肺腎虛寒證
全某某,男,34歲,1993年6月13日初診。主訴:患陽(yáng)痿兩年余,別無(wú)他證。經(jīng)服多種中成藥、中藥、西藥激素及能量劑等,均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。診其舌苔脈無(wú)變化,細(xì)問(wèn)之,其曰:夜間三更左右常有輕微咳嗽2-3聲,若有著涼則咳十余聲即止,已有十多年,未加注意,又問(wèn)其性欲如何,其曰:性欲甚強(qiáng),但舉而無(wú)力,若欲舉之,即覺(jué)全身發(fā)冷,尤其腰部最顯,很快性欲減退。
中醫(yī)辨證:肺腎有寒,失主宗筋。治療原則:溫肺暖腎,燮和宗筋。治療方劑:麻黃附子細(xì)辛湯加味。麻黃10g,附子10g,細(xì)辛8g,淫羊霍12 g,菟絲子10 g,蜈蚣1條,海狗腎12 g,桂枝12g。每日1劑,水煎分3服。
二診:夜間不咳,欲宗筋用事,腰部發(fā)涼減輕,遂之只繼服3劑,陽(yáng)痿告罷,諸癥解除。
按語(yǔ):《素問(wèn)·厥論》:“前陰者,宗筋之所聚,太陰、陽(yáng)明之所合也?!庇秩纭额惤?jīng)》:“陰器者,合太陰,陽(yáng)明,少陰之筋,以及沖、任、督之脈皆聚于此,故曰宗筋?!毖蕴幷?,不只言太陰脾,更言太陰肺。因肺為五臟之華蓋,其位最高,主治節(jié),治理調(diào)節(jié)全身之氣有節(jié)奏抵聚于宗筋,以使宗筋用事;肺主一身之氣,維持和推動(dòng)宗筋陽(yáng)事活動(dòng)的正常效率;朝會(huì)百脈,筋者,脈之會(huì)也,肺佐心臟調(diào)節(jié)血運(yùn)以朝會(huì)于宗筋用事;肺主呼吸,協(xié)助腎主納氣以作用于宗筋??梢?jiàn),宗筋受肺氣的治節(jié)而剛悍強(qiáng)勁有力,受肺氣的朝會(huì)而充盈和諧,受肺氣的肅降而持續(xù)充盈有度。因此,太陰肺與宗筋陽(yáng)氣用事有著至為密切的關(guān)系。此患者夜晚微咳,著涼加重,辨為肺有寒邪;宗筋用事則覺(jué)全身發(fā)冷,尤其腰部最顯,很快性欲或退,辨為腎陽(yáng)虛弱。即辨為肺腎有寒,失主宗筋。故以麻黃附子細(xì)辛湯溫肺散寒,壯陽(yáng)起痿;加淫羊霍、海狗腎、桂枝壯陽(yáng)起痿;加蜈蚣通絡(luò)壯陽(yáng)起痿;加菟絲子既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽(yáng)。方藥相互為用,以建其功。《王付經(jīng)方醫(yī)案》
色寒癥,民間又稱馬上風(fēng)、房?jī)?nèi)風(fēng)。是一種因性行為引起的以腹痛為主證的急性疾病。一般醫(yī)籍,包括《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》均未見(jiàn)記載。目前尚未有統(tǒng)一病名。名老中醫(yī)冷方南先生在一篇醫(yī)話里稱之為傷寒“兩感”癥。并介紹了四個(gè)病例。此病因在房事時(shí)感受風(fēng)寒,邪氣直中少、厥兩陰經(jīng)脈而致病,男女均有。臨床表現(xiàn)為:突發(fā)性下腹部痙攣性劇痛,下腹部堅(jiān)急拒按,形寒肢厥?;虬橛邪l(fā)熱。面色晦黯或蒼白。嚴(yán)重者全身顫憟,口唇指甲青紫。脈多弦急或沉緊。