一、咳喘(慢性支氣管炎)劉渡舟醫(yī)案：
柴某某，男，53歲，1994年12月3日就診?；伎却嗄?，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，迭用中西藥治療而效果不顯。就診時(shí)，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗，背部惡寒。視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦．寸有滑象。
斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證，為疏小青龍湯，麻黃9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，細(xì)車6克，半夏14克 白芍9克 甘草10克。服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，后以《金廈》桂苓五味甘草湯加杏、夏、姜正邪并顧之法治療而愈。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：18—19)
按語：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾于肺，肺失宣降所致。與小青龍湯證機(jī)相符，服本方則使寒邪飲去，肺氣通暢而咳喘自平。
二、百日咳陳玉銘醫(yī)案：
林某某，女，7歲。劇烈陣咳，數(shù)十聲連續(xù)不絕，咳至面色青紫，腰背彎曲，涕淚俱下，須吐出粘痰方告平息。過一二小時(shí)，咳聲復(fù)起，如此反復(fù)發(fā)作，一晝夜二三十次，綿延月余，累服地霉素等無效。臉有浮腫，食欲不振，嚴(yán)重時(shí)咳嗽則吐，舌白喉干，脈緊而滑。因擬小青龍揚(yáng)與之：麻黃1．5克，桂枝3．4克 細(xì)辛1．5克 半夏3克 五味子2克，百部3克。守方不變，共服7劑痊愈
按語，痰飲內(nèi)停之喘咳，其辨證眼目是咳至吐出粘痰方息，面有浮腫，舌白脈緊而滑等，故與小青龍湯溫化之，投之神效。
三、肺脹(肺炎)熊曼琪醫(yī)案：
張某某，女，26歲，1986年9月22日診?；颊甙颂烨敖加螝w來，當(dāng)晚即發(fā)熱、頭痛，服感冒靈后癥減。次日發(fā)熱38．5℃，伴咳嗽、氣促、頭痛，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。血常規(guī)；白細(xì)胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透現(xiàn)有下肺炎。肌注青、鏈霉素，口服四環(huán)素等藥一周末效。來診時(shí)發(fā)熱38．8℃，頭痛，神疲乏力，咳嗽轉(zhuǎn)頻，氣促、胸部憋悶，脹痛，痰多質(zhì)稀，舌淡、苔心微黃，脈浮滑略數(shù)。予小青龍加石膏湯：
炙麻黃、甘草、干姜、桂枝備6克，細(xì)辛5克，石膏(打碎先煎半小時(shí))45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍藥各12克，苡仁15克。
服一劑，熱減，咳喘皆減，胸部仍覺悶病，連服三劑，熱退神爽，咳喘已平，胸病亦消
，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，續(xù)進(jìn)3劑，諸證若失，唯納食欠佳。胸透雙肺野清，下肺炎病灶影完全消散；白細(xì)胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陳夏六君丸調(diào)理善后，病去人安。(新中醫(yī)l 989；(4＞：
按語：本案感受外邪，胸悶咳喘，痰多質(zhì)稀，脈浮滑數(shù)內(nèi)飲，兼有郁熱，故用小青龍加石膏法取效。
四、胸痹(冠心病)劉景棋醫(yī)案：
