)。汗出，就說(shuō)明衛(wèi)氣，衛(wèi)表，腠理，毛竅，是開(kāi)啟的，不是閉塞的。因此我們講的那個(gè)傷風(fēng)證，風(fēng)淫證裡面講過(guò)傷風(fēng)證，實(shí)際上就是那個(gè)傷風(fēng)證。
由于它發(fā)熱也不嚴(yán)重，又加上出汗，有一點(diǎn)汗出，大家都有這個(gè)體會(huì)，表證，發(fā)熱的病人，出一身汗，溫度肯定要降低一些，汗就把熱能帶出去了。所以他發(fā)熱，出汗肯定會(huì)降一點(diǎn)溫。由于他又出汗、又有發(fā)熱也不嚴(yán)重，因此脈浮、緩、不是數(shù)，不數(shù)。也不緊，為什麼不緊？它不是寒性凝滯收引。毛竅不是一種閉伏狀態(tài)，所以脈浮緩。鼻鳴乾嘔者，《傷寒論》裡面還有鼻鳴乾嘔者，這鼻鳴，我那天講了，可能就是講的噴嚏，鼻塞這樣的表現(xiàn)。
《傷寒論》第二條，“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！?。這個(gè)太陽(yáng)病為什麼不講惡寒呢？它講的是惡風(fēng)了。發(fā)熱應(yīng)該是也是不嚴(yán)重的，有汗出，脈緩，這就是中風(fēng)的表現(xiàn)。就是我們講風(fēng)淫證裡面的傷風(fēng)證。風(fēng)證，風(fēng)邪襲表的那種證候，風(fēng)性開(kāi)泄這是邪，有汗出，所以認(rèn)為是風(fēng)，不是寒。寒就是凝滯收引，就應(yīng)該毛竅閉伏，脈緊。它現(xiàn)在脈不緊，有汗出，所以不把它歸屬于寒，而稱為風(fēng)。衛(wèi)表處于疏鬆狀態(tài)。這是正氣有所不同。所以邪氣和正氣有所不同。你怎麼知道邪氣和正氣不同？不是根據(jù)做實(shí)驗(yàn)來(lái)的，是根據(jù)證候表現(xiàn)。它這個(gè)表現(xiàn)只能夠用風(fēng)來(lái)解釋，不能用寒來(lái)解釋。也不能用風(fēng)熱來(lái)解釋，是不是？是它的證候表現(xiàn)決定的。
所謂衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，是衛(wèi)氣抗邪于外，營(yíng)弱勢(shì)講的有汗出。營(yíng)陰不能內(nèi)守，所以叫衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。這個(gè)話，我們現(xiàn)在可以不講，應(yīng)該是歸《傷寒論》去講這個(gè)問(wèn)題。我們知道太陽(yáng)中風(fēng)證，是指的這樣一個(gè)表現(xiàn)。
太陽(yáng)傷寒證，它的表現(xiàn)是以寒邪為主的。侵襲了膚表，衛(wèi)陽(yáng)被遏制了，這樣一種表現(xiàn)。相當(dāng)于我們講的風(fēng)寒表實(shí)證。前面是風(fēng)寒表疏證，我不是提的風(fēng)寒表虛證。為什麼不提是風(fēng)寒表虛證，上次講過(guò)這個(gè)概念，一提虛，那就是正氣虛了，就要補(bǔ)一補(bǔ)，實(shí)際上它是因?yàn)轱L(fēng)性開(kāi)泄，衛(wèi)表，毛竅沒(méi)有閉伏，是疏鬆的一種狀態(tài)。我把它改為風(fēng)寒表疏，不叫風(fēng)寒表虛。它的表現(xiàn)：惡寒，無(wú)汗，脈浮緊。這個(gè)我們講寒證的時(shí)候已經(jīng)講過(guò)了，傷寒，“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”，發(fā)熱這個(gè)癥狀，我們分析表證的時(shí)候，是“或有證”，或還沒(méi)有發(fā)熱，但是必惡寒，頭痛，身體痛。脈陰陽(yáng)俱緊者，到底陰陽(yáng)俱緊，陰陽(yáng)是指的什麼陰陽(yáng)？有的說(shuō)是浮沉都緊，有的說(shuō)是寸關(guān)，有的說(shuō)兩手，反正張仲景就這麼講，后人怎麼理解，反正是個(gè)緊脈，這是肯定的。至于說(shuō)寸和尺都緊，那我想不可能說(shuō)關(guān)就不緊。而浮和沉都緊，浮緊，沉緊，那也還是緊。所以不管他左手、右手，都是一樣緊。所以脈緊是它的特點(diǎn)。脈浮緊，寒邪收引。所以衛(wèi)表閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏，經(jīng)氣拘攣，經(jīng)脈拘急，所以就頭痛，身痛很嚴(yán)重。不出汗，惡寒甚，脈浮緊。脈搏也處于踡收的狀態(tài)。
中風(fēng)和傷寒比較起來(lái)，應(yīng)該說(shuō)都是一個(gè)表證，就是我們講的表證。這種表證是偏于風(fēng)寒的表證，它的不同在于，邪氣方面，中風(fēng)是屬于風(fēng)。傷寒是屬于寒邪。風(fēng)，輕一點(diǎn)，病情表現(xiàn)，傷寒重一點(diǎn)。正氣來(lái)說(shuō)，中風(fēng)的病人，正氣稍微弱一點(diǎn)。而傷寒雖然看到他冷的很厲害，實(shí)際上他的抵抗力，正氣反要強(qiáng)一些。衛(wèi)表一個(gè)是疏鬆，所以有汗，一個(gè)是閉塞，所以無(wú)汗。由于有汗是風(fēng)性開(kāi)泄，發(fā)熱也不嚴(yán)重。所以脈浮緩。傷寒，由于它寒性凝滯，毛竅閉塞，脈道收引，因此脈浮緊。區(qū)別應(yīng)該比較一下。
太陽(yáng)中風(fēng)證
太陽(yáng)病中具有衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰內(nèi)弱病理特點(diǎn)的證型，稱為太陽(yáng)中風(fēng)證，又稱太陽(yáng)表虛證。
【病因】患者腠理疏松，感受風(fēng)寒邪氣，但以風(fēng)邪為主。
【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮緩，或見(jiàn)鼻鳴，干嘔。
【病機(jī)分析】衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，風(fēng)寒外邪 以風(fēng)邪為主侵犯太陽(yáng)經(jīng)，衛(wèi)受邪而陽(yáng)浮于外與邪爭(zhēng)則發(fā)熱；風(fēng)性開(kāi)泄，以致腠理不密，營(yíng)不內(nèi)守則汗出。由于汗出，肌腠疏松，不勝風(fēng)襲則惡風(fēng)。足太陽(yáng)經(jīng)脈自頭項(xiàng) 下行于背部，太陽(yáng)經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行受阻，則頭項(xiàng)及背部作痛。若外邪犯及肺胃，肺氣失宣則鼻鳴；胃氣失降則干嘔。正邪抗?fàn)幱谔?yáng)肌表，脈氣鼓動(dòng) 于外，故脈浮。
【辨證要點(diǎn)】發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，脈浮緩。
太陽(yáng)傷寒證
太陽(yáng)病中具有衛(wèi)陽(yáng)被束，營(yíng)陰郁滯病理特點(diǎn)的證型，稱為太陽(yáng)傷寒證，又稱太陽(yáng)表實(shí)證。
【病因】患者腠理致密，感受風(fēng)寒邪氣，但以寒邪為主。
【臨床表現(xiàn)】惡寒，發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身體疼痛，無(wú)汗而喘，脈浮緊。
【病機(jī)分析】風(fēng)寒外邪以寒邪為主侵犯太 陽(yáng)之表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌膚失于溫煦，則見(jiàn)惡寒；寒邪郁表，衛(wèi)陽(yáng)奮起抗邪，正邪交爭(zhēng)，故發(fā)熱。衛(wèi)陽(yáng)郁遏，脈中營(yíng)陰郁滯，筋骨失于溫養(yǎng)，故頭身疼痛。寒性陰凝， 致使肌腠致密，玄府不開(kāi)，故見(jiàn)無(wú)汗。寒邪凝束，正氣抗邪，故脈浮緊。寒邪束表，肺氣失宣，則呼吸喘促。
【辨證要點(diǎn)】發(fā)熱，惡寒，身痛，無(wú)汗，脈浮緊。
太陽(yáng)腑證是講的太陽(yáng)經(jīng)證不解，病邪內(nèi)傳膀胱的證候。應(yīng)該是內(nèi)傳膀胱之腑，根據(jù)六經(jīng)總的特點(diǎn)，它的規(guī)律。根據(jù)經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)，臟象理論來(lái)看，它應(yīng)該是傳到膀胱之腑，按道理說(shuō)，太陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)有手太陽(yáng)，足太陽(yáng)，現(xiàn)在講的太陽(yáng)是最體表，體表，陽(yáng)在我們?nèi)松砩?，如果說(shuō)從部位解剖上來(lái)看，胸腹部和背部區(qū)分，背部是陽(yáng)，胸腹部屬陰，面朝黃土，背朝天，背對(duì)著太陽(yáng)，面向著太陽(yáng)的是陽(yáng)，背向太陽(yáng)的是陰。那麼面朝黃土，背朝天。是背對(duì)著太陽(yáng)的，所以背面屬于陽(yáng)。而背面是哪一條經(jīng)絡(luò)循行？是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。太陽(yáng)小腸經(jīng)不是走在背面。所以認(rèn)為一般是這個(gè)經(jīng)。應(yīng)該說(shuō)是膀胱經(jīng)。膀胱經(jīng)它聯(lián)繫的腑是哪一個(gè)腑？當(dāng)然是膀胱了。根據(jù)這一項(xiàng)問(wèn)題，后人又有說(shuō)法，為什麼不是太陽(yáng)小腸呢？又總結(jié)一條規(guī)律，說(shuō)是六經(jīng)辨證。傷寒是“傳足不傳手”。只傳足經(jīng)，不傳手經(jīng)。這都是后人的解釋。為了要解釋這個(gè)問(wèn)題。