舌苔淡白或紫暗。因?yàn)榇瞬∥<眱措U(xiǎn),常被作為急腹癥處理。冷方南先生介紹的四例中,除了一例及時(shí)就診外,有兩例被誤診為急腹癥;一例誤診為尿路感染。此病在診斷上,他強(qiáng)調(diào)除了要特別注意發(fā)病史外,還重點(diǎn)指出,有無(wú)陰中內(nèi)抽感,這對(duì)此病的確診十分重要。他同時(shí)指出,除了房事,手淫也同樣可以發(fā)生此證,所介紹的四例中就有此一例。筆者在多年的臨證中也經(jīng)治過(guò)一些色寒證病者。今列舉兩例如下。
黃某,男,60歲,東山人,1984年夏診。午夜突然腹部劇痛,自服成藥無(wú)效,清晨而請(qǐng)出診。病者惡寒,下腹攣急疼痛拒按。自覺(jué)陰莖酸楚,并向腹部引痛。腸鳴減弱,但無(wú)腹瀉、嘔吐,小便較短赤,但不熱痛。闌尾區(qū)也未找出壓痛點(diǎn)。脈弦緊。舌淡白。因未發(fā)現(xiàn)急腹癥特征,余沉思片刻,告予先肌注羅痛定止痛后再作觀察。病人不同意,并摒退圍觀的親屬。然后對(duì)吾耳語(yǔ)曰:病起昨夜房事之后,非為它故,愿以中藥求治。余始恍然而悟。對(duì)曰:可也。遂擬處方如下:麻黃9g, 炮黑附15g, 北細(xì)辛5g, 川楝9g, 桂枝尖15g, 蔥白15g, 急煎服。另用蔥白一斤,分成兩半。輪換加酒炒熱,熨下腹部,涼即易之。并囑忌進(jìn)生冷食品,注意保暖。并飲熱粥輔之。至是日中午,痛即緩解,再劑而愈。
按:本例病人為余臨證以來(lái)所見(jiàn)首例色寒證病者。因?qū)Σ∈妨私獠辉?,險(xiǎn)致誤治。據(jù)筆者老師介紹,本病并非絕無(wú)僅有,因誤治致死者亦有之。惜歷來(lái)方書及現(xiàn)行教材未見(jiàn)記述。
論:色寒癥,陽(yáng)隨精泄而失藏,腎陽(yáng)虛于里,陰盛則臟寒,是為傷于內(nèi)寒之理(內(nèi)感)。赤身裸體,揮汗如雨,則皮毛竅開(kāi),衛(wèi)陽(yáng)不護(hù),則最易感于風(fēng)寒,是為傷于外寒之理(外感),內(nèi)虛外傷,此即是傷寒兩感之證,即是太陽(yáng)皮毛傷于外寒,少陰腎臟傷于泄精之腎寒。所以按語(yǔ)中言,本病并非例絕無(wú)僅有,只是不懂病理,也不善治療,誤為他證,所以很少有記載。在此提醒廣大網(wǎng)友,房事有風(fēng)險(xiǎn),裸體要謹(jǐn)慎,少做加保暖,不會(huì)病兩感。
借本案色寒兩感病,稍帶著再解一下,溫病的兩感病。《傷寒之道》開(kāi)頭的傷寒有五注解中,有附帶注解的兩感病定義,與本案兩感,病癥不同,但兩感病理查同。
房事泄精,則腎陽(yáng)失藏,是為傷于內(nèi)寒;皮毛竅開(kāi),衛(wèi)陽(yáng)不護(hù),是為傷于外寒。傷內(nèi)外之寒,內(nèi)外俱寒,是為傷寒兩感病。
冬時(shí)外感,營(yíng)風(fēng)疏泄,而冬時(shí)寒盛,天寒地凍,寒氣當(dāng)令,寒閉皮毛,營(yíng)風(fēng)不能外泄,則閉于皮膚與肌腠之內(nèi),冬去春來(lái),時(shí)令一變,春風(fēng)當(dāng)令,泄開(kāi)皮毛,則汗出發(fā)熱,是為溫病。溫病者,時(shí)令之外感也,此為一感。