馬某某，男，59歲，1979年5月18日初診。胸憋氣短，微咳，心前區(qū)經(jīng)常疼痛，背部發(fā)涼疼痛巳四年。發(fā)作時(shí)，出汗，口渴，服硝酸甘油片后始能緩解，電圖檢查為心肌勞損。舌紅苔薄白，左脈沉弦，右沉。印象：胸痹。辨證：飲犯胸鷹，胸陽被遏。治則：解表散寒，溫化痰飲*處方：麻黃9克，桂枝9克 白芍9克，甘草9克，干姜9克，細(xì)辛9克，半夏9克，五味子9克，一劑。服藥后稍有煩躁，兩小時(shí)后緩解，心前區(qū)疼痛亦隨之消失。年后復(fù)查末加重。 (《經(jīng)方驗(yàn)犯987；18》按語：
寒飲相搏，阻于胸府，胸陽痹阻，而病胸痹。用小青龍湯溫化寒飲，治本之措也。據(jù)報(bào)道，冠心病患者表現(xiàn)有痰飲證候者，本方有較好療效。
五、懸飲(胸膜炎、胸腔積泊)熊曼琪醫(yī)案：
陳某某，女，59歲，美國華僑，1986年9月l7日診?？却刀喾磸?fù)發(fā)作四月余，伴胸痛一周，入院前曾在美國多方求治數(shù)家醫(yī)院，用多種抗菌素及止咳藥無效，咳嗽漸甚，痰多質(zhì)稀，近一周伴石側(cè)胸脅疼痛，咳嗽氣促，病情加重，故專程從美國回相國治療。診時(shí)神疲乏力，咳嗽痰多，質(zhì)稀色白，臥則氣短，右胸脅疼痛，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)左側(cè)亦有引痛，口渴喜熱飲，舌談偏暗、苔白略滑，脈細(xì)滑。體溫37．1。一37．5℃，脈搏：96—100次／分，呼吸：22次／分，血壓：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起，叩診過清音，左下肺呈濁音；右側(cè)語額強(qiáng)，左側(cè)語顫減弱，雙肺呼吸音減弱，以左側(cè)為甚；有下56聞及濕性哆音。痰培養(yǎng)：肺炎雙球菌；白細(xì)胞11，400／立方毫米沖性77％，淋巴22％。胸透及x光片示：雙肺紋理增粗，左胸膜增厚粘連，左肋膈角變鈍，見有移動(dòng)性液體，左膈活動(dòng)受限，右肋膈角稍鈍，密度增高，左上肺陳舊性肺結(jié)核。
中醫(yī)診為懸飲。屆飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣不利。治懸飲，常用十棗場(chǎng)類方。患者病久體虛，恐不堪峻逐，故擬溫肺化飲，給予小青龍湯加減：
炙麻黃、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，細(xì)辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、桃仁、云茯苓、絲瓜絡(luò)各15克煎服，每日1劑。
服藥3劑，咳嗽、胸痛等癥明顯減輕，咯痰少，可平臥。以此方加減進(jìn)服20余劑，呼吸平順，臥起行走自如，咳嗽、胸痛等癥均愈，出院時(shí)查各生理常數(shù)均正常。為鞏固療效，帶本方數(shù)劑，加用理中丸以調(diào)理善后。(新中醫(yī)19893＜4＝：18＝
按語：懸飲之證，多用十棗湯收功。然本案患者病久不愈，正氣不支，攻之必不堪任，因證屬寒飲內(nèi)停，故徑用小青龍湯溫肺化飲，競(jìng)收全功。
六、汗出張育清醫(yī)案：
吳某某，女，49歲，1986年9月18日初診?；颊咦院挂讶?，不分冬夏，稍動(dòng)則汗出浸衣，甚以為苦，醫(yī)作表衛(wèi)不固，迭進(jìn)益氣固表藥，乏效。診得患者汗出清冷，背部常有惡寒感，頭暈，乏力，口中和，胃納一般，二便自調(diào)，舌苔薄白滑，脈沉弦。證屬飲邪阻肺，治節(jié)失職，汗孔開合失司。
治擬溫肺化飲，小青龍湯加味：麻黃、細(xì)辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，茜草5克，麻黃根、法半夏各10克。服2劑，汗出減少。再進(jìn)2劑，自汗止。續(xù)服玉屏風(fēng)散，以善其后。
按語：自汗以衛(wèi)陽不因者多，然本案久服益氣固表之劑乏效，因究肺主皮毛，汗出不時(shí)，乃廢理開閱不利之故。今肺有飲邪內(nèi)阻，治節(jié)失職，不主宣發(fā)，致汗孔開合失常。予小青龍瀝溫肺化飲，以絕病本，加麻黃根一味，不僅收斂止汗治標(biāo)，而且與麻黃相配，一開一圃，以助廢理開因復(fù)常。辨治得當(dāng)，頑疾盡拔。
