華醫(yī)世界
圖*廣州中醫(yī)藥大學李賽美教授
隨著社會的發(fā)展，競爭與壓力的激增，以神志癥狀為主訴的患者越來越多，在臨證時如何辨證治療，獲取良好的臨床效果是非常有意義的。
李賽美是廣州中醫(yī)藥大學教授、博士生導師、傷寒論教研室主任，擅用經(jīng)方辨治糖尿病、甲狀腺機能亢進癥等疑難病癥，門診中不乏神志病患者。
李教授認為神志病的病位在少陽，病理因素與痰、瘀密切相關，治療中善于運用柴胡類方燮理陰陽，取得滿意療效。
今天，小師妹將其臨床治療神志病經(jīng)驗及相關醫(yī)案分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學習。
病位重在少陽
《素問·陰陽應象大論》中認為神的產(chǎn)生，是“人有五臟，化五氣，以生喜、怒、憂、思、恐”。
即人體內(nèi)存在著承擔情志活動的整體系統(tǒng)，這個系統(tǒng)的中心是五臟，在病理狀態(tài)下，七情所傷是傷在五臟，引起臟腑相爭，氣、血、水運行紊亂。
在病位上李教授多重少陽，主要原因有下。
首先君火與少陽相火間有著密切聯(lián)系。
《素問·靈蘭秘典論》說“心者，君主之官，神明出焉”，君火為神志之火，正因為有了君火，人才有了喜、怒、憂、恐、驚等情志變化，《素問·天元紀大論篇》有“少陽之上，相火主之”，相火推動了氣血運行、臟腑運動。
對于兩者關系，丹溪先生認為是“心動則相火亦動”，也就是說君火是發(fā)令者，而相火是執(zhí)行者，同時他還將君火與相火的關系比作“道心”與“人心”的關系，
他說“必使道心常為一身之主，而人心每聽命焉!”
在生理情況下，若道心為一身之主，則相火動而中節(jié)，動中有守，若五志過極，君火引動，則少陽相火動而不守，亢而妄動。
君火雖可作用于相火，但同時君火又以相火為基礎，因為相火推動了生命的基礎運動，使人氣血津液得以化生，而君火為神志之火，試想若無氣血的濡養(yǎng)，神焉所附？
因此通過從少陽入手就可以治療神志病。
其次，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)與心經(jīng)絡相連，氣化相通。
先談足少陽膽與心存有的經(jīng)絡聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)別篇》有“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰；別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心……”病理上二者也相互影響，
如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》：“膽足少陽之脈，……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)?！?/p>
再說手少陽三焦經(jīng)與心也存在密切聯(lián)系。
手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)互為表里，心包又為心之外垣，代心受邪，熱入心包常見神昏譫語。
再者，在《傷寒論》的少陽病篇中小柴胡湯及其類方所治療的病證中，就出現(xiàn)許多有關神志病、情志病癥狀的描述，如既有小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯的“心煩”，又有大柴胡湯的“郁郁微煩”，還有柴胡桂枝湯的“支節(jié)煩疼”及柴胡加龍骨牡蠣湯中有“胸滿煩驚，譫語”等。
故在神志病治療上，李教授多從少陽論治，喜用柴胡劑。
《本經(jīng)疏證》謂“:柴胡……隨陽氣始生而萌，至陰氣既平而萎，其香徹霄，其質(zhì)柔軟，全有合乎少陽之義，此所以……能助膽行上升生發(fā)之氣，為十一臟所取決矣?！?/p>
《神農(nóng)本草經(jīng)》言其有“推陳致新”之功，《本經(jīng)》中有此功效的藥物僅柴胡、大黃與硝石3味，即是說柴胡的功效類似大黃，臨床使用四逆散可導致大便通暢的效果，柴胡“推陳”實為降濁之效，“致新”即為升清之功，陰濁陽清，這降濁升清之間亦是陰陽升降離合。
通過用柴胡劑撥動少陽以疏暢全身氣機，使元真通暢，升降有序，出入有節(jié)，臟腑安和，從而激動機體的自主調(diào)控機制。
病理因素重在痰、瘀