里氣之偏,相火不藏,風(fēng)木疏泄,冬時(shí)之令,閉其皮毛,營(yíng)風(fēng)不能外泄,則閉于皮膚與肌腠之內(nèi),冬時(shí)主藏,風(fēng)木疏泄,而相火不藏,則逆時(shí)令之藏也。寒去風(fēng)來(lái),時(shí)令一變,春風(fēng)當(dāng)令,泄開(kāi)皮毛,則汗出發(fā)熱,是為溫病,而冬時(shí)失藏,則少陰內(nèi)寒而亡陽(yáng),此是兩感。兩感者,外熱而內(nèi)寒。外熱者,溫病也,也就是冬時(shí)之風(fēng)泄,春時(shí)之風(fēng)溫也;內(nèi)寒者,少陰冬時(shí)之令失藏也,臟寒無(wú)陽(yáng),是為二感。外感天寒,內(nèi)傷失藏之臟寒,是為兩感。
兩感者,傷于冬時(shí),發(fā)于春時(shí)。發(fā)于春則為熱,失藏于冬則為寒,少陰無(wú)陽(yáng),春木無(wú)根,不能升發(fā),陷而賊克,陽(yáng)敗人亡。所以溫病與兩感,皆屬傷寒病。
杜某某,女,30余歲, 1990年秋診。深秋之夜,凌晨約2點(diǎn),與筆者同住一棟宿舍之李某,突叩門請(qǐng)出診。云其妻突患腹痛甚劇,經(jīng)服藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。患者面色蒼白,神疲倦臥,全身顫憟,下腹部堅(jiān)急、疼痛,四肢逆冷。無(wú)嘔吐及腹瀉。脈弦緊。舌淡苔白。問(wèn)其陰中是否抽痛,曰:然。余遂了解其丈夫,是否病起在房事之后,證實(shí)無(wú)誤后,乃處下方:
麻黃9g, 炮附子15g, 遼細(xì)辛5g, 炒小茴9g, 桂枝15g, 生姜15g, 蔥白15g, 因患者自己開(kāi)有中藥店,囑其急急取藥煎服。并囑注意休息和保暖,忌食生冷食物。至當(dāng)日上午痛止,兩劑而愈。
按:本證的治療,在民間也有些土方法,但療效難以確定。中藥的治療,原則上以溫經(jīng)散寒為主。但應(yīng)堅(jiān)持辨證論治的原則進(jìn)行加減。如厥陰寒盛,陰冷囊縮,青筋顯露者,應(yīng)加吳茱萸、炒小茴。脹急者加臺(tái)烏、香附。小便短赤者,可加木通、橘核。外寒內(nèi)實(shí),舌苔黃而便秘,有陽(yáng)明腑證者加大黃,也即大黃附子湯之意。再則,凡遇此證,加入桂枝、蔥白、生姜以通陽(yáng)透表,都是適宜的?!夺t(yī)經(jīng)會(huì)解》云:房欲后傷寒者,多患前證。
論:脈弦緊者,弦為木脈,面色蒼白,全身顫憟,下腹堅(jiān)急疼痛(弦急),都是陰盛水寒,寒性收縮,木陷攣結(jié)之證。四肢逆冷,是脾胃虛寒。脈緊者,傷內(nèi)外之寒,也是兩感。本案加味桂枝很好。桂枝,外能通經(jīng)解肌,內(nèi)能疏木升陷。還可以加甘草,能緩急止痛。
尹某,女,二十五歲,昆明人。1969年春季,產(chǎn)后六日,因右側(cè)乳房患“急性乳腺炎”赴某醫(yī)院就診,經(jīng)用青霉素等針?biāo)幹委?,病情不減,又改延中醫(yī)外科診治,認(rèn)為系熱毒所致,當(dāng)即投以清熱解毒之劑,外敷清熱消腫軟膏。連用五劑,診治十余日,寒熱不退,右側(cè)乳房紅腫疼痛反而日漸增劇,遂延余診視。證見(jiàn)患者發(fā)熱而惡寒,清晨體溫37.4C,午后則升高至39℃左右。頭疼,全身酸痛,右側(cè)乳房紅腫灼熱而硬,乳汁不通,痛徹腋下,呻吟不止。日不思飲食,夜不能入眠,精神疲憊,欲寐無(wú)神。脈沉細(xì)而緊,舌質(zhì)淡而含青,苔白厚膩。此系產(chǎn)后氣血俱虛,感受風(fēng)寒外邪,致使經(jīng)脈受阻,氣血凝滯。后又誤服清熱苦寒之劑,傷正而益邪,遂致乳癰加劇。法當(dāng)扶正驅(qū)邪,溫經(jīng)散寒,活絡(luò)通乳。方用麻黃附子細(xì)辛湯 味。