七、嘔吐(幽門不全性梗阻)王新昌醫(yī)案：
趙某某，男，48歲，1985年9月4日初診。半年來經(jīng)常在飯后2—3小時(shí)發(fā)生嘔吐，吐物為涎沫夾雜食物殘?jiān)?，遇寒加重，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴院腹悶脹，吸氣納呆，消瘦乏力，頭暈心悸。舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈沉細(xì)。鋇餐透視：胃蠕動(dòng)增強(qiáng)．幽門鋇劑通過緩慢。西醫(yī)診為幽門不全性梗阻。
病機(jī)為寒犯胃腑，水飲內(nèi)結(jié)，宜溫陽化飲：桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黃6克，細(xì)辛3克，半夏15克，五味子9克，枳殼12克，厚樸12克。兩煎臺(tái)和約250毫升，一日分3—4次空腹服之。3劑后嘔吐基本消失，惟腹脹明顯，上方加炒萊服子30克仁6克，連服6劑，諸癥盡愈。半年后隨訪，未再發(fā)作。(河南中醫(yī)1987；(5)：45)按語：
本案嘔吐雖無表證，但卻遇寒加重，伴院悶納果，苔白膩，脈沉細(xì)，本寒飲伏聚于胃皖之證，放每受外寒引動(dòng)而發(fā)，以小育龍湯溫化內(nèi)伏之寒飲，則嘔吐得止。
八、遺尿黃道富醫(yī)案：
龔某，男，66歲，1991年4月26日初診。素有慢性氣管炎及習(xí)慣性便秘史。3個(gè)月前有口鼻氣臭，頭目昏眩，心下痞滿不舒，咳吐涎沫不止。4月3日始小便次數(shù)增多，夜間遺尿，有時(shí)達(dá)3—4次，經(jīng)多處治療無效。近日又因外感風(fēng)寒，咳嗽加重，不能乎臥，遺尿一夜達(dá)8次，形體消瘦，面色毗白，喘息氣急，唇口發(fā)紺，咳吐白色泡沫痰涎。舌淡，苔白厚滑，脈浮弦。證屬外感風(fēng)寒，寒飲犯肺。
洽宜解表蠲飲，擬小青龍湯。處方：麻黃、桂枝、甘草各5克，姜半夏、白芍各10克，細(xì)辛、五味子、干姜各3克，水煎分2次熱服。3劑后，身微汗出，咳喘大減，夜間遺尿減至3次。原方連進(jìn)7劑，諸癥皆消。續(xù)服腎氣九月余善后，隨訪年余未復(fù)發(fā)。(新中醫(yī)19935(9)，46)按語：素有寒飲內(nèi)盛，復(fù)加風(fēng)寒外引，外寒內(nèi)飲，郁遏于肺，肺失宣肅，不能通調(diào)水道，令膀胱開合失司，而致遺尿。用小育龍湯溫肺以固腎，化飲以制水，為下病上治之法也。
九、痛痹(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)朱瑩醫(yī)案：
王某，男，31歲。患肢體關(guān)節(jié)疼痛2年余，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)中西藥治療，效不明顯，時(shí)輕時(shí)重，于1990年6月12日來我院就診。經(jīng)詳細(xì)檢查：診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。”癥見雙手腕、手第一指關(guān)節(jié)、右腳歷骨處腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，遇冷水后加重，二便調(diào)，舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)。
此乃痛痹之頑證，著力溫通除濕，以小青龍湯化裁：麻黃6克，生姜15克，赤白芍各15克，細(xì)辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，羌活12克，獨(dú)活12克，附子12克(先煎)，木瓜15克，木防己10克，炙甘草12克，6劑，1日l劑。服藥后，關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，繼服16劑，病愈，以后末再復(fù)發(fā)。(甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)U92；＜3＝，36—37