太陽(yáng)腑證實(shí)際上它的表證仍然存在，不是表證消除了。表證存在的標(biāo)志是什麼？惡寒。太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。所以頭痛、身痛，脈浮，和惡寒這些癥狀仍然存在。因此，那麼除了太陽(yáng)表證存在以外，它傳了腑，因此應(yīng)當(dāng)有膀胱的癥狀。所以是實(shí)證，實(shí)際上是一個(gè)表裡同病。太陽(yáng)腑證已經(jīng)是表裡同病了。它又分為兩種：
太陽(yáng)蓄水證。講的膀胱氣化不利。由太陽(yáng)經(jīng)傳到了太陽(yáng)的腑，就是膀胱，膀胱有了邪氣的侵襲，會(huì)出現(xiàn)什麼表現(xiàn)？膀胱是一個(gè)排尿的器官，所以它有水液停聚的表現(xiàn)。太陽(yáng)經(jīng)證沒(méi)有解，仍然有發(fā)熱，惡寒，脈浮，或者浮數(shù)等等表現(xiàn)。膀胱氣化不利，應(yīng)該有小便的不利，小腹?jié)M，《傷寒論》并沒(méi)有這樣明確的講，沒(méi)有講這個(gè)癥狀，而是講的水入即吐，“太陽(yáng)中風(fēng)，六七日不解而煩，有表裡證”，他已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了有表證，又有裡證，裡證是什麼？就是有膀胱的證候。表證是惡寒、發(fā)熱、脈浮、頭身痛。它只講“渇欲飲水，水入即吐，名曰水逆。五苓散主之?！蔽遘呱⒏墒颤N的？就是利小便的，消水的。所以它這個(gè)地方?jīng)]有講小便不利，小腹?jié)M，為什麼小腹?jié)M，因膀胱在小腹，尿解不出來(lái)。
這個(gè)小腹?jié)M，小便不利，病在膀胱，這好像就是我們現(xiàn)在所講的尿潴留。是不是？應(yīng)該好像是尿潴留。他小腹?jié)M，小肚子脹，小便解不出來(lái)。那不是膀胱裡面有尿解不出來(lái)嗎？氣化不利嗎？相當(dāng)于我們講的尿潴留。但是我看不是講的尿潴留。臨床上好像這種病不是講的尿潴留。那是不是講的風(fēng)水呢？我們不是講過(guò)。水突然起的，頭面腫得嚴(yán)重，小便不利，那是種風(fēng)水，水邪開(kāi)始的時(shí)候，是不是這個(gè)問(wèn)題，也很難講。所以太陽(yáng)腑證這個(gè)蓄水證，到底指的什麼？如果說(shuō)它是指的這種急性的水腫，它又沒(méi)有說(shuō)小便不利，又沒(méi)有說(shuō)水腫。它只講，口渴，水入即吐。所以這個(gè)兩千多年的政張仲景的學(xué)說(shuō)，我們現(xiàn)在，他為什麼這樣寫(xiě)，還理解得不太透?？础秱摗返睦蠋焸冇惺颤N說(shuō)教。請(qǐng)他們來(lái)解釋。這種表現(xiàn)又好像尿潴留，又好像水腫，都好像不像。但它確實(shí)是講了，從理論上是這樣認(rèn)為的，認(rèn)為太陽(yáng)的經(jīng)，受病了以后，隨著經(jīng)傳到了腑，傳到膀胱。膀胱的氣化機(jī)能，對(duì)水液的代謝發(fā)生障礙。應(yīng)該是這個(gè)機(jī)制。張仲景應(yīng)該是這個(gè)意思。
太陽(yáng)蓄血證。這就更難理解一點(diǎn)了。為什麼更難理解一點(diǎn)呢？應(yīng)該是太陽(yáng)經(jīng)證不解，熱與血結(jié)于，我現(xiàn)在說(shuō)的是少腹的部位，結(jié)于少腹，小肚子旁邊，小肚子，下腹部，下焦，這樣的部位的證候。它的癥狀，《傷寒論》是有說(shuō)法的，張仲景說(shuō)，少腹急結(jié)或者硬滿，小肚子上，或者小腹部的兩邊，急結(jié)。就是有點(diǎn)拘攣，腹壁有點(diǎn)緊張。甚至是硬滿，硬起來(lái)了。就是按上去，很硬，脹，小便自利。他講的是小便自利，那麼這個(gè)太陽(yáng)蓄水和太陽(yáng)蓄血，太陽(yáng)蓄血就強(qiáng)調(diào)了自利，而太陽(yáng)蓄水沒(méi)有講小便，我們就可以看出，這個(gè)地方是自利，那麼太陽(yáng)蓄水是小便不利。如狂或發(fā)狂，善忘，大便黑色。脈沉澀或沉結(jié)。這樣的表現(xiàn)，這是太陽(yáng)蓄血證的表現(xiàn)。太陽(yáng)蓄血證這個(gè)證型，這也是后人歸納的。太陽(yáng)蓄血這四個(gè)字，也是后人講的。張仲景沒(méi)有明確地講太陽(yáng)蓄血，沒(méi)有這樣講，之所以把它這樣歸納，是根據(jù)哪一條呢？根據(jù)《傷寒論》124條。
“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在裡故也。抵當(dāng)湯主之”。
強(qiáng)調(diào)表證仍在，這個(gè)地方強(qiáng)調(diào)有表裡證，所以我說(shuō)太陽(yáng)腑證，實(shí)際上是表裡同病。熱在什麼地方，下焦，不是上焦，不是在中焦。少腹應(yīng)當(dāng)是硬滿。它只講瘀熱隨著太陽(yáng)經(jīng)跑到怎麼地方？下焦，少腹這個(gè)地方來(lái)了。瘀和熱結(jié)在一起。血瘀就是寒邪已經(jīng)化熱了。并且有血瘀結(jié)在什麼地方？結(jié)在下焦，少腹部的地方。所以我講是熱與血結(jié)語(yǔ)少腹部。那麼這個(gè)少腹部，按道理說(shuō)，太陽(yáng)經(jīng)的少腹，一個(gè)隨著它的經(jīng)絡(luò)入腑，應(yīng)該瘀在膀胱吧，那應(yīng)該是膀胱有蓄血，確實(shí)有的書(shū)上說(shuō)講膀胱蓄血證，是這樣寫(xiě)的。那應(yīng)該是在膀胱，但是在膀胱又說(shuō)小便自利。膀胱的功能正常，所以它就不在膀胱，那不在膀胱在什麼地方？在腸子裡面，在小腹部那地方。腸子裡面，后面還有陽(yáng)明蓄血，陽(yáng)明蓄血就是在腸子裡面。陽(yáng)明大腸足胃，在胃腸裡面。它又有陽(yáng)明蓄血。這是講的太陽(yáng)蓄血。因此這個(gè)位置到底在哪個(gè)地方？既不在腸子裡面，也不在膀胱上面，這就可能張仲景當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)不太準(zhǔn)，解剖，張仲景可能沒(méi)有學(xué)過(guò)解剖，是不是？這個(gè)問(wèn)題，到底在哪個(gè)地方？我們不好定。只好籠統(tǒng)地說(shuō)在少腹。在下焦這個(gè)位置上。有這樣的表現(xiàn)。
怎麼知道有蓄血呢？它有少腹硬滿，比如說(shuō)闌尾炎之類的病人，他確實(shí)是小腹部拒按，有壓痛，反跳痛，有這種情況。硬滿，下血乃愈，你給它用通下，抵擋湯，就是破血的，裡面有蝱蟲(chóng)，蝱蟲(chóng)就是吸牛血的蚊子。你說(shuō)它這個(gè)藥破不破血。水蛭、蝱蟲(chóng)都是破血很厲害的藥。因此說(shuō)它是瘀熱在裡。是血和熱瘀結(jié)在下焦，少腹。具體的位置，還不好說(shuō)。五臟六腑是哪一個(gè)腑還是不死，沒(méi)有定論。我們只能籠統(tǒng)知道位置在下面。少腹這個(gè)部位就行了。它的表現(xiàn)是這樣一些表現(xiàn)。如狂，發(fā)狂就是講影響到神志。有瘀有熱。影響到神志的時(shí)候，出現(xiàn)這種表現(xiàn)。所以它既不等于在膀胱，也不等于在腸道，所以我們籠統(tǒng)的說(shuō)是下焦，少腹。如果硬要理解的話，是不是張仲景把下腹部的感染，比如闌尾炎，附件炎，就是子宮旁邊，輸卵管這些地方的炎癥。盆腔炎，稱為這種太陽(yáng)蓄血證。只能這麼設(shè)想，可能見(jiàn)于這種情況。不然你到底指的什麼??？同學(xué)一問(wèn)，這種哦的什麼東西，我們不好解釋這個(gè)問(wèn)題。
二 陽(yáng)明病證
陽(yáng)明病證是指?jìng)“l(fā)展過(guò)程中，陽(yáng)熱亢盛，胃腸燥熱所表現(xiàn)的證候。其性質(zhì)屬里實(shí)熱證，為邪正斗爭(zhēng)的極期階段。本證多因太陽(yáng)病不解，內(nèi)傳陽(yáng)明化熱而成；或因少陽(yáng)病失治，邪熱傳入陽(yáng)明而成；或因素體陽(yáng)盛，初感外邪便入里化熱所致。
陽(yáng)明病的主要病機(jī)是“胃家實(shí)”。胃家， 包括胃與大腸；實(shí)，指邪氣亢盛。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)氣旺盛，邪入陽(yáng)明最易化燥化熱。陽(yáng)明病證又可分為陽(yáng)明熱證和陽(yáng)明實(shí)證，陽(yáng)明熱證是指邪熱亢盛，充斥 陽(yáng)明，彌漫全身，而腸中無(wú)燥屎內(nèi)結(jié)所表現(xiàn)的證候；陽(yáng)明實(shí)證是指邪熱內(nèi)盛陽(yáng)明之里，與腸中糟粕相搏，燥屎內(nèi)結(jié)所表現(xiàn)的證候。
