傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（75）
第六章、太陽(yáng)陽(yáng)明合病
18、文蛤湯
【組方】：文蛤五兩，麻黃，甘草，生姜各三兩，石膏五兩，杏仁五十枚（20克），大棗十二枚。右七味，以水六升，煮取二升。溫服一升，汗出即愈。
這條條文錯(cuò)了！胡老指出本條與傷寒論141: “病在陽(yáng)。應(yīng)以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫。不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散......”是顛倒了，所謂“張冠李戴”，應(yīng)該是傳抄中搞錯(cuò)了。因此本條文蛤湯對(duì)應(yīng)的條文應(yīng)該為“病在陽(yáng)。應(yīng)以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫。不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。文蛤湯主之。兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛。”而141條則改為“吐后渴欲得水而貪飲者，文蛤散（陽(yáng)明?。┲髦！睏l文說“兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛”，這是對(duì)的，文蛤湯是發(fā)汗藥，而文蛤散止渴。“以冷水潠之，若灌之”，以水噴臉或者用水來澆身，皆屬“水逆”的逆治。參75條。
病在陽(yáng)這里指病在表，應(yīng)發(fā)汗，但是卻使用水逆，古人想以這種辦法來刺激機(jī)體出汗，反而使里熱郁閉，便煩躁，起雞皮疙瘩，煩熱不除而口干舌燥，“反不渴”是因?yàn)槲钢袩o熱或者胃有停水的原因。整個(gè)證候就類似于大青龍湯的不汗而煩躁，但是程度輕一點(diǎn)，證見：微風(fēng)、脈緊、頭痛、渴。這個(gè)時(shí)候用文蛤湯發(fā)表除煩。文蛤湯是大青龍湯減量麻黃、石膏，去桂枝，加文蛤組成?；?yàn)槁樾痈适瘻c越婢湯合方，再加酸斂止渴的文蛤，故治麻杏甘石湯與越婢湯的合并證而渴者。
因此本方證應(yīng)是有表證、無汗、煩躁但有煩渴。
文蛤：咸，收斂藥，類似牡蠣的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：【文蛤】治惡瘡蝕五痔。生東海?！睹t(yī)別錄》：【文蛤】味咸。平。無毒。主治咳逆胸痹。腰痛脅急。鼠瘺。大孔出血。崩中漏下。生東海。表有文。取無時(shí)。
問題：本方是否可以用牡蠣代替？或采用牡蠣+花粉藥對(duì)？
19、麻黃連軺赤小豆湯
【組方】：麻黃二兩，連軺二兩（連翹根），杏仁四十個(gè)（16克），赤小豆一升（150克），大棗十二枚，生梓白皮一升(80克)，生姜二兩，炙甘草二兩。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。半日服盡。
這條也是簡(jiǎn)文，有發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗表實(shí)，同時(shí)有里濕熱，體發(fā)黃，這是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，麻黃連軺赤小豆湯主之。麻黃、杏仁解表；生姜解表也健胃利水；生梓白皮、連軺去里熱，赤小豆祛濕。遇到發(fā)黃的病，有表證，無汗，有濕熱，用此方。若有汗就用桂枝湯加黃芪合方茵陳篙湯。若在里發(fā)黃，可用茵陳蒿湯，還有梔子大黃湯。若在半表半里，柴胡證狀俱全，發(fā)黃而嘔有熱，就用小柴胡合茵陳蒿湯或合五苓散，不配伍，只用小柴胡湯也能去黃。如果半表里兼里實(shí)，用大柴胡合茵陳蒿湯。如果濕熱兼寒飲，用茵陳五苓散。全在于隨證而變。
從以上條文聯(lián)系到溫病學(xué)派的一個(gè)名方，三仁湯，與麻黃連軺赤小豆湯有相似之處。
《溫病條辨》上篇第43條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)，胸悶不飢，午后熱甚，病難速已，名曰濕溫。長(zhǎng)夏深秋同法，三仁湯主之?！?/span>
三仁湯組方：杏仁5錢，滑石6錢，白通草2錢，白寇仁2錢，竹葉2錢，厚樸2錢，薏苡仁6錢，半夏5錢。日三服。（根據(jù)《溫病條辯》）
方解：杏仁、竹葉、半夏降濁于上，薏苡仁、滑石、通草利尿于下，白寇仁、厚樸消滿于中，三焦既通，濕行熱解，此燥濕利水之劑，可用于水停心下，喘滿咳逆之證，是個(gè)非常不錯(cuò)的組方。
但是吳鞠通說“頭痛惡寒，身重疼痛”，此時(shí)明明有濕遏熱郁的風(fēng)濕表證，需發(fā)表兼祛濕，三仁湯何以勝任發(fā)表？宜麻黃杏仁薏苡甘草湯為是。不得不提，溫病學(xué)派立下一條戒律，“濕熱病不可發(fā)汗”，這是不對(duì)的?！皾駸岵〔豢上隆?，這才是對(duì)的。又，吳鞠通說“長(zhǎng)夏深秋同法”，以時(shí)令測(cè)度用藥，有“夏禁麻黃、冬禁石膏”之說，頗為荒唐。因此，吳鞠通創(chuàng)三仁湯，體現(xiàn)他天才的一面；但他在對(duì)自己所立方子的理解上卻存在偏差。我們?cè)趯W(xué)習(xí)中必須加強(qiáng)自己的內(nèi)功才是。
【補(bǔ)充】：下面兩條，在講課中沒有安排，也屬于太陽(yáng)陽(yáng)明合病范圍，特補(bǔ)充之。
這是簡(jiǎn)語(yǔ)。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，當(dāng)指既有發(fā)熱惡寒無汗的表證，同時(shí)又有大便難的里證而言。喘為承氣湯和麻黃湯的共有證，不過承氣湯證為腹?jié)M而喘；而麻黃湯證為喘而胸滿，故謂不可下，宜麻黃湯先發(fā)汗解表。注意這是合病，不是并病，應(yīng)當(dāng)先解表。
腹?jié)M而喘者，腹?jié)M為主而喘為客，即先由于實(shí)滿上迫胸隔，阻礙呼吸因而發(fā)喘，下之滿自去，而喘亦自已；喘而胸滿者，則喘為主而胸滿為客，即先由于呼吸困難，胸腔內(nèi)壓增高因而胸滿，發(fā)汗以平喘，則滿自消。證有主從，治分表里，對(duì)于辨證甚關(guān)重要。
脈浮無汗而喘，此喘發(fā)自于表實(shí)甚明，說是「陽(yáng)明病」，亦如36條之意，為有陽(yáng)明證之太陽(yáng)陽(yáng)明合病，亦宜麻黃湯先發(fā)汗解表。
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