按語：本案為寒氣勝之痛痹，從其舌脈之象，又知有飲邪內(nèi)停，寒飲搏擊，侵于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)痛痹。用小青龍湯在于溫寒化飲，寒去飲化則經(jīng)脈自通。當(dāng)然．本方雖溫散有余，但祛風(fēng)通經(jīng)不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以彌小青龍之不足也，終令病愈?？梢姡∏帻埛侵辉掠诤嬁却?，經(jīng)過辨證加減，其用廣泛。
[補(bǔ)述]劉渡舟教授指出，臨床運(yùn)用本方要抓住幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑。”（按語：此或?yàn)樵摲N體質(zhì)的人，久患）
(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重（遇寒加重或者夜里加重）
(三)辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)稀；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。
(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時(shí)，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。
(五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。
(六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。
臨床45例病案的癥狀并列表進(jìn)行統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)病例的性別、年齡、主癥、或然癥、舌象、脈象等項(xiàng)目。結(jié)果:小青龍湯證癥狀中癥狀出現(xiàn)率占前三位的分別是咳嗽、痰多、喘息;或然癥有發(fā)熱、干咳、口渴、噎阻、小便不利、少腹?jié)M、水腫7個(gè)。結(jié)論:小青龍湯證癥狀的多樣性主要表現(xiàn)在或然癥上,在主癥上表現(xiàn)不突出。
案一： 趙某，26歲。新產(chǎn)滿月，由并州返忻州。途中感受風(fēng)寒，致嬌臟失卻清肅之令、肺氣壅遏而咳嗽不休。雖經(jīng)多方醫(yī)治，均未中病，遷延已逾月余。倦怠神疲，日漸消瘦，自疑肺結(jié)核而來就診。經(jīng)胸透，心、膈、肺未見異常，求服中藥。望其面色萎黃，略顯浮腫，形態(tài)畏冷，時(shí)已至夏，頭仍雙巾。舌質(zhì)淡紅，苔白滑。詢知惡寒，無汗，夜間鼻塞，咳喘氣短，痰涎清稀，且泛白沫。胃納不馨，時(shí)嘔吐清水，二便正常。診得脈象沉細(xì)。觀其脈癥，知為風(fēng)寒束肺，支飲停結(jié)。治宜辛溫發(fā)散，宣肺化飲。
擬小青龍湯加味：麻黃6g桂枝6g 白芍6g甘草4.5g半夏10g茯苓10g細(xì)辛3g五味子3g生姜6片 二劑 藥后汗出津津，當(dāng)晚咳嗽大減，二劑后咳逆全止?；颊叩秒]望蜀，因乳汁不足，要求同治，遂擬六君子湯加味治之。
按：小青龍湯證病機(jī)，系外有表寒，內(nèi)有水飲，致肺失宣降，通調(diào)失職。臨床以冬春較多見，然炎夏之際恣意飲冷，貪戀空調(diào)，或泳池久浴，雨淋露襲，及久服、過服清涼藥、消炎藥，皆可形成小青龍湯證。臨床有久咳不愈者，雖無惡寒發(fā)熱之表證，但喉癢即咳，咳痰不爽，日輕夜重，口渴不思飲，或喜熱飲，舌苔白滑，脈弦緊者，亦小青龍湯之適應(yīng)證也，切不可早用寒涼，冰伏其邪。干姜、細(xì)辛、五昧子用量以3～5g為宜。三者不可或缺，曹穎甫視三藥為一藥，深得仲圣之真諦也。(文章出處： 臨證實(shí)驗(yàn)錄)