1. 陽(yáng)明熱證
外邪內(nèi)傳化熱，具有胃中燥熱熾盛，消灼津液病理特征的證型，稱為陽(yáng)明熱證。
【病因】病邪進(jìn)入陽(yáng)明，無(wú)形邪熱彌漫全身，充斥內(nèi)外。
【臨床表現(xiàn)】身大熱，不惡寒，汗出，口渴引飲，心煩躁擾，氣粗似喘，面赤，苔黃燥，脈滑或洪大。
【病機(jī)分析】邪入陽(yáng)明，化熱化燥，彌漫 全身，充斥內(nèi)外，故身大熱；邪熱熾盛，迫津外泄，故汗大出：熱盛傷津，且汗出復(fù)傷津液，故口渴引飲。邪熱上擾，心神不安，則見(jiàn)心煩躁擾；氣血涌盛于面，故 面赤。熱迫于肺，呼吸不利，故氣粗似喘。脈滑或洪大有力，苔黃燥，為陽(yáng)明里熱熾盛之象。
【辨證要點(diǎn)】身熱，汗出，口渴引飲，脈滑或洪大。
2. 陽(yáng)明實(shí)證
外邪內(nèi)傳化熱，具有胃中燥結(jié)成實(shí)，腑氣不通病理特征的證型，稱為陽(yáng)明實(shí)證。
【病因】病邪進(jìn)入陽(yáng)明，邪熱與腸中糟粕相結(jié)，腑氣不通。
【臨床表現(xiàn)】日晡潮熱，手足然汗出，臍腹脹滿疼痛，痛而拒按，大便秘結(jié)不通或熱結(jié)旁流，甚則神昏譫語(yǔ)，舌苔黃厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脈沉實(shí)，或滑數(shù)。
【病機(jī)分析】陽(yáng)明經(jīng)氣旺于日晡，四肢稟 氣于陽(yáng)明，腸腑實(shí)熱彌漫，故日晡潮熱，手足然汗出。邪熱與糟粕結(jié)于腸中，腑氣不通，故臍腹脹滿而痛，大便秘結(jié)。邪熱上擾心神，則見(jiàn)昏譫。苔黃燥而有芒刺， 或焦黑燥裂，為燥熱內(nèi)結(jié)，津液被劫之故。邪熱亢盛，且有形之邪壅滯，氣機(jī)不暢，脈氣不利，故脈來(lái)沉遲有力；若邪熱迫急則脈滑數(shù)。
【辨證要點(diǎn)】潮熱，心煩，腹?jié)M疼痛，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實(shí)。
陽(yáng)明病證是比較容易理解的。陽(yáng)明病證是由太陽(yáng)向裡，已經(jīng)變成裡熱證了。太陽(yáng)是表寒證，實(shí)際上到太陽(yáng)腑證，像蓄水、蓄血的時(shí)候，已經(jīng)就有化熱了。像蓄血它已經(jīng)有明顯的化熱了。不是寒了，但是它仍然有表證。表寒裡熱，實(shí)際上按照八綱來(lái)說(shuō)是表寒裡熱了。到陽(yáng)明病證，是典型的裡熱證。陽(yáng)熱熾盛，胃腸有燥熱，但是這個(gè)胃腸有燥熱，是不是一定在胃腸？只能說(shuō)陽(yáng)明是大腸和胃。所以叫做胃腸，不一定真正是在胃腸，這個(gè)病的原發(fā)病灶是不是就在胃腸，那也不一定。不一定。《傷寒論》講“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！边@是太陽(yáng)病的提綱。陽(yáng)明病的綱領(lǐng)，是三個(gè)字，是“胃家實(shí)”。是它的綱領(lǐng)性的說(shuō)法。胃家實(shí)這個(gè)胃家，就是指的胃和腸，手陽(yáng)明大腸，足陽(yáng)明胃，它的經(jīng)絡(luò)是聯(lián)繫這兩個(gè)腑的。這裡面也講了一個(gè)邪、正、性、形、位、勢(shì)是什麼？我們現(xiàn)在時(shí)間不夠。學(xué)生也沒(méi)這時(shí)間，如果時(shí)間充足的話，就要考慮邪氣是什麼？正氣怎麼樣？位置在什麼地方？性質(zhì)、病勢(shì)怎麼樣？它是一種邪很旺，陽(yáng)熱之邪，正氣很強(qiáng)盛，位置是在裡，在胃腸，性質(zhì)屬于實(shí)，病勢(shì)是向內(nèi)。來(lái)認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題。
分為陽(yáng)明經(jīng)證，和陽(yáng)明腑證。陽(yáng)明經(jīng)證是指的邪熱瀰漫全身，腸中沒(méi)有燥屎內(nèi)結(jié)的證候。我比喻，就像燒的柴火，草，明明的火在這裡，火勢(shì)很明顯的時(shí)候，瀰漫全身，整個(gè)都顯得是有火的表現(xiàn)。它的特點(diǎn)，后人歸納為四大：身大熱，汗大出，口大渇，脈洪大。這是講它的四大特點(diǎn)。是不是除了四大特點(diǎn)以外，身大熱，壯熱不退，汗出很多，邪熱熾盛，口渴引飲，脈搏洪大。這是沒(méi)問(wèn)題的，實(shí)熱證的表現(xiàn)。那是不是只有四大癥？還有其他？舌子怎麼樣？舌紅、苔黃、乾燥，是不是？大便怎麼樣？小便怎麼樣？肯定小便會(huì)黃，大便也應(yīng)該是乾燥。所以這些面紅、氣粗這些癥狀，都是有的。
陽(yáng)明經(jīng)證的表現(xiàn)，“陽(yáng)明病，外癥云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒、反惡熱也。”不惡寒、反惡熱，就是它和太陽(yáng)病不同的地方，太陽(yáng)病就是惡寒，不發(fā)熱，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，可能沒(méi)有發(fā)熱，到了陽(yáng)明病的時(shí)候，就是只發(fā)熱，不惡寒，惡熱不惡寒，汗大出，這個(gè)汗自出就不是自汗，不能成為自汗。它是病重，熱盛引起的汗出。它雖然叫汗自出，就不能理解為自汗。這是由于邪熱瀰漫，瀰漫到了全身，實(shí)際上這個(gè)瀰漫全身，到底瀰漫在哪地方，整個(gè)全身都是熱。病位不一定真正在胃腸。是全身的熱盛傷津，心神不寧的一種表現(xiàn)。用藥就是用白虎湯。主要用石膏。
陽(yáng)明腑證，邪熱已經(jīng)慢慢地蘊(yùn)藏起來(lái)了。和燥屎搏結(jié)在一起了，原來(lái)是通紅的，大熱，現(xiàn)在這個(gè)熱就像我上次舉的，就像木炭、煤一樣的。熱能都已經(jīng)集在裡面去了。都和燥屎連在一起了。外面看起來(lái)沒(méi)有那麼明顯了。但是裡面的溫度很高，熱的很厲害。就和那個(gè)燥屎搏結(jié)在一起了。腸內(nèi)有燥屎的癥狀。就是我們昨天講臟腑辨證，腑病證候裡面的，腸熱腑實(shí)證那個(gè)證型。
它的表現(xiàn)：在《傷寒論》裡面是叫做痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)五個(gè)字。所謂痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)，是指的什麼東西呢？痞就是講的腹脹，一般是講脘痞腹脹。痞是講的腹脹。滿，是講的肚子大，肚子大起來(lái)，肚子脹，肚子看上去還大一些。這個(gè)大是什麼問(wèn)題？裡面有燥屎，不是水。乾燥，大便一點(diǎn)很乾燥?？谇煤軈柡Α?jiān)硬，甚至大便堅(jiān)硬，是一個(gè)實(shí)證。所以后人總結(jié)的《傷寒論》裡面講的，陽(yáng)明腑證的表現(xiàn)：痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)。按道理說(shuō)，痞滿是講的一回事，就是講肚子大，肚子脹。燥是講的大便乾燥，實(shí)是講的病機(jī)不通暢了。它偏偏沒(méi)有講痛。按我的想法，就應(yīng)該講痞、滿、燥、實(shí)、痛。應(yīng)該這種病人有腹痛。它沒(méi)有講到腹痛。所以古人歸納這個(gè)痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)，也不是很完整。我覺(jué)得應(yīng)該是痞、滿、燥、實(shí)、痛。
它的癥狀，大便解不出來(lái)，肚子痛。我們講過(guò)，發(fā)熱，這種發(fā)熱，不是壯熱，烘烘地發(fā)熱，而是感到裡面熱，陣陣發(fā)熱。甚至由于有燥屎內(nèi)結(jié)，燥屎是種穢濁之氣，這種燥屎和熱熏蒸，可能出現(xiàn)神志有譫語(yǔ)，如狂或發(fā)狂。不睡覺(jué)等等，大便乾燥，不通，這是最主要表現(xiàn)。舌子肯定就會(huì)是焦燥，燥黃，焦黃湯，焦黑苔，很乾燥。這樣的表現(xiàn)。張仲景是講了繞臍痛，后來(lái)又歸納了痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)；不知道為什麼不把這個(gè)痛歸納進(jìn)去。應(yīng)該是繞臍痛，應(yīng)該有痛，是不？大便很乾燥。從汗和熱，脈象上和經(jīng)證應(yīng)該有區(qū)別。出汗，陽(yáng)明經(jīng)證是熱盛大汗，口渴很明顯，陽(yáng)明腑證也有汗出，但是沒(méi)有經(jīng)證那麼出得多。
陽(yáng)明腑證的熱，是熱鬱結(jié)在腹部，鬱結(jié)在裡，外面可能沒(méi)有那麼壯熱，不是那種外面摸得到的熱，脈搏顯得沉實(shí)有力了。陽(yáng)明經(jīng)證實(shí)脈洪大，陽(yáng)明腑證脈沉實(shí)，這是相對(duì)來(lái)說(shuō)。它的特點(diǎn)，它的證候表現(xiàn)是熱、秘、神、沉。有熱，本質(zhì)屬于熱，有便秘腹痛，神志受到干擾，一個(gè)是熱，一個(gè)是穢濁的燥屎熏蒸，可以出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)之類的表現(xiàn)。病勢(shì)是沉伏在裡面，是向裡。脈搏也是沉，出現(xiàn)這些問(wèn)題。要用三承氣湯，特別是大承氣湯。