附片30克,麻黃9克,細(xì)辛5克,桂枝15克,川芎9克,通草6克,王不留行9克,炙香附9克,生姜15克,甘草6克。
次日復(fù)診。昨日連服上方二次,溫覆而臥,數(shù)刻后則遍身染染汗出,人夜能安靜熟寐,今晨已熱退身涼,頓覺(jué)全身舒緩,頭身疼痛已愈,右側(cè)乳房紅腫熱痛減去其半,稍進(jìn)稀粥與牛奶,痛苦呻吟之狀已減,脈已不緊,沉細(xì)和緩。舌質(zhì)青色已退而轉(zhuǎn)淡紅,苔薄白,根部尚膩。此乃證雖見(jiàn)效,然余邪未盡,氣血未充,繼以扶陽(yáng)溫化之法治之,方用茯苓桂枝湯加味。茯苓15克,桂枝15克,川芎9克,通草6克,細(xì)辛3克,炙香附9克,薏苡仁15克,附片45克,生姜15克。連服二劑,右側(cè)乳房紅腫硬結(jié)全部消散,乳汁已通,眠食轉(zhuǎn)佳。唯氣血尚虛,以黃芪建中湯調(diào)理善后,連服四劑,諸證獲愈。半月后,乳汁漸多,又能照常哺乳?!?/span>吳佩衡醫(yī)案》
論:此發(fā)熱惡寒,頭痛身酸,苔白厚膩,此就是外感病。產(chǎn)后六日,亡血內(nèi)虛,少陰失藏,所以會(huì)脈沉細(xì)而緊。少陰內(nèi)虛,則太陽(yáng)內(nèi)傳,臟病連經(jīng)。外有寒內(nèi)有虛,也是兩感證,麻附辛湯,雙解表里。
中醫(yī)外科,對(duì)外感病的認(rèn)識(shí)不足,不知解表,所以見(jiàn)熱清熱。外感病,是每個(gè)中醫(yī)人應(yīng)該必學(xué)必修的課,因?yàn)檫@是《傷寒》的基礎(chǔ)。
產(chǎn)后雷諾氏現(xiàn)象
某,女,25歲,1978年初診。曾因產(chǎn)后發(fā)高熱用各種抗菌素及退熱劑,高熱始終不退,后用冰塊放置全身降溫,并吃西瓜約200余斤,熱度方逐漸退盡。但熱退后,發(fā)現(xiàn)四肢末端膚色蒼白,進(jìn)而青紫,甚至潮紅,四肢寒冷如沒(méi)冰水之中,麻木酸脹,行走無(wú)力,易跌跤,間歇跛行。曾用中西醫(yī)藥物治療,未能見(jiàn)效,癥狀日益加重,故由鹽城來(lái)滬治療。
體檢:慢性病容,面色不華,兩橈動(dòng)脈搏動(dòng)可打及,足背脛后動(dòng)脈可扣及,四肢逆冷過(guò)脫、踝關(guān)節(jié),指趾蒼白、青紫,舌淡、苔薄白,脈沉細(xì)。辨證,產(chǎn)后氣血俱虛,肝腎兩虧,胰理不密,風(fēng)邪外襲,復(fù)以冰塊降溫,寒濕之邪深伏于筋骨之間,陽(yáng)氣抑遏,不能充達(dá)于全身,經(jīng)脈凝澀,經(jīng)氣流行不暢。治法,散寒通絡(luò),溫陽(yáng)補(bǔ)督,培益肝腎。
針灸:取穴上八邪、上八風(fēng)、陽(yáng)池、足三里,至陽(yáng)和腎俞、命門、肝俞。二組交替隔姜灸。內(nèi)服方藥:麻黃附子細(xì)辛湯加味。