膽主陽氣的生發(fā)，一陽初生，啟運樞機，布施相火，激發(fā)和推動三焦氣化；
三焦主持諸氣，為氣火水之通路，相火熏蒸，水火交融，氣布水行，統(tǒng)領著全身之氣。
當情志異常，發(fā)生“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”時，
則氣機升降出入紊亂，水道因之不暢，從而痰濁內(nèi)生。
痰為陰邪，易擾神明，痰邪致病臨床表現(xiàn)各異，《景岳全書·癲狂癡呆》曰，“癲病多由痰氣，凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡，格塞心竅”，痰邪還可出現(xiàn)抑郁、幻覺、癲證、神昏、梅核氣等癥，若痰郁久化火，則有臟躁、狂證等。
同時痰濁內(nèi)阻，則氣機不暢，氣不行血，則瘀血內(nèi)停，血氣通心，瘀血攻心，則可見發(fā)狂。
治療上，若水濕內(nèi)停則李教授喜予柴胡五苓散，柴胡平胃散化濕利水，暢達三焦；
若痰濁內(nèi)蘊則施以柴胡二陳湯，柴胡溫膽湯，柴胡陷胸湯以化痰醒神；
若痰飲郁久化熱，上擾心神，煩驚譫語，則李教授又施予柴胡加龍骨牡蠣湯以通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神；
若患者兼有太陽蓄血證，則又合以桃核承氣湯以活血化瘀，通下瘀熱。
案例一
馮某，男，21歲
2013年4月17日初診。
患者精神異常3年。診斷為“被害妄想癥”，初服氯硝安定，維思通等西藥后癥狀緩解，但續(xù)服“被害妄想”癥狀反復，且出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，手足白天抖動嚴重，上下唇不自主抖動，重時下頜抖動，嘴不能合攏，疑心重，終日惶惶不安，總覺有大難即將臨頭，大便干結(jié)，6～7d一行，動作較緩慢，口干欲飲冷水，納一般，
舌淡紅苔中白膩，右脈滑數(shù)有力，左脈沉稍澀，
辨屬少陽不和，痰熱內(nèi)阻，上蒙清竅。
治以柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減。
處方如下：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g
黨參30g，黑棗10g，炙甘草15g
龍骨30g，牡蠣30g，竹茹10g
膽南星10g，石菖蒲10g，茯苓20g
大黃15g，枳實15g
白芍30g，淫羊藿15g，生姜10g
7劑，西藥仍按原劑量服用。
后以此方出入加減治療。
患者2013年7月23日復診
嘴唇已經(jīng)無抖動，睡眠好轉(zhuǎn)，已經(jīng)無被害妄想的癥狀，大便3～4d一行，成形，聽力清晰，動作協(xié)調(diào)，可以完成寫字等精細動作，舌淡苔黃略厚，脈弦滑。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g
黨參30g，黑棗10g，炙甘草10g
龍骨30g，牡蠣30g，竹茹15g
膽南星10g，石菖蒲15g，茯苓30g
淫羊藿15g，桂枝10g
遠志15g，虎杖30g
7劑。日1劑，水煎服。
西藥仍按原劑量，后患者間斷服藥，經(jīng)隨訪半年余，被害妄想癥未見復發(fā)。
案例二
劉某，女，78歲。
2013年10月24日因狂躁兩天來診。
患者近2日因與家人口角后暴怒不解，致精神失常，叫罵不休，語無論次，不識親人，晝夜不眠，飲食不進，大便已數(shù)日未解，兩眼明亮發(fā)直，面色紅，唇干舌裂，少腹似硬，舌淡苔黃膩，脈沉細澀。
中醫(yī)診為：狂證，辨屬陽明蓄血兼少陽郁結(jié)。
治以柴胡溫膽湯與桃核承氣湯加減。
處方：
炙甘草10g，桃仁15g，大黃15g
桂枝15g，玄參20g，生地15g
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g
黨參30g，黑棗10g，枳實15g
竹茹15g，茯苓15g，陳皮6g
5劑。
服后排黑色塘泥樣便數(shù)次，叫罵大減，能睡三小時，常欲食。
二診
續(xù)以桃核承氣湯與四逆散、增液湯合方加減
處方：
桃仁15g，大黃10g，桂枝10g
炙甘草6g，玄參15g，生地20g
麥冬30g，柴胡10g，赤芍15g
枳殼10g，花粉15g，麥芽30g
內(nèi)金15g，西洋參10g
五味子10g，琥珀3g