三 少陽(yáng)病證
少陽(yáng)病證是指邪犯少陽(yáng)膽腑，具有樞機(jī)不運(yùn)，經(jīng)氣不利病理特征的證型，又稱少陽(yáng)半表半里證。
【病因】陽(yáng)明病不愈，病傳少陽(yáng)，或太陽(yáng)病失治，內(nèi)傳少陽(yáng)，或病邪直接侵犯少陽(yáng)經(jīng)脈，亦可由厥陰病轉(zhuǎn)出少陽(yáng)而成。
【臨床表現(xiàn)】口苦，咽干，目眩，寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，性情沉默，不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。
【病機(jī)分析】病在少陽(yáng)半表半里，樞機(jī)不 利，正邪分爭(zhēng)，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，故見(jiàn)寒熱往來(lái)。少陽(yáng)經(jīng)脈下胸貫膈，循脅里，邪犯少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，故見(jiàn)胸脅苦滿。膽熱上炎則口苦。熱灼津液則咽干。 邪熱上擾空竅，故頭目昏眩。若膽熱擾胃，胃失和降，則見(jiàn)不欲飲食，欲嘔。膽氣失舒，則性情沉默。膽熱擾心則心煩。脈弦為肝膽受病之征。
【辨證要點(diǎn)】寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，脈弦有力。
少陽(yáng)病證我們講半表半裡證原件講過(guò)了。按照經(jīng)絡(luò)來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該是在少陽(yáng)，應(yīng)該是聯(lián)繫到膽。所以邪犯少陽(yáng)膽腑，樞機(jī)不利，我們畫(huà)一個(gè)門(mén)的那個(gè)意思。樞機(jī)就是個(gè)門(mén)，內(nèi)外可以轉(zhuǎn)動(dòng)，它可以向內(nèi)，也可以向外，經(jīng)氣不利的一種表現(xiàn)。
實(shí)際上少陽(yáng)病證既有表的一些表現(xiàn)，也有裡的表現(xiàn)。實(shí)際上也是一種表裡同病的表現(xiàn)。按道理說(shuō)實(shí)際上是表裡同病。陽(yáng)明太陽(yáng)腑證就是表裡同病，少陽(yáng)病也是有點(diǎn)表裡同病。只是它不是說(shuō)純粹的一下就到裡面。純粹一下就到外面。是既有裡面的一些表現(xiàn)，又有外面的表現(xiàn)。處于進(jìn)退的這麼一種狀態(tài)。它所講的那些或有證，我們上次引過(guò)的，或胸脅苦滿，或默默不欲飲食，或口渴，或者小便不利，或者心煩，等等?；蛘吒怪型?，都屬于裡證的表現(xiàn)。它不同的就是沒(méi)有大熱，熱勢(shì)不明顯。不像陽(yáng)明經(jīng)證那麼熱勢(shì)明顯。沒(méi)有腹部滿痛，脹滿疼痛，它不是陽(yáng)明腑證。不是寒熱同時(shí)存在，我們引過(guò)“寒熱間作而不齊，寒熱齊作而無(wú)間”，它是寒熱交替出現(xiàn)。所以它也不是一個(gè)單純的表證。不是寒熱幷作。這個(gè)我們?cè)谥v半表半裡證，已經(jīng)講過(guò)了。所以不詳細(xì)講了。
四 太陰病證
太陰病證是由多種原因所致脾陽(yáng)虛衰，寒濕內(nèi)生所表現(xiàn)的證候。太陰病為三陰病之輕淺階段，其病變特點(diǎn)為里虛寒證。
【病因】三陽(yáng)病治療失當(dāng)損傷脾陽(yáng)而發(fā)病，亦可由風(fēng)寒外邪直接侵襲而發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】腹?jié)M而吐，食不下，自利，口不渴，時(shí)腹自痛，四肢欠溫，脈沉緩而弱。
【病機(jī)分析】病入太陰，脾陽(yáng)虛衰，寒濕 內(nèi)生，中焦脾胃氣機(jī)阻滯，故腹?jié)M時(shí)痛。脾失健運(yùn)則納食減少。寒濕下注則下利；寒濕犯胃，胃失和降，故見(jiàn)嘔吐。陽(yáng)虛而氣弱，失于溫煦，故四肢欠溫。由于太陰 病從寒濕而化，下焦氣化未傷，津液猶能上承，所以口多不渴。但是在吐利嚴(yán)重時(shí)，亦可出現(xiàn)口干渴的感覺(jué)，不過(guò)渴不喜飲，或渴喜熱飲而飲亦不多。陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú) 力，故脈沉緩而弱。
【辨證要點(diǎn)】腹?jié)M時(shí)痛，自利，口不渴。
太陰病證實(shí)際上就是講的寒濕困脾證。講脾病裡面那個(gè)寒濕困脾。濕困脾陽(yáng)，或者脾虛濕困那種表現(xiàn)。
太陰，手太陰肺，足太陰脾。這個(gè)時(shí)候講的到底哪一個(gè)太陰呢？應(yīng)該是講的足太陰。手太陰肺的癥狀，按道理說(shuō)，有相當(dāng)一部分歸屬于太陽(yáng)。肺主表，所以它鼻鳴、乾嘔，還有一點(diǎn)喘，那實(shí)際上是有肺的問(wèn)題。麻黃湯裡面用杏仁，那不就是有肺的問(wèn)題嗎？桂枝厚樸杏子加，桂枝湯裡面又可以加杏仁，實(shí)際上就是在肺，因此我們現(xiàn)在講的太陽(yáng)病，是講的足太陽(yáng)，也就是脾的問(wèn)題，不是講的肺的問(wèn)題。
古人講實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰。實(shí)熱證的表現(xiàn)，實(shí)和熱的表現(xiàn)，是陽(yáng)明病。虛寒、寒濕的表現(xiàn)是屬于太陰，陽(yáng)明病的提綱可以是胃家實(shí)也。太陰病的提綱按照病理機(jī)制上來(lái)說(shuō)，也應(yīng)該是脾家虛是也。應(yīng)該是脾家虛。我們講脾的病理特點(diǎn)是什麼？脾氣虛為本，濕困為標(biāo)。那麼太陰病就是脾虛濕困的表現(xiàn)。所以寒濕內(nèi)生，脾陽(yáng)虛衰的表現(xiàn)。和脾病應(yīng)該是一致的。
《傷寒論》原文裡面，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”。這是張仲景《傷寒論》的原文。太陰之為 病，腹?jié)M而吐，腹?jié)M是什麼問(wèn)題？就是我們講的腹脹。我們講的脾虛證的特點(diǎn)是什麼？食少、腹脹、便溏，六個(gè)字。或者隱痛，隱隱地痛，八個(gè)字，脾病。我們看 《傷寒論》的原文裡面，有沒(méi)有這八個(gè)字？太陰之為病，腹?jié)M而吐；腹?jié)M就是講的腹脹，食不下，它不叫做食欲不振，《傷寒論》張仲景叫做食不下。食不下是不是 就是講的食少，食欲不振？自利益甚，是不是就是講的便溏？並不是講的一天腹瀉幾次吧？它大便有便溏，有一點(diǎn)稀。有一點(diǎn)腹瀉。時(shí)腹自痛。時(shí)時(shí)肚子感到有點(diǎn) 痛，不會(huì)痛得很厲害吧，隱痛。所以我們講的脾的病，腹脹、食少、便溏、腹部隱隱痛，在《傷寒論》的原文裡面都講到。“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利 益甚，時(shí)腹自痛”，講得很完整。當(dāng)然他還將到可能有嘔吐噁心的表現(xiàn)。太陰病按道理說(shuō)，它可能還有肢涼這些表現(xiàn)，這是太陰病，《傷寒論》273條 講，“....，若下之，必胸下結(jié)硬.”這個(gè)病人不能攻下，他和陽(yáng)明病不相同的地方在這一些。這個(gè)病就是我們講的太陰病，就是講的脾病。脾虛濕困證，濕困脾陽(yáng)證。應(yīng)該很容易理解了。知道是一個(gè)脾的虛寒證。脾的寒濕證，就行了。用理中湯。我們講的脾虛，濕困脾陽(yáng)，也是用理中湯，脾虛濕困，理中湯。
五 少陰病證
少陰病屬全身性里虛證，病位主要在心腎，是六經(jīng)病變過(guò)程中后期的危重階段。少陰病既可從陰化寒，亦可從陽(yáng)化熱，因而可分為寒化、熱化兩類證型。
1. 少陰寒化證
邪傳少陰，具有心腎陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛病理特征的證型，稱為少陰寒化證。
【病因】少陰寒化證是少陰病過(guò)程中比較多見(jiàn)的一種證型，多為病邪入里，損傷心腎陽(yáng)氣，陰寒內(nèi)盛所致，既可由三陽(yáng)病證轉(zhuǎn)變而來(lái)，亦可由風(fēng)寒外邪直接侵襲而發(fā)。
【臨床表現(xiàn)】無(wú)熱惡寒，身體臥，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食，或食入即吐，或見(jiàn)身熱、反不惡寒，甚至面赤等戴陽(yáng)癥，脈微細(xì)或脈微欲絕。
【病機(jī)分析】腎陽(yáng)氣衰微，陰寒獨(dú)盛，故 無(wú)熱惡寒。陽(yáng)氣衰微，神失所養(yǎng)，故見(jiàn)但欲寐。陽(yáng)衰寒盛，外不能溫煦四肢，則四肢厥冷；內(nèi)不能溫運(yùn)脾土，升降失職，故下利清谷，嘔不能食。少陰病下焦陽(yáng)衰， 不能化氣升津，同時(shí)下利較甚，津液隨之外泄，所以少陰下利每多口渴。陽(yáng)衰脈失鼓動(dòng)，則脈微細(xì)或微而欲絕。若陰盛格陽(yáng)，可見(jiàn)身熱反不惡寒、面赤。