小青龍針對(duì)的是什么癥狀呢？是感冒后，在心下有水氣。怎么來理解呢？就是在胸腔里有大量的水不能及時(shí)的轉(zhuǎn)化掉。本來水應(yīng)該往下走，肺就是一個(gè)冷卻器，水氣遇冷應(yīng)該變成水往下走，或者是變成水蒸汽通過汗液排泄掉。但現(xiàn)在這兩條路出現(xiàn)了問題。由于受風(fēng)寒，皮膚毛孔都關(guān)閉了，汗液不能排泄；皮膚就影響肺的功能，水也不能順利地往下走了，于是就聚集到心下這個(gè)部位。
水氣停留在心下這個(gè)部位，不能被機(jī)體正常的運(yùn)化，不能轉(zhuǎn)化成正常的津液，所以就津液不足，出現(xiàn)口渴的現(xiàn)象。有的時(shí)候還有小便不利的情況，小便少，是因?yàn)檫@個(gè)水在心下停留，導(dǎo)致了膀胱的功能失調(diào)。
其他表現(xiàn)出來的癥狀就是干嘔、發(fā)熱、口渴，氣喘、咳嗽、痰多（這個(gè)痰是比較稀的痰，白色或者沒有顏色），有時(shí)候咳嗽的不能睡覺。有時(shí)候病人臉色很黑，面部有水腫的現(xiàn)象。
現(xiàn)在這種情況比較多，一個(gè)原因就是輸液造成的。本來受了風(fēng)寒，應(yīng)該發(fā)一下汗，把風(fēng)寒趕出來就好了，但是病人卻去輸液了。這樣風(fēng)寒隨著輸液一起往體內(nèi)走，首先影響的就是胸腔這個(gè)部位。所以好多人感冒了去輸液，然后可能就不發(fā)燒了，但是面色很蒼白，胃口也不好，怕冷，特別是咳嗽長(zhǎng)期不好，有時(shí)候會(huì)綿延1個(gè)多月。這個(gè)時(shí)候用小青龍湯效果非常好。
處方：麻黃3、桂枝5、炙甘草5、白芍5、半夏5、細(xì)辛6、干姜5、五味子6。煮藥的方法和以前是一樣的。
這個(gè)方子雖然叫小青龍，不過也比較猛，一般說應(yīng)用不要超過5副。因?yàn)檫@個(gè)方子比較燥熱，所以不能經(jīng)常吃，有的時(shí)候病人要是吃的多了，有可能出現(xiàn)鼻子出血的問題，不過這個(gè)方子的量里面有些藥物都降低了。里面的細(xì)辛稍微多一點(diǎn)，但是如果少了的話，治療咳嗽效果就不好了。藥店里的賣中藥的常常墨守陳規(guī)，一般超過3g他就不賣給你了。有一句俗話，叫做細(xì)辛不過錢，其實(shí)原來指的是在散劑中用的，做湯劑的時(shí)候量這么少可能就沒有療效。
小青龍湯在宏觀上的現(xiàn)象就是身體體表有寒，里面有水氣。也就是說外有寒，里有水。對(duì)于老年性慢性支氣管哮喘，慢性支氣管炎等疾病，如果符合這個(gè)原則都可以用，都會(huì)有很好的療效。
以前有一個(gè)朋友，也是在12月份，感冒了，當(dāng)時(shí)天氣比較涼，肯定受的是風(fēng)寒，一感冒馬上就去醫(yī)院里輸液，后來燒慢慢的退了，但是咳嗽是越來越厲害，咳嗽的不能睡覺，臉憋的通紅，再去做檢查，成肺炎了。于是換上更高級(jí)的抗生素，一輸好多天，肺炎好象有越來越厲害的表現(xiàn)。后來電話問我，我當(dāng)時(shí)在外地出差，就開了這個(gè)小青龍湯。先讓他用了3副，等我回來問他，說吃完一副咳嗽就開始好轉(zhuǎn)，三副藥吃完了去檢查，肺部的炎癥就吸收的差不多了，然后過兩天就慢慢的恢復(fù)了。
上面這個(gè)是本來受風(fēng)寒感冒了，輸液的時(shí)候液體在體內(nèi)運(yùn)化不了，這個(gè)水都存在胸腔了，所以檢查的話肯定是不正常的。
如果風(fēng)寒感冒的時(shí)候，去吃銀翹片或者其他的治療風(fēng)熱感冒的藥，也會(huì)造成這種情況，原理是差不多的。
另外也有另一個(gè)朋友，不知道什么原因，就是老咳嗽，特別是到了晚上，一聲接一聲的咳嗽，根本不能睡覺。正好我到這里來，就在一起吃的飯，她當(dāng)時(shí)連話都說不出來了，嗓子都啞了，非常的憔悴。診斷后就開了2副小青龍的加減方。晚上她回去就吃，結(jié)果第一副藥吃了不到20分鐘，聲音就恢復(fù)正常了。很高興地給我打電話，說：沒有想到你還很神呢。