5劑。日1劑，水煎服。
服后神志已如常，無叫罵，夜能入睡，唯夢多。
按：
案一患者痰涎蒙蔽清竅，發(fā)為幻覺，驚恐，
治以柴胡龍骨牡蠣湯合溫膽湯，其中竹茹、膽南星化痰，石菖蒲醒神開竅，茯苓，大黃、枳實通利三焦，并配以芍藥甘草湯以益陰通便。
案二患者因過怒使痰瘀隨逆氣上犯清陽，發(fā)為狂證，
治以柴胡溫膽湯與桃核承氣湯合方加減以化痰逐瘀。
兩個案例皆施以柴胡劑，通過暢達三焦，使氣機升降恢復如常，故驚狂得治。
立法燮陰陽
少陽居于表里之間，外出二陽，內(nèi)聯(lián)三陰，為陰陽之樞，居于虛實轉(zhuǎn)化之間，有著“實則陽明，虛則太陰”的病機轉(zhuǎn)變，故少陽病的見癥，往往兼見陽明與太陰的特征。
如小柴胡湯證（寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食四大癥），就既有太陰之嘔，又有陽明之煩，既有太陰之惡寒，又有陽明之發(fā)熱，
并且隨陽氣盛衰之變化，出現(xiàn)進退于太陰與陽明之間的各種變證，故神志病多有寒熱錯雜之表現(xiàn)，
治療上李教授常根據(jù)陰陽之進退采用柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯、四逆散等方以調(diào)和樞機。
同時少陽又為“一陽”，得春升之氣?！督饏T·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中有：“冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生，天得溫和?！?/p>
少陽之中寓有相火，而此相火是生于腎寄于膽，散布于三焦，也就是說少陽春升的原動力從根本來講是來源于腎中所蘊藏的真陽，
腎陽不足則少陽不升，生機退廢，從而出現(xiàn)懶(神疲乏力)、呆(反應遲鈍)、變(性格改變)、憂(悲憂)、慮(多思多慮)等一系列神郁的癥狀，
故李教授對于該類患者又采取了扶陽的方法來治療。
案例三
陸某，女，23歲
2014年9月20日初診。
患者情緒低落半年。
診見：情緒低落，口干喜冷飲，口淡，食寒涼食物后加重，欲嘔，納欠佳，多夢，睡眠欠沉，小便調(diào)，大便日1～2行，質(zhì)稀爛而較粘，上半身多汗，白帶多，色淡黃質(zhì)粘，近1月體重上升2公斤
末次月經(jīng)：2014年8月29日，量少色黯，無血塊。
舌淡黯，苔白膩，中微黃，脈重按無力。
中醫(yī)診為郁證，證屬腎陽不足，少陽不升，寒濕內(nèi)蘊，
以附子理中湯、四逆散及當歸芍藥散合用，
處方：
柴胡10g，赤芍10g，枳殼10g
炙甘草6g，黨參30g，白術15g
茯苓50g，淫羊藿15g，當歸15g
川芎15g，澤瀉30g，干姜10g
附片10g（先煎），煅龍骨30g
煅牡蠣30g
7劑。
2014年10月16日二診：
末次月經(jīng)：2014年10月3日至10月7日，量較前增多，有血塊，無痛經(jīng)，無乳房脹痛，經(jīng)前情緒低落較前明顯改善，白帶正常，口淡稍減，大便仍爛，舌淡黯苔白略膩，脈細弦。
再以此方加減調(diào)治2月余，諸癥悉減。
按：
少陽之氣不能春升，故患者情緒低落，脾陽虧虛，不能運化水濕則大便爛，白帶多，而少陽不能升發(fā)及脾陽虧虛的根本原因在于腎陽不足，患者病至于此已是水寒木郁土濕，當少陽、太陰、少陰同治，藥后陰陽得以燮理，故收到明顯療效。
綜上所述，在《內(nèi)經(jīng)》中，神志雖由心君所出，但從少陰君火與少陽相火的關系而言，君火為發(fā)令官，相火才為具體的執(zhí)行者，加之手足少陽經(jīng)與心的經(jīng)絡密切相關，
《傷寒論》中少陽病篇也多有神志癥狀的描述，故李賽美教授對于神志病的治療多從少陽入手。
當七情過激時氣機升降出入紊亂，相火往來熏蒸不利，三焦氣化失常，痰瘀內(nèi)生，蒙蔽神竅，則發(fā)生神志病。
在治療上李教授善辨陰陽之格局，通過柴胡劑化痰逐瘀，暢達三焦，燮理陰陽，以恢復少陽之正常功能，從而取得滿意的療效。
李教授認為只有深刻認識到神志病與少陽間的密切聯(lián)系，充分把握柴胡劑的用方意義及方證規(guī)律，才能在臨床中靈活應用柴胡劑，治療好當今發(fā)病率較高的神志病，彰顯經(jīng)方的魅力。
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