【辨證要點(diǎn)】無(wú)熱惡寒，下利，肢厥，但欲寐，脈微細(xì)。
2. 少陰熱化證
邪傳少陰，具有少陰陰虛陽(yáng)亢，從陽(yáng)化熱病理特征的證型，稱為少陰熱化證。
【病因】大多由于腎水不足，心火亢盛所致。
【臨床表現(xiàn)】心煩不得眠，口燥咽干，舌尖紅赤，脈細(xì)數(shù)。
【病機(jī)分析】少陰為水火之臟，既可從陰化寒，亦可從陽(yáng)化熱，化熱則真陰受灼，水不濟(jì)火，心火獨(dú)亢，侵?jǐn)_心神，故心中煩熱而不得眠。陰液虧損，不能上承，故口燥咽干。陰虛而陽(yáng)熱亢盛，故舌尖紅赤，脈細(xì)數(shù)。
【辨證要點(diǎn)】失眠，心煩，脈細(xì)數(shù)。
陰陽(yáng)都處于一種衰竭狀態(tài)了。病情很嚴(yán)重，陰陽(yáng)衰竭的一種表現(xiàn)。后期，病情比較嚴(yán)重的時(shí)候。少陰病的提綱是“少陰之為病，脈細(xì)微，但欲寐也”。一個(gè)是講脈微細(xì)，一個(gè)是講但欲寐也。實(shí)際上這只是講了少陰病的一種表現(xiàn)。少陰病，后人又分為“寒化”和“熱化”兩種類型。少陰是屬于哪一個(gè)臟器？少陰心經(jīng)足為腎。那就是說(shuō)少陰病是心和腎都有。所謂“傷寒是傳足不傳手”，這是勉強(qiáng)來(lái)解釋的。少陰病就把心都包括進(jìn)去了。太陰病那個(gè)肺，實(shí)際上是到了太陽(yáng)病去了，不是太陰病了，太陰是講了脾，那是足。但是少陰病是心和腎。實(shí)際上是講了心和腎的陽(yáng)氣虛衰。我們昨天也講過(guò)心腎陽(yáng)虛證，就講的那種表現(xiàn)，心腎陽(yáng)虛證的表現(xiàn)。虛寒證的表現(xiàn)?！懊}微細(xì)，但欲寐”，脈微細(xì)是講的脈搏很細(xì)，沒(méi)有勁的一種表現(xiàn)。當(dāng)然主要應(yīng)該是在心。但欲寐應(yīng)該也是心，疲倦，想睡覺(jué)。精神昏沉狀態(tài)，并且有一派虛寒癥狀。畏冷肢涼，下肢冷甚，是不是？或者下利清榖，等等。虛寒證候，少陰寒化證，很容易理解的，脈微細(xì)，但欲寐。這就是少陰寒化證的提綱。它的主要表現(xiàn)就是以心腎陽(yáng)氣虛衰，具體癥狀我看我們不要學(xué)生去掌握。我們學(xué)過(guò)臟腑辨證，已經(jīng)講過(guò)心腎陽(yáng)虛，講過(guò)臟腑的合病，心腎陽(yáng)虛證。你掌握那個(gè)癥狀就行了。
少陰病還可以出現(xiàn)熱化證。熱化證的表現(xiàn)是什麼？是講的心腎的陰虛陽(yáng)亢。昨天講臟腑辨證的時(shí)候，也講過(guò)心腎陰虛，心腎陰虛陽(yáng)亢。通稱什麼證？“心腎不交”。就是講的那個(gè)心腎不交證。
心腎不交，瀉南方火，補(bǔ)北方水。就是瀉心火，滋腎陰，用“黃連阿膠雞子黃湯”。黃連干什麼的？瀉心火。阿膠干什麼的？補(bǔ)腎陰，當(dāng)然補(bǔ)血。雞子黃是干什麼的？為什麼要用雞子黃？不用其他的？雞子黃外面是蛋清，裡面是蛋黃，黃代表了紅，代表了火。外面的清代表了水，用雞子黃的目的在“把火要引到水裡去，引火歸元”。那就是要心腎的陰虛陽(yáng)亢這一種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候就不是脈微細(xì)、但欲寐了。細(xì)還可以，但是可能是脈細(xì)數(shù)，它就不是但欲寐，而是心煩不得眠，是不是？應(yīng)該是心煩不得眠，睡不著覺(jué)。還有一派陰虛的表現(xiàn)。我們講心腎不交已經(jīng)講過(guò)了。就是心腎不交證。黃連阿膠湯。是黃連、阿膠、雞子黃，黃芩，芍藥，這樣的藥組成的。這一類的要是滋陰潛陽(yáng)，滋陰瀉火，瀉南方火，補(bǔ)北方水。瀉南補(bǔ)北法，就是這個(gè)意思。講的是陰虛陽(yáng)亢，心腎不交。
（六）厥陰病證
厥陰病證是外感病發(fā)展傳變的最后階段，病情復(fù)雜，臨床證候多為陰陽(yáng)對(duì)峙，寒熱夾雜，因此，它的性質(zhì)為寒熱錯(cuò)雜證。
【病因】厥陰病為六經(jīng)之末，大多由它經(jīng)傳變而來(lái)，既可由太陰、少陰傳入，又可從三陽(yáng)經(jīng)內(nèi)陷。
【臨床表現(xiàn)】消渴，氣上撞心，心中疼熱，嘈雜似饑，不欲飲食，食則吐蛔，下利，四肢冷，時(shí)煩不安。
【病機(jī)分析】邪入厥陰，木火上炎，疏泄 失常，因而發(fā)生上熱下寒的胃腸證候。木火燔熾，津液被耗，肝胃陰傷，故消渴飲水。厥陰之脈挾胃貫膈，肝經(jīng)氣火循經(jīng)上擾，肝氣橫逆莫制，故見(jiàn)氣上撞心，心中 疼熱，嘈雜似饑。肝木乘脾，脾虛失其健運(yùn)，則不欲食。胃氣上逆，則嘔吐，如腸中素有蛔蟲(chóng)，脾虛腸寒則蛔不安而上泛，進(jìn)食時(shí)可隨食氣而吐出。
【辨證要點(diǎn)】消渴，氣上撞心，心中疼熱，不欲食，下利。
厥陰病，我看是大雜燴，是一個(gè)現(xiàn)在還沒(méi)有辦法作定論的問(wèn)題。《傷寒論》的原意思想認(rèn)為，到了疾病后期，疾病是在這裡轉(zhuǎn)動(dòng)的，轉(zhuǎn)化的，這個(gè)轉(zhuǎn)化的過(guò)程裡面，從開(kāi)始表到裡，半表半裡，由陽(yáng)到陰，這樣轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)了以后，到了最后，要嘛就死掉了，到少陰病了以后，就死掉了，是不是？不是每個(gè)病人都死，它到了后期以后，它可以又會(huì)向好的方面轉(zhuǎn)化。陽(yáng)氣又開(kāi)始回來(lái)了。厥陰是什麼問(wèn)題？陰盡陽(yáng)生的時(shí)候。什麼是厥陰，陰已經(jīng)完了，陽(yáng)又開(kāi)始出現(xiàn)了。那就說(shuō)這個(gè)人，這個(gè)疾病已經(jīng)是死裡逃生了，正氣開(kāi)始復(fù)活了，這麼一種表現(xiàn)。邪氣還沒(méi)有完全除掉，正氣已經(jīng)開(kāi)始來(lái)了。所以它必須為，后氣階段陰陽(yáng)對(duì)峙，寒熱交錯(cuò)。厥熱勝?gòu)?fù)，就說(shuō)有一種寒熱虛實(shí)夾雜，正氣和邪氣處于這麼一種狀態(tài)?？偟恼f(shuō)厥陰病，是反應(yīng)這麼一個(gè)階段的病理證候。應(yīng)該說(shuō)是這麼一個(gè)狀態(tài)。就像我們晚上天黑很冷，慢慢到了雞叫，陽(yáng)氣又開(kāi)始升起來(lái)了。太陽(yáng)快要出來(lái)了這麼一個(gè)時(shí)間。這是厥陰的階段。這個(gè)階段因此就表現(xiàn)了寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，在這裡邪正斗爭(zhēng)。這個(gè)邪正斗爭(zhēng)，就可以表現(xiàn)為很多的形式。
它的臨床表現(xiàn)，《傷寒論》“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”這是厥陰病的提綱。少陰病的提綱，“脈微細(xì)，但欲寐”。太陰病的提綱“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，陽(yáng)明病的提綱，“胃家實(shí)是也”。厥陰病的提綱是來(lái)的這一段話。它的主要表現(xiàn)是什麼？消渴，氣上撞心，心中疼，又疼又熱，這個(gè)心中肯定不是講的心臟，是講的心下，胃脘這個(gè)地方。飢而不欲食，肚子餓，但是又不能吃，吃了以后就吐蛔蟲(chóng)，你說(shuō)怪不怪？這個(gè)吐蛔蟲(chóng)，搞到厥陰病裡面來(lái)了。下之，利不止。又不能攻下。什麼方？烏梅丸主之。這一個(gè)病，你說(shuō)它這就是陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，寒熱錯(cuò)雜，厥熱勝?gòu)?fù)？好像難理解。所以厥陰病是個(gè)大問(wèn)號(hào)。實(shí)際上《傷寒論》裡面，太陽(yáng)病佔(zhàn)了百分之五十幾，六經(jīng)病證裡面太陽(yáng)病佔(zhàn)了五十幾，百分之六十都是講太陽(yáng)病，其馀的陽(yáng)明病講了不少，少陽(yáng)病、太陰病、厥陰病，講得很少，很少，少陰病的原文不少，講太陰病，厥陰病，少陽(yáng)病的原文很少。所以這個(gè)六經(jīng)辨證，還要很好的系統(tǒng)整理。要根據(jù)當(dāng)前的怎麼樣來(lái)完善、發(fā)展。
厥陰病這個(gè)病，到底是一種什麼病？很像這個(gè)表現(xiàn)，“蛔厥”；這個(gè)病我們現(xiàn)在叫做蛔厥。指的什麼問(wèn)題？相當(dāng)于膽道蛔蟲(chóng)這種病。你看這個(gè)膽道蛔蟲(chóng)的表現(xiàn)，和它有相同。厥陰之為病，消渴，口渴，又想吃飯。為什麼想吃飯？因?yàn)榛紫x(chóng)在裡面，蛔蟲(chóng)它要吃營(yíng)養(yǎng)。它也要吃。氣上撞心，這個(gè)蛔蟲(chóng)一動(dòng)起來(lái)的時(shí)候，向上就沖起來(lái)了。蛔蟲(chóng)有個(gè)特點(diǎn)，鑽孔，它鑽到膽囊裡面一動(dòng)，是不是像個(gè)氣上撞心的表現(xiàn)。心中就疼熱，痛得要死。要倒立，把頭要向下。向下的目的只想讓這蛔蟲(chóng)退出來(lái)。那蛔蟲(chóng)已經(jīng)頭鑽到裡面去了，還退得出來(lái)，這個(gè)病人，就，哎呀，痛得要滾。心中疼熱，飢而不欲食；肚子還是飢，為什麼？蛔蟲(chóng)在裡面擾亂，一吃了以后，蛔蟲(chóng)更聞食臭，聞到食物的氣味，聞食臭而動(dòng)，所以實(shí)則吐蛔，他又不敢吃。所以這個(gè)病人是有點(diǎn)像蛔蟲(chóng)病。下利不止，下就下不得，用什麼方？烏梅丸。烏梅丸干什麼的？就現(xiàn)在治療膽道蛔蟲(chóng)的，一個(gè)很好的方劑。烏梅丸裡面有花椒、細(xì)辛，熱的藥；裡面又有黃芩、黃柏這類寒的藥。所以它有寒熱這一類的表現(xiàn)。