[原文]傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 (040)
心下有水氣：心下確指上腹胃脘部，此泛指里。
水氣即水飲病邪。心下有水氣，即里有飲邪。
噎：咽喉部梗阻不暢的感覺。噎，音耶。
[提要] 表寒里飲證治
[釋義] 太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治。
本條的述證特點(diǎn)，是病證概念、病機(jī)和臨床表現(xiàn)三者并用。
“傷寒表不解”——是為病證概念，反映本證以太陽傷寒證為基本證候，故諸如惡風(fēng)寒、發(fā)熱、無汗、脈緊等當(dāng)為其必具之癥。
“心下有水氣”——是為病機(jī)，指出本證有里停水飲的病機(jī)。
故綜合上述分析，本證當(dāng)是太陽傷寒兼里停水飲證，亦即表寒里飲證。
“干嘔，發(fā)熱而咳”及其以下——是為臨床表現(xiàn)，可綜合如下：
病因病機(jī)：外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲
證候：
1．主證：
發(fā)熱、惡寒，無汗，脈浮緊——“傷寒表不解”——風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯
干嘔——水飲橫犯胃腑，胃氣上逆
咳喘——寒擊水飲，上逆犯肺
2．或然證：水飲之性，變動(dòng)不居，隨氣機(jī)之升降，而橫溢旁流，隨其侵犯之處而表現(xiàn)不同。
口渴——飲停于內(nèi)，氣不化津，津不上承
下利——水飲下趨，浸漬大腸
噎——水飲內(nèi)停阻礙氣機(jī)
小便不利，少腹?jié)M——水飲內(nèi)停，膀胱氣化失職，輕則小便不利，甚則見小腹不適，撐急感
注：對(duì)本條證候的分析，亦可由水飲之邪影響三焦，導(dǎo)致三焦決瀆失常進(jìn)行分析：
飲溢上焦——咳喘
飲留中焦——干嘔
飲流下焦——小便不利，少腹?jié)M
治法：辛溫解表，兼溫化水飲
方藥：小青龍湯
[注家]
汪仞庵： 發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛屬太陽表證。仲景書中，凡有里證兼表證者，則以“表不解”三字賅之。內(nèi)有水飲，則水寒相搏，水留胃中，故干嘔而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停則氣不化，津不生，故渴；水漬腸間，故下利；水蓄下焦，故小便不利而少腹?jié)M。……水氣內(nèi)漬，所傳不一，故有或?yàn)橹C。（《醫(yī)方集解·發(fā)表之劑》）
尤在涇：傷寒表不解，而心下有水飲，飲寒相搏，逆于肺胃之間，為干嘔發(fā)熱而咳，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物，隨氣升降，無處不到，或壅于上，或積于中，或滯于下，各隨其所之而為病。而其治法，雖各有加減，要不出于小青龍湯一法。（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）
[原文]傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。 (041)
[提要] 補(bǔ)述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治
[釋義] 本條承接上條，補(bǔ)述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治。
一、本條屬倒裝文法，“小青龍湯主之”應(yīng)接在“發(fā)熱不渴”之后。
二、本條言“傷寒，心下有水氣”，上條說“傷寒表不解，心下有水氣”，可見二者病機(jī)一致，即皆為風(fēng)寒外束，內(nèi)停水飲。因此咳而兼喘，仍為寒飲犯肺，肺失宣降所致，而發(fā)熱一證，則為風(fēng)寒引起。故治法、方藥亦同。
三、上條與本條一共出現(xiàn)了三個(gè)“渴”字，應(yīng)當(dāng)如何理解？
