來源：賽柏藍-基層醫(yī)師公社 作者：湯達
春節(jié)值班遇急性心?；颊撸瑩尵确椒▉砹?/span>
要達到急性心肌梗死的救治效果，其中系統(tǒng)綜合治療才是關鍵，作為基層醫(yī)療守門員，需要著重關注三高人群及積極宣傳相關危險因素，使其認識心肌梗死等危害，同時針對急性心肌梗死患者，需要避免誤診，及時作出診斷和處理策略。
硝酸甘油：
為血管擴張劑，主要擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量以及增加靜脈容量，降低回心血量，使左室舒張末壓和肺血管壓降低，但是下壁心肌梗死、可以右心室梗死或者收縮壓低于90幾mmhg時不適合使用。
β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑包括美托洛爾等。可減少心肌耗氧，改善氧供，縮小梗死面積，減少惡性心律失常的發(fā)生。但是二度或三度房室傳導阻滯，哮喘患者禁用。
抗血小板藥物：
聯(lián)合使用阿斯匹林、氯吡格雷，口服抗血小板藥物負荷劑量（阿斯匹林300mg氯吡格雷300mg），后給予維持劑量。抑制血小板聚集，防止血栓再次形成，即使在PCI術后也需要長期口服的藥物。
抗凝藥物：
除非有禁忌，無論患者是否采用溶栓治療，均應該在抗血小板治療基礎上聯(lián)合抗凝治療，因為抗凝治療可建立和維持梗死相關的血管通暢，防止深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞和心室內(nèi)血栓形成，主要強調(diào)即刻治療，即刻肝素化抗凝治療，即刻抗血小板治療。
他汀類藥物：
他汀類能有效降低血清總膽固醇和極低密度脂蛋白，延緩斑塊進展和穩(wěn)定斑塊，無論血脂水平如何，都需要應用他汀類藥物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
抗心率失常藥物：
當發(fā)生惡性心律失常時采取非同步直流電除顫（單相波200J，雙相波360J），在未恢復心臟搏動之前，應該堅持持續(xù)的心臟按壓，并給予人工輔助通氣，一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室速，立即用利多卡因，室性心律失常反復可應用胺碘酮治療。對于緩慢型心律失?？捎冒⑼衅?。合并低鉀血癥時，應積極予以靜脈補鉀，維持血鉀水平大于40mmol/l。
適應癥：
1.發(fā)病12小時以內(nèi)無溶栓禁忌癥的急性心肌梗死患者
2.患者就診早發(fā)病小于3小時，而不能及時進行介入治療的
3.對再發(fā)心肌梗死患者，如果不能立即進行介入治療的
4.發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯(lián)或者肢體導聯(lián)ST段抬高大于等于0.1MV的患者。若無急診PCL條件，再經(jīng)過選擇的患者也可以溶酸治療。
絕對禁忌證：
既往任何時間發(fā)生過顱內(nèi)出血或未知原因卒中近6個月發(fā)生過缺血性猝中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動靜脈畸形，近一個月內(nèi)有嚴重創(chuàng)傷、手術頭部損傷、胃腸道出血已知原因的出血性疾病。明確高度懷疑或不能排除主動脈夾層，24小時內(nèi)接受非可壓迫性穿刺術，如肝臟活檢、腰椎穿刺等。
溶栓藥物：
尿激酶原（普佑克）：作用機制使尿激酶的前提，進入血液后無活性，選擇吸附在血栓表面，后經(jīng)激肽酶作用被激活，轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚣っ福M而發(fā)揮溶栓作用，具有明顯的血栓位置，特異性增加再通率，降低出血率。
具有我國獨立知識產(chǎn)權(quán)的三代纖溶酶，是急性心肌梗死首選溶栓藥物之一，具體用法：一次用量50毫克，先將20毫克，用10ml生理鹽水溶解后3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。
鏈激酶：
以150單位靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。
重組組織型纖溶酶原激活劑 （RT-PA ）:100毫克在90分鐘內(nèi)靜脈給予，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再注射35mg。應用RT-PA前，先用肝素5000U靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素700-1000U，持續(xù)靜脈滴注共48小時，以后改為皮下注射7500u。每12小時一次，連用3-5天。
抗凝劑用法:
靜脈溶栓患者一旦確診急性心肌梗死患者，應立即在10分鐘內(nèi)進行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應在有效的抗凝基礎上進行。確診急性心肌梗死后應即刻靜脈注射普通肝素，4000單位(50u-70u/kg)，溶栓后也必須抗凝治療，繼以12u/kg/h靜脈滴注。溶栓過程中及溶栓后應監(jiān)測APTT或者ACT至對照值的1.5到2.0倍，APTT 為50到70秒，通常需要維持48小時左右。
1、心電圖抬高的ST段與2小時內(nèi)回落大于50%，胸痛2小時內(nèi)基本消失。
2、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心率失常
3、血清CK=MB酶峰值提前出現(xiàn)是間接判斷血栓是否溶解的標準。
冠心病好發(fā)人群通常多見于40歲以上人群，男性高于女性，有基礎疾病的人群好發(fā)，糖尿病、高血壓、脂代謝異常等基礎疾病發(fā)病率高，不良生活習慣的人群，吸煙，高糖、高脂、高鹽飲食也容易發(fā)生，春節(jié)期間應該做好飲食節(jié)制，不要暴飲暴食。
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