厥陰病到底講什麼？不太好理解。所以有的人講厥陰就是雜湊成篇。雜湊，湊合攏來(lái)。不好放的地方，一些什麼表現(xiàn)，張仲景發(fā)現(xiàn)了那種表現(xiàn)，把它放在哪一章？只好放在厥陰篇。反正亂七八糟的。都放在這個(gè)地方來(lái)。
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六經(jīng)病證的傳變方式
在六經(jīng)辨證中，六種類型病證關(guān)系并非彼此孤立，而是相互聯(lián)系，相互傳變的。病變由太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陰→少陰→厥陰的發(fā)展演變，反映了邪氣由表入里，由陽(yáng)入陰，正氣漸衰的過(guò)程。
六經(jīng)病證雖是臟腑、經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，而臟腑、經(jīng)絡(luò)之間相互聯(lián)系，不可分割，因此，六經(jīng)病證可以相互傳變，某一經(jīng)的病變常會(huì)涉及到另一經(jīng)，從而出現(xiàn)傳經(jīng)、合病、并病等變化。
六經(jīng)病變的傳變，我們用一個(gè)圖來(lái)表現(xiàn)一下。六經(jīng)辨證和八綱的關(guān)係。我們這樣地畫(huà)幾個(gè)虛線，最開(kāi)始的階段，邪氣剛侵入到人體的時(shí)候，太陽(yáng)病證。太陽(yáng)病證，按道理說(shuō)，由表到半表半裡，才能夠發(fā)到裡，所以說(shuō)應(yīng)該還有一個(gè)少陽(yáng)病證階段?；蛘咛?yáng)腑證，少陽(yáng)病證，都是一種半表半裡的狀態(tài)。到了后來(lái)，就到陽(yáng)明病了。陽(yáng)明病就是邪熱熾盛，畫(huà)的紅線了，陽(yáng)熱證。太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)都是屬于陽(yáng)，屬于熱的問(wèn)題，陽(yáng)明病證。到太陰病證，就屬于裡證、虛證、寒證了。太陰病進(jìn)一步發(fā)展，它可以出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)化。一種寒的轉(zhuǎn)化，一種熱的轉(zhuǎn)化。厥陰病證也是寒熱交錯(cuò)的這麼一種狀態(tài)，這是厥陰病階段。這個(gè)階段，如果按照表和裡，八綱的關(guān)係來(lái)說(shuō)，那就有個(gè)表。半表半裡，這個(gè)地方寫(xiě)不下，這個(gè)地方是半表半裡。這后面都是裡證了。實(shí)際上，太陽(yáng)腑證，少陽(yáng)病證，都有裡證的成分。唯有太陽(yáng)經(jīng)證就是一個(gè)純粹的表證。到陽(yáng)明病，太陰病，少陰病，厥陰病，都是裡證。因此我們講表裡的時(shí)候，唯獨(dú)那個(gè)表，這是特殊的。其馀的除外了表證，以及半表半裡證，統(tǒng)統(tǒng)都是裡證，非表即裡。用六經(jīng)來(lái)說(shuō)，也是這樣。除了太陽(yáng)經(jīng)證實(shí)一個(gè)表證以外，可以說(shuō)都是裡證。半表半裡證，太陽(yáng)腑證，是一個(gè)半表半裡證。
如果從病位來(lái)看，病的臟腑經(jīng)絡(luò)，形體的位置來(lái)看，太陽(yáng)病是處在膚表和經(jīng)的部分。少陽(yáng)病和太陽(yáng)腑證就到了六腑了?；蛘邚倪@個(gè)形體的層次上來(lái)看，膚表是太陽(yáng)，腠理是少陽(yáng)，肌肉以下就是裡了。膚表是太陽(yáng)，膚表下面應(yīng)該是腠理，就像皮下組織一樣的。那就是腠理，半表半裡。然后深入到肌肉。所以肌肉和六腑都是裡證了。裡證在太陽(yáng)階段，裡證只到了腑，少陽(yáng)階段也只到了六腑。陽(yáng)明的經(jīng)證和腑證，應(yīng)該也還是只到腑。三陽(yáng)階段它的病位還沒(méi)有涉及到臟，而到了三陰階段就是臟的問(wèn)題了。臟的病變了。所以三陽(yáng)病的階段是屬于陽(yáng)熱實(shí)證，三陰病的階段屬于裡寒虛證。裡證，寒證，虛證屬于陰證。三陽(yáng)病不等于說(shuō)是表、實(shí)、熱。不等于都是表，大部分不是表了。陽(yáng)明病就不是表。太陽(yáng)腑證也不單純是表。少陽(yáng)病證也不是純粹的表。所以這個(gè)地方不能講表熱實(shí)證。三陽(yáng)證不能講表熱實(shí)證。它裡面包括了裡，而三陰病肯定是裡虛寒證?？隙ㄊ茄e證。
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病邪自外侵入，逐漸向里發(fā)展，由這一經(jīng) 病證轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪唤?jīng)病證的，稱為“傳經(jīng)”。其中若按傷寒六經(jīng)的順序相傳者，即太陽(yáng)病－陽(yáng)明?。訇?yáng)病－太陰?。訇幉。赎幉?，稱為“循經(jīng)傳”；若是隔一經(jīng)或兩經(jīng)以上相傳者，稱為“越經(jīng)傳”，如太陽(yáng)病傳太陰病，陽(yáng)明病傳少陰病等；若相互表里的兩經(jīng)相傳者，稱為“表里傳”，如太陽(yáng)病傳少陰病，陽(yáng)明病傳太陰病 等。
循經(jīng)傳：六經(jīng)病的傳變，《傷寒論》根據(jù)《素問(wèn)。熱論》裡面，就有一種叫做循經(jīng)傳?！皞蝗?，巨陽(yáng)受之，二日，陽(yáng)明受之，三日，少陽(yáng)受之。四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之?！彼J(rèn)為按這個(gè)順序傳遞，是按照正常規(guī)律，按照經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)的正常轉(zhuǎn)化來(lái)傳的。太陽(yáng)，陽(yáng)明，少陽(yáng)，太陰，少陰，厥陰，但是這個(gè)順序應(yīng)該是有爭(zhēng)論。主要爭(zhēng)論在什麼地方？就是陽(yáng)明和少陽(yáng)。按道理說(shuō)太陽(yáng)是表，陽(yáng)明是裡，少陽(yáng)是半表半裡。按道理應(yīng)該是太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明。但是根據(jù)《素問(wèn)。熱論》它確實(shí)就是講的一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，是按這個(gè)順序。當(dāng)然那個(gè)日，并不等于第一天就是太陽(yáng)，第二天就傳到陽(yáng)明，第三天少陽(yáng)。不一定是那個(gè)，但是順序是那樣排著的。到底是少陽(yáng)在先還是陽(yáng)明在先，我看現(xiàn)在根據(jù)臨床實(shí)際，它只是這麼一個(gè)大體的劃分。所有的病多麼複雜，就僅僅是這麼一種排列順序？疾病的所有都按這一種排列順序？是不可能的。所以要根據(jù)臨床實(shí)際來(lái)看。我是沒(méi)有看到過(guò)一個(gè)，不知道大家看到過(guò)沒(méi)有，第一天就是惡寒發(fā)熱，頭身痛，第二天就寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，第三天就身大熱，口大渇。第四天就腹?jié)M時(shí)痛，自利益甚，第五天但欲寐，脈微細(xì)。第六天，厥熱勝?gòu)?fù)。沒(méi)有看到過(guò)，哪有一個(gè)這麼典型的循環(huán)。沒(méi)有，不存在。只是說(shuō)疾病的整個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，大體有這麼一個(gè)由表入裡，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰這麼一個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程。是這麼一個(gè)大體的認(rèn)識(shí)過(guò)程。
越經(jīng)傳。它不按這個(gè)順序來(lái)了。它隔了一經(jīng)，隔了兩經(jīng)去傳。那就叫做越經(jīng)傳。
表裡傳，就是陰和陽(yáng)相表裡。太陽(yáng)和少陰相表裡，陽(yáng)明和太陰相表裡。少陽(yáng)和厥陰相表裡。按著一個(gè)順序來(lái)傳，這是表裡傳。