1．第40條言“或渴”，此條言“不渴”——說明口渴一證非為必具之證，水飲內(nèi)停之中，若影響氣化，而致津不上布，則可能出現(xiàn)口渴，反之則非；即使在本條之中出現(xiàn)了口渴，因飲為陰邪，其渴也不甚。此為上述證候之中的兩個(gè)“渴”字。
2．本條“服湯已，渴者，此寒去欲解也”——提示服小青龍湯后，病人由口不渴變?yōu)榭诳?，則為病愈之佳兆。然而為什么又出現(xiàn)口渴呢？因?yàn)榉幹?，小青龍湯溫解之余，一時(shí)津液輸布不周，故可出現(xiàn)此證。此渴必飲水不多，非邪從熱化，大渴引飲可比。待病愈之后，氣機(jī)通暢，正氣恢復(fù)，自能水津四布，口渴自除。
[注家]
尤在涇：內(nèi)飲外寒，相得不解，氣凌于肺為咳而微喘，發(fā)熱不渴，如上條之證也，是必以小青龍湯內(nèi)消水飲為主矣。若服湯已渴者，是寒外解而水內(nèi)行也，故為欲解。小青龍湯主之六字，當(dāng)在發(fā)熱不渴下?；騿枺核嬛C，或渴或不渴云何？曰：水積于中，故不渴也。其渴者，水積一處，而不得四布也。然而不渴者常也；其渴者，變也。服小青龍湯已渴者，乃寒去飲消之常道也。（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）
錢天來：發(fā)熱不渴者，因心下有水氣，故雖發(fā)熱亦不渴也。服湯，謂服小青龍湯也。服湯已而渴，則知心下之水氣已消，胃中之寒濕已去。但以發(fā)熱之后，溫解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水氣，故發(fā)熱不渴，今服湯已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龍湯主之句，當(dāng)在發(fā)熱不渴句下，今作末句者，是補(bǔ)出前所服之湯，非謂寒去欲解之后更當(dāng)以小青龍湯主之也。（《傷寒溯源集·太陽篇》）
表寒里飲證治表解
發(fā)熱惡寒
無汗脈緊
風(fēng)寒束表
發(fā)散風(fēng)寒
調(diào)和營衛(wèi)
小青龍湯
咳喘嘔逆
小便不利
寒飲為患
溫化寒飲
表寒里飲證治及療效判斷表解
傷寒
咳而微喘
發(fā)熱
（惡寒）
不渴
心下有水氣
小青龍湯主之
服湯后口微渴---
寒飲漸化之象
[小結(jié)] 表寒里飲證治
基本病機(jī)：風(fēng)寒束表 衛(wèi)閉營郁 寒飲內(nèi)停
病理特征：腠理閉塞 表寒里飲
臨床脈證：發(fā)熱惡風(fēng)寒 無汗脈浮緊 咳嘔小便不利
基本治法：發(fā)散風(fēng)寒 溫化寒飲
基本方藥：小青龍湯
組 成：
麻黃，去節(jié) 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草，炙 桂枝各三兩，去皮 五味子半升 半夏半升，洗
上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。
功效：辛溫解表，兼溫化水飲
徐靈胎：此方專治水氣。蓋汗為水類，肺為水源，邪汗未盡，必停于肺胃之間，病屬有形，非一味發(fā)散所能除，此方無微不到，真神劑也。《傷寒論類方》
臨床應(yīng)用：小青龍湯用藥辛溫發(fā)散，溫化水飲，為治療外寒內(nèi)飲之良方。若表寒內(nèi)飲，自是其的對(duì)之證。若寒水內(nèi)蓄而無表寒者，亦屬其適應(yīng)范疇。故而本方之具體運(yùn)用，對(duì)寒飲咳喘者，無論表證有無，皆可用之。
研究者認(rèn)為，本方應(yīng)用的辨證要點(diǎn)是：①咳嗽，喘息，痰多而清?。虎趷汉?，特別是背部有明顯的寒涼感；③干嘔，甚則嘔吐清水，多因咳而誘發(fā)；④苔白滑，脈浮緊或弦滑、細(xì)滑、弦細(xì)；⑤不渴，或發(fā)熱，一般發(fā)熱不高。上述諸項(xiàng)，不必悉具，只要具有①、②、④項(xiàng)即可。