經(jīng)三次診治,患者面色紅潤(rùn),步態(tài)穩(wěn)健,蒼白、青紫現(xiàn)象消除。前后經(jīng)針灸17次,服藥32劑,病愈回家?!秱摲结t(yī)案選編》
論:也搞冰塊,物理降溫。西瓜寒涼,產(chǎn)后應(yīng)忌之品,反食200余斤。
患者,女,40歲。產(chǎn)后身痛近5年,全身各關(guān)節(jié)均疼痛,畏風(fēng)殊甚,雖厚衣重被不減其寒。月經(jīng)周期正常,量少色黑,大便溏,食欲可,不欲飲。舌黯紅,苔白膩,脈沉無(wú)力。先處以身痛逐瘀湯以活血通經(jīng)止痛,7劑后患者仍惡風(fēng)寒。故改用麻黃細(xì)辛附子湯合活絡(luò)效靈丹加減:炙麻黃10g,制附子5g,細(xì)辛3g,黃芪40g,生曬參15g,當(dāng)歸25g,白芍30g,丹參15g,制草烏4g,乳香3g,沒(méi)藥3g,雞血藤30g,炙甘草20g。服用14劑后,患者惡風(fēng)寒顯著減輕,原方略作加減,繼服35劑,幾近痊愈,繼服此方泡酒收功。
本案患者初服身痛逐瘀湯活血通經(jīng)止痛未能奏效,本病當(dāng)以陽(yáng)虛為病機(jī)關(guān)鍵,治療必須溫陽(yáng)通絡(luò),散寒通痹,遂用麻黃細(xì)辛附子湯。以麻黃散寒解表,附子溫少陰之氣,補(bǔ)命門之陽(yáng),細(xì)辛溫通少陰,配以活絡(luò)效靈丹活血化瘀,理氣止痛,本方對(duì)于氣血凝滯疼痛諸癥,取效甚捷。諸藥相合,共奏溫里散寒、走竄經(jīng)絡(luò)、通痹止痛之功。王氏通過(guò)分析產(chǎn)后“多虛多瘀”之特殊生理狀態(tài),認(rèn)為產(chǎn)后身痛如辨為少陰陽(yáng)虛而兼外感風(fēng)寒之證,遣用麻黃細(xì)辛附子湯加味,當(dāng)效如桴鼓?!督?jīng)方治痹》
沈女,產(chǎn)后席地臥,寒濕內(nèi)侵,一身關(guān)節(jié)皆痛,夜間痛更甚。麻黃3g,細(xì)辛3g,炮附子6g,蒼術(shù)9g,羌活6g,甘草3g,西河柳12g,白芍9g,漢防己9g,杏仁18g,帶皮生姜一小塊。章氏認(rèn)為產(chǎn)后氣血已虛,風(fēng)寒濕邪趁虛而入,留而不去,以致一身關(guān)節(jié)皆痛。治用祛風(fēng)、散寒、燥濕諸品,以逐邪外出,宣痹定痛。《經(jīng)方治痹》
論:寒性收縮,濕性凝滯,臥其濕地,濕寒傷其經(jīng)陽(yáng),而內(nèi)虛之家,則傳少陰之臟,臟病連經(jīng)。此也可以麻附辛湯,合腎著湯?;蚵楦叫翜庸鹬?,薏仁。
這是典型的經(jīng)陽(yáng)之病,因于產(chǎn)后內(nèi)虛,所以內(nèi)傳少陰。而單論經(jīng)陽(yáng)之病,很多人沒(méi)有經(jīng)陽(yáng)這個(gè)概念。經(jīng)陽(yáng),就是人體最外邊抵御天氣陰寒濕冷的防線。此經(jīng)陽(yáng)者,就是太陽(yáng),陽(yáng)明,少陽(yáng)的總稱。多以太陽(yáng)為主。經(jīng)陽(yáng)對(duì)應(yīng)的,就是陰臟。陰臟者,三陰之臟也。經(jīng)陽(yáng)與陰臟,互為表里,臟為經(jīng)之根,經(jīng)為臟之枝葉,互為表里,抵御內(nèi)外之寒。
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