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外感病不經(jīng)過(guò)傳變，兩經(jīng)病或三經(jīng)病同時(shí)出現(xiàn)的，稱為“合病”，如太陽(yáng)傷寒證與陽(yáng)明熱證同時(shí)出現(xiàn)，為太陽(yáng)陽(yáng)明合病；太陽(yáng)病與少陽(yáng)病同時(shí)出現(xiàn)，為太陽(yáng)少陽(yáng)合病等。什麼合?。?jī)蓷l經(jīng)的病，就是太陽(yáng)、陽(yáng)明，或者太陽(yáng)、少陽(yáng)，還是少陽(yáng)和太陰，同時(shí)存在。這就叫合病。
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外感病凡一經(jīng)之證未罷，又見(jiàn)它經(jīng)病證者，稱為“并病”，這與兩經(jīng)病或三經(jīng)病同時(shí)發(fā)病者不同。如太陽(yáng)病治療失當(dāng)，不僅表證未除，又出現(xiàn)陽(yáng)明病的證候，稱太陽(yáng)陽(yáng)明并病。
幷病是講的這一條病還沒(méi)有完全消除，另外一條經(jīng)的病變又出現(xiàn)了。太陽(yáng)病還沒(méi)有完全好，少陽(yáng)病就來(lái)了。少陽(yáng)病還沒(méi)有完全好，陽(yáng)明病又來(lái)了。陽(yáng)明病實(shí)證，脾胃又虛了，太陰病又來(lái)了。兩個(gè)經(jīng)的病都存在，但是是一個(gè)先，一個(gè)后。合病是講同時(shí)存在的，分不出先后來(lái)的。
?。ㄋ模┍窘?jīng)自病
病邪直入陽(yáng)明或少陽(yáng)，表現(xiàn)出陽(yáng)明經(jīng)或少陽(yáng)經(jīng)的證候，稱為“本經(jīng)自病”。陽(yáng)明本經(jīng)自病往往與陽(yáng)熱體質(zhì)密切相關(guān)，而少陽(yáng)本經(jīng)自病與正氣不足的體質(zhì)密切相關(guān)。
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外感病初起不從三陽(yáng)經(jīng)傳入，而病邪徑直入于三陰經(jīng)，表現(xiàn)出三陰經(jīng)的證候，稱為“直中”。如直中太陰，發(fā)病初期就出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、不欲飲食等脾虛濕盛的證候。直中往往與患者虛弱的體質(zhì)密切相關(guān)。
不經(jīng)過(guò)三陽(yáng)經(jīng)。直接就跑到太陰病裡面去了。變成了少陰病了，這是可以的。它有的病不是外感表證。六經(jīng)辨證《傷寒論》張仲景的辨證方法，不是只用于單純的表證了?？梢圆唤?jīng)過(guò)表證階段，可以直中。不在外邊起膩，直接跑里邊去了。
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附
從漢代張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證中可以明晰，中醫(yī)學(xué)對(duì)外感病有了較為明確的認(rèn)識(shí)。外感發(fā)熱病，就其風(fēng)寒即傷寒性質(zhì)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)在臨床上可見(jiàn)以下幾種常見(jiàn)類型。
1、太陽(yáng)經(jīng)證：分為三型
?。?）營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)失固外開(kāi)闔之權(quán)，肌表疏泄者為中風(fēng)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩（表虛證）。
?。?）衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯不通，醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)原創(chuàng)肌表致密者為傷寒。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)汗，惡寒，脈緊，體痛（表實(shí)證）。
?。?）外受溫邪，津傷內(nèi)熱者為溫病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，口渴，不惡寒（里熱證）。
中風(fēng)、傷寒、溫病，均有表證，所以均有“發(fā)熱，頭痛，脈浮”，但其鑒別點(diǎn)是：中風(fēng)：脈浮緩，有汗，舌苔薄白。傷寒：脈浮緊，無(wú)汗而喘，舌苔薄白。溫?。好}浮數(shù)，發(fā)熱，口微渴，微惡寒，舌尖舌質(zhì)紅絳。
太陽(yáng)腑證：分為二型
?。?）邪氣內(nèi)入膀胱，影響膀胱氣化功能失調(diào)，以致氣結(jié)水停，小便不利，為蓄水證。臨床上表現(xiàn)發(fā)熱惡風(fēng)，小便不利，消渴，水人則吐，脈浮數(shù)。
?。?）熱結(jié)下焦，瘀血不行，以致鞭滿如狂，醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)原創(chuàng)小便自利為蓄血證。臨床表現(xiàn)小腹急結(jié)或鞭滿，如狂發(fā)狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)。
鑒別點(diǎn)：蓄水是邪人膀胱氣分，故只有小便不利而無(wú)神志癥狀。蓄血是邪入膀胱血分，故只有神志癥狀而無(wú)小便不利。
2、陽(yáng)明病證《傷寒論》說(shuō)：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！备爬ǎ悍渤霈F(xiàn)身熱，汗自出，不惡寒反惡熱脈大等證，就叫陽(yáng)明病。陽(yáng)明病分經(jīng)證和腑證二類；陽(yáng)明經(jīng)證是邪在胃中的病變；陽(yáng)明腑證是邪在大腸的病變。
陽(yáng)明經(jīng)證：外邪入里化熱，熱與燥相合于胃中，以致消爍津液，出現(xiàn)身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。
陽(yáng)明腑證：外邪人里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結(jié)成實(shí)，阻滯于中，即產(chǎn)生潮熱、譫語(yǔ)、便秘、腹?jié)M而痛、脈沉實(shí)等證。
“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，這是一句有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)諺語(yǔ)。陽(yáng)明病可以轉(zhuǎn)變?yōu)樘幉?，也就是抗病力由?qiáng)到減弱的表現(xiàn)，預(yù)后不良；太陰病也可以轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)明病，則表示抗病力由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，預(yù)后佳良。
3、少陽(yáng)病證 臨床表現(xiàn)凡出現(xiàn)口苦、咽干、目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦細(xì)等脈證，就叫少陽(yáng)病。少陽(yáng)證是邪在肝膽的病變。
4、太陰病證治 臨床表現(xiàn)凡是出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利，時(shí)腹自痛，脈緩弱等證，就叫太陰病。是脾虛濕盛，病在脾經(jīng)病變。
5、少陰病證治 臨床表現(xiàn)少陰病是六經(jīng)中最后層次和最危重的階段，多出現(xiàn)精神極度衰憊、欲睡不得，似睡非睡的昏迷狀態(tài)。少陰病醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)是邪在心腎的病變，分寒化熱化二種。
寒化證本證是少陰病過(guò)程中較多見(jiàn)的，其癥狀是：無(wú)熱惡寒，脈微細(xì)，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食。
熱化證以陰虛陽(yáng)亢和陰虛火熱相搏二種為主：
?、傩臒?、不得臥、口燥咽干、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)、屬陰虛陽(yáng)亢。
?、谙吕?、小便不利、咳嗽、嘔吐、口渴、心煩不得眠。屬陰虛火熱相搏。
6、厥陰病證厥陰病在臨床上可歸納為四類：
?。?）上熱下寒證：消渴，氣上沖心，心中疼熱為上熱證；饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止為下寒證。
?。?）厥熱勝?gòu)?fù)證：為四肢厥逆與發(fā)熱交錯(cuò)出現(xiàn)。
（3）厥逆證：就是四肢厥冷，輕者不過(guò)腕踝，重者可越過(guò)肘膝。