350例古今醫(yī)案統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，本方被廣泛用于中、西醫(yī)各科疾病的治療中，中醫(yī)以肺系疾患、西醫(yī)以呼吸系統(tǒng)疾病居多。其中，具有中醫(yī)病名診斷者26種，咳嗽、喘證、風(fēng)寒感冒占85%；兒科則常用于肺癆、百日咳；婦科常用以治療帶下證、乳咳；更常用于各類水腫病的治療。具有西醫(yī)病名診斷者31種，最常用于治療急慢性氣管炎、支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、肺結(jié)核、肺氣腫、肺心病。日本漢方醫(yī)則常用以治療急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外，亦用于治療癲癇、青光眼等病?？梢哉J(rèn)為本方治療各種疾病的應(yīng)用指標(biāo)為：喘，咳嗽，咯痰，發(fā)熱，惡寒，胸悶，舌淡或淡胖，苔白或膩或滑，脈浮、弦、滑等。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》）
小青龍要解決那個(gè)寒水之泛濫停滯，就需要用溫藥將這些水氣給散掉，比如用了干姜、細(xì)辛、半夏等，散掉的水氣提供兩個(gè)出路，一個(gè)就是麻黃桂枝的達(dá)表，一個(gè)就是五味、芍藥的下收，從下走，溫藥也有分工，干姜就把胸中的寒水給散了，細(xì)辛到陰分里面，半夏防止這些水氣上逆，就解決了條文中的“心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者”這些癥狀，因?yàn)檫@些癥狀，都是因?yàn)樗畾獾教幫o造成的，不同的部位就會(huì)出現(xiàn)那個(gè)問題。這些藥的藥力都比較強(qiáng)，所以用甘草給守一下，緩一下，同時(shí)把中氣給固了。那么這個(gè)方子我們就可以記下來了。
桂枝加厚樸杏子湯證與小青龍湯證的鑒別
證型
病 機(jī)
主 證
治 法
方 藥
鑒別點(diǎn)
條文
桂枝加厚樸杏子湯證
風(fēng)寒外束
肺氣上逆
外寒引動(dòng)喘疾
發(fā)熱
惡寒
喘
汗出
脈浮緩
外散風(fēng)寒
降氣定喘
桂枝
芍藥
甘草
杏仁
生姜
大棗
厚樸
表虛兼咳喘
18
43
小青龍湯證
外寒引動(dòng)內(nèi)飲
無汗
干嘔
咳喘并見
溫化寒飲
麻黃
干姜
五味子
細(xì)辛
半夏
表實(shí)兼咳喘
40
41
18條曰：“喘家作，桂枝湯加厚樸，杏子佳。”40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。二方分別為桂枝湯證兼證，麻黃湯證兼證而設(shè)。其病機(jī)均為外寒引動(dòng)宿疾、肺氣上逆，屬標(biāo)本同治之法。然外感表證有虛、實(shí)之分，宿疾有喘疾、水飲之別，故桂枝加厚樸杏子湯證以桂枝湯解肌祛風(fēng)，厚樸、杏子降氣定喘；小青龍湯證以麻桂辛溫解表，桂芍調(diào)和營衛(wèi)，細(xì)辛、半夏、五味子、干姜溫化水飲，斂肺止咳。
大青龍湯證與小青龍湯證的鑒別
證型
病 機(jī)
主 證
治 法
方 藥
鑒別點(diǎn)
條文
大青龍湯證
外感風(fēng)寒
內(nèi)有郁熱
發(fā)熱
惡寒
頭痛
無汗
脈浮
煩躁
外散風(fēng)寒
內(nèi)清郁熱
麻黃
桂枝
甘草
杏仁
生姜
大棗
石膏
風(fēng)寒外束
熱郁于里
表證為主
38
39
小青龍湯證
水飲內(nèi)停
干嘔
咳而微喘
溫化寒飲
芍藥
干姜
五味
細(xì)辛
半夏
風(fēng)寒外束
飲伏于內(nèi)
里證為主
40
41
38條曰："太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。"41條曰："傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之"。二者為麻黃湯證兼證而設(shè)，均為表里同病，但大青龍湯證為表寒里熱，小青龍湯證為表寒里飲。大青龍湯證之里熱緣于表閉，陽氣無從宣泄，故以麻黃湯方重用麻黃，另加石膏、姜棗，側(cè)重解表；小青龍湯證之里飲較重，見證多端，故里藥多于表藥，重在溫化寒飲。