（4）下利吐噦證：熱利下重為濕熱下利；下利譫語(yǔ)為實(shí)熱下利；下利清谷為虛寒下利。干嘔、吐涎沫、頭痛為寒飲嘔吐；嘔而發(fā)熱為發(fā)熱嘔吐；噦而腹?jié)M為里實(shí)噦逆。
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摘要：范中林是火神派著名的傳人之一，辨證承襲張仲景六經(jīng)辨證思維，善用附子等溫?zé)崴幤鸪琉?，擴(kuò)展了麻黃劑的運(yùn)用范疇，可謂色彩斑斕。本文總結(jié)了范老臨床上最具代表性的三經(jīng)病病案經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。
關(guān)鍵詞：范中林；六經(jīng)辨證；麻黃劑；火神派
要了解“火神派”，就必讀范中林先生的《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》一書(shū)，其辨證全部以《傷寒論》六經(jīng)為提綱，精妙準(zhǔn)確，令人嘆服，愈信長(zhǎng)沙百世師?？v觀收錄的69個(gè)病案，太陰少陰病案竟然占了40例！其次為太陽(yáng)病病案，合計(jì)共55張，占全部的79.71％。 這和少陰與太陽(yáng)相表里有關(guān)，而范老辨證論治的特色也充分體現(xiàn)在這幾個(gè)方面。另外，我個(gè)人認(rèn)為，范老對(duì)于火神派學(xué)說(shuō)最大的補(bǔ)充和發(fā)揮就在于大大擴(kuò)充了麻黃劑 的運(yùn)用范疇，代表方劑如太陽(yáng)病的麻黃湯、射干麻黃湯、半夏干姜散；陽(yáng)明病的麻杏石甘湯；太陰病的甘草麻黃湯、桂枝去芍加麻黃附子細(xì)辛湯；少陰病的麻黃附子 細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等等，這些在后面都會(huì)逐一論述。
1 太陽(yáng)病，邪之來(lái)路去路
不管是本經(jīng)發(fā)病還是其他經(jīng)發(fā)病時(shí)有這樣的癥狀，則首先要考慮解表。無(wú)論外感、頭痛、風(fēng)濕、復(fù)視……只要病機(jī)是寒濕郁閉不得開(kāi)泄，表現(xiàn)有惡寒、無(wú)汗、身體關(guān)節(jié)疼痛、脈浮緊，就應(yīng)當(dāng)首先用麻黃湯開(kāi)泄之；甚至舌苔，見(jiàn)黃膩或白苔罩黃不燥者，皆是“陳寒郁滯已久之征”，此論真有一語(yǔ)點(diǎn)醒夢(mèng)中人的作用。麻黃湯中加半夏，范老大贊其可以“除濕化痰涎，大和脾胃氣，痰厥及頭疼，非此莫能治”[1]。表邪得散，再繼以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以善后。
還有半夏干姜散加茯苓：治療太陽(yáng)眩暈證?，F(xiàn)在治療美尼埃氏綜合征引起的眩暈基本都用苓桂術(shù)甘湯，但范老又立溫中止嘔法，目標(biāo)更加明確，即脾陽(yáng)不振，而外又 有寒邪閉阻太陽(yáng)，故頭脹痛眩暈而干嘔（不用吳茱萸是因?yàn)椴皇峭丛趲p頂），首用半夏干姜散加味降逆化痰，合用小青龍散寒滌飲，繼以麻黃附子細(xì)辛湯合理中溫壯 脾腎之陽(yáng)。
范老將風(fēng)濕都?xì)w于太陽(yáng)門(mén)中，認(rèn)為“《傷寒論》中論述雜病頗多，而風(fēng)濕痹痛之闡述，又以《太陽(yáng)篇》最詳?！L(fēng)寒外邪襲人，太陽(yáng)首當(dāng)其沖?！?font face="Times New Roman" style="WORD-WRAP:normal;WORD-BREAK:normal">[1]風(fēng)邪不去，日久與濕邪合化，“變?yōu)轱L(fēng)濕之邪，由表及里，留注肌腠，滯于下肢，使局部氣血運(yùn)行不暢，邪阻益甚，劇痛難忍”。所以治療風(fēng)濕選用桂枝湯通陽(yáng)解肌，或桂枝附子湯溫經(jīng)逐邪，或甘草附子湯開(kāi)閉止痛（生姜重用，30克以上），或桂枝芍藥知母湯，或五苓散“逐內(nèi)外水飲”，或當(dāng)歸四逆湯活血理氣?？傊?，是方隨證變，證重一層，用方亦重一層，條理分明，絲毫不差。
2 太陰病，勿忽視手肺經(jīng)
一般論及太陰，多重視脾而忽視手太陰肺經(jīng)。病案中有一例視岐病例，起病突然，患者視一為二，舌淡紅苔白黃微膩稍緊密，白睛微現(xiàn)淡紅血絲，其余尚可。范老據(jù) 此認(rèn)為此例“散精”與肝腎無(wú)關(guān)，而當(dāng)責(zé)于肺。原因有三：“一、《審視瑤函》說(shuō)：目‘中有神膏’。此神膏為肺陰所聚；前人或稱為陰精所生之魄?！瓘埦霸溃?‘魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺(jué)也’；二、患者視物常見(jiàn)白色、白影，《醫(yī)宗金鑒》曾指出：‘淺綠如白肺經(jīng)發(fā)’，同時(shí)患者在白睛中現(xiàn)淡紅血絲?！飧?寒濕之邪入侵，每先犯肺，使治節(jié)失調(diào)，致令氣血阻滯于目。再參之舌象：舌質(zhì)淡紅而潤(rùn)，苔白滑而膩兼淡黃色，標(biāo)志寒濕較重，邪漸入里。再望舌苔緊密，更說(shuō)明 寒濕凝聚較深。寒濕之邪入侵人體，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。三、足太陽(yáng)膀胱之脈，起目?jī)?nèi)眥，上額，交巔，下腦后?！?font face="Times New Roman" style="WORD-WRAP:normal;WORD-BREAK:normal">[1]故當(dāng)首開(kāi)太陽(yáng)，用麻黃湯去桂枝加半夏，六劑中鵠，其辨證之神妙與鬼斧至于此。
太陰脾多見(jiàn)虛寒證，“臟有寒，當(dāng)溫之，宜理中四逆輩”，間以建中補(bǔ)之。范老認(rèn)為，“臟有寒”有兩層意思：一是指里寒證，二是指脾陽(yáng)受戕，寒陷太陰。脾胃虛 寒，除了常見(jiàn)的呃逆、喜溫喜按、便溏、吐清涎等癥外，還可以出現(xiàn)瞼廢，如重癥肌無(wú)力。如果沒(méi)有其他兼證，可以用附子理中之類。若兼夾水濕，當(dāng)先開(kāi)竅利水， “于寒濕中求之”，選擇甘草麻黃湯，化濕而不傷元?dú)?。如?nèi)連少陰，當(dāng)太少兩解，先用麻黃附子細(xì)辛湯加桂枝、干姜，再用理中四逆收功。
桂枝去芍加麻黃附子細(xì)辛湯見(jiàn)于《金匱要略》，原方主治：“氣分，心下堅(jiān)……水飲欲作”。尤在涇注解為：“氣分者，謂寒氣乘于陽(yáng)氣之虛而病于氣也”，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥行陽(yáng)以化氣”。[2]范老卻用此方治療虛勞、胸痹等病，認(rèn)為總是真陽(yáng)不足，寒濕之邪乘清陽(yáng)之位，所以不必拘泥于“堅(jiān)”與“盤(pán)”及水氣之輕重，只要牢牢臥定外解太陽(yáng)之邪、內(nèi)溫少陰之經(jīng)即可；后期再用溫補(bǔ)脾腎之品如理中、菟絲子、鹿角膠等。
3 少陰病，唯恐世人不識(shí)
麻附辛湯為太少兩感的不二方，不論是外感還是雜病，只要藥證相符，皆可放膽用之。讓人注意的是癭癥，認(rèn)為“皆在于臟，其末上出于頸腋之間”，不可一概泥于痰氣郁結(jié)或火郁傷陰之常規(guī)。
為了讓世人識(shí)得少陰真寒之象，范老不厭其煩地舉了相當(dāng)多的病例，如鼻衄、頭痛、舌強(qiáng)、偏枯、喉痹等等，讓人想起鄭欽安先生在《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰ⅰ夺t(yī)法圓通》中 也不厭其煩地舉了很多容易被思維定勢(shì)認(rèn)為是陽(yáng)證的陰證，真是應(yīng)了那句評(píng)論：“婆婆語(yǔ)也”。少陰病的主方就是四逆湯，而范老將四逆湯廣泛用于一切陽(yáng)虛陰盛之 人，只要具有“舌質(zhì)淡白、苔潤(rùn)有津；面色晦暗無(wú)澤；神疲、惡寒、四肢清冷，口不渴或渴不思飲，或喜熱飲；大便不結(jié)，或大便雖難但腹無(wú)所苦，或先硬后溏；夜 尿多，脈弱……都可以用。其中干姜的用量需要靈活掌握，在程度較輕如舌質(zhì)雖淡而不甚、苔白而不厚的情況下，可以少用；反之可多加，直至于附子等量。甘草的 用量不超過(guò)附子的一半”。范老使用附子的量非常大，常規(guī)用量60克，最重達(dá)500g（均寬水先煎），卻從未出現(xiàn)過(guò)死亡或者后遺癥，其中的道理值得琢磨，也說(shuō)明我們對(duì)于某些中藥藥性的理解、掌握和駕馭還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不純熟。
4 總結(jié)
范老治病的特色是認(rèn)為世上萬(wàn)病皆可以用六經(jīng)來(lái)分型，萬(wàn)病皆不出六經(jīng)范疇。本文總結(jié)了范老臨床上最具代表性的三經(jīng)病病案經(jīng)驗(yàn)，仍然感覺(jué)意猶未盡。范老的病案看似舉重若輕，實(shí)際上需要多少扎實(shí)基礎(chǔ)的沉淀，也鞭策我們這些后學(xué)者要時(shí)時(shí)努力進(jìn)步，心細(xì)如發(fā)才能夠膽大不慌。
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