前言 黃煌教授常說“學(xué)問未必都是看得見摸得著的，但真學(xué)問必定從看得見摸得著的地方開始”，對待臨床診療也是這樣。經(jīng)方醫(yī)學(xué)研究方藥與疾病、體質(zhì)之間的關(guān)系，講求方證相應(yīng)，其研究對象是客觀的病、活生生的人。方證的表現(xiàn)形式在不同的疾病以及不同的體質(zhì)上有不同，故全面認(rèn)識不同的診斷方法，強(qiáng)調(diào)客觀指征的把握，是提高經(jīng)方療效的關(guān)鍵。在這一理念的指導(dǎo)下，本次論壇討論會特設(shè)置特診分會場，主持人為徐汝奇，姜宗瑞，趙永前，黃波。會議討論熱烈，到場嘉賓從望診、咽診、耳診、腹診、腿診、脈診等角度進(jìn)行了交流和討論，以使經(jīng)方治療在力求客觀、規(guī)范的診察下，處方用藥均有據(jù)可察，便于掌握及推廣。 需要說明的是方證相應(yīng)不是對癥狀用藥，任何單一的診察手段都只是為處方用藥提供方向性的思考，必須結(jié)合患者的整體狀況以及所患疾病才具有決定性的意義。 因本人對脈診理解不夠，脈診的總結(jié)部分將由江湖醫(yī)俠老師提供。另外，文中有理解錯(cuò)誤及內(nèi)容不完整之處請各位修正補(bǔ)充，不勝感謝！ [ 此帖被黃波在2011-04-13 13:12重新編輯 ] |
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南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之望診篇
“望而知之謂之神”。望診為四診之首，乃醫(yī)生運(yùn)用視覺來觀察患者的神色、形體、姿態(tài)、頭面、五官、四肢等局部變化來診察疾病的診斷方法。黃煌教授體質(zhì)學(xué)說注重望診，即患者的體型體貌特征，包括精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肌肉的松緊、皮膚的色澤以及紋理，骨骼的粗細(xì)，臉型、眼睛、腹部等，從反應(yīng)的信息中來判斷患者的體質(zhì)狀態(tài)，以選擇用方用藥。
山東青島趙杰先生學(xué)習(xí)黃師經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說多年，融合自身臨證體會，有所發(fā)揮。他在討論會中現(xiàn)場展示了他的望診識別方人的經(jīng)驗(yàn)，如典型的大柴胡湯體質(zhì)、柴胡加龍骨牡蠣湯體質(zhì)、桂枝體質(zhì)、黃芪桂枝五物湯體質(zhì)、小柴胡湯體質(zhì)、麻黃體質(zhì)、解郁湯體質(zhì)等以及兼夾體質(zhì)，并認(rèn)為如體質(zhì)識別準(zhǔn)確后，用方就游刃有余了。如柴胡加龍骨牡蠣湯體質(zhì)患者病毒性感冒發(fā)熱，只要在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上加上連翹60克即可輕松搞定。趙杰先生還對糖尿病的經(jīng)方治療做了分析，他認(rèn)為糖尿病屬于三陰病，治療時(shí)真武湯必用，但是在劑量上要根據(jù)體質(zhì)有所不同，胖人（麻黃、黃芪、半夏、大柴胡等體質(zhì)），附子可劑量較大，而對于瘦人（柴胡、桂枝、人參等體質(zhì)），附子劑量當(dāng)減少，一般不得超過15克，并需配合炙甘草湯、生脈散等方同用。
南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之咽診篇
上海張學(xué)醫(yī)師，精于臨床，善于思考，善于總結(jié)，他全面介紹了其應(yīng)用咽診的操作與技巧。張學(xué)分析了咽診與表里寒熱虛實(shí)的關(guān)系，具體為：急性充血為表，慢性充血為里；咽峽充血、懸壅垂水腫、扁桃體腫大為表，咽后壁充血、血絲、濾泡、粘膜增厚或萎縮為里。咽峽無充血或充血不明顯，扁桃體無腫大或有腫大但扁桃體無明顯充血，或者有充血但顏色暗淡，咽后壁粘膜蒼白或郁暗，濾泡如水泡樣、散在，雖有融合但色澤不會太紅艷者為寒；咽部常有充血，急性或者慢性，扁桃體常腫大并且充血明顯，有時(shí)可見明顯膿點(diǎn)及分泌物，懸壅垂易充血水腫，咽后壁充血明顯，濾泡多融合且色澤鮮艷，或血絲眾多，有時(shí)可見粘膜糜爛或出血者為熱。咽部粘膜蒼白或有充血但是色澤比較淡，濾泡較少且充血不明顯，咽后壁較薄甚至萎縮者為虛；咽部粘膜易充血，色澤艷紅或郁暗，濾泡多，融合，咽后壁增厚，側(cè)索增粗為實(shí)。
在咽診臨床應(yīng)用方面，張學(xué)醫(yī)師介紹了五種常見類型的咽診表現(xiàn)，具體為：
半夏厚樸湯的咽診（咽部常呈慢性充血，咽后壁?？梢姙V泡，如水泡樣或魚子樣，色澤較淡，有時(shí)雖紅但色澤暗淡，有時(shí)可見痰涎，粘膜潤澤，口腔津液豐富，咽診時(shí)常有比較明顯的惡心感。）
桂枝茯苓丸的咽診（咽部多呈慢性充血，且色澤暗而瘀滯，?？梢娒黠@血絲，血絲郁紅或青紫，咽后壁常增厚，濾泡多呈暗紅，多融合成片。）
柴胡桂枝干姜湯的咽診（咽部充血為急性慢性混合狀態(tài)，扁桃體容易腫大，但充血往往不是很嚴(yán)重，咽后壁多增厚，濾泡散在或融合，顏色較淡）
麻附辛湯的咽診（咽部充血可為急性也可為慢性，色澤不艷麗，一般較淡，扁桃體如果腫大，多為慢性腫大，充血也往往不是很明顯，或上有血絲，咽后壁粘膜蒼白，一般較為光滑，或有水泡樣濾泡。）
升降散的咽診（咽峽多呈急性充血，扁桃體多腫大，有時(shí)可見膿點(diǎn)及膿性分泌物，懸壅垂水腫，咽后壁也呈艷紅，或可見血樣濾泡。）
南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之耳診篇
江西彭樹久醫(yī)師，善用耳診診斷頸腰疾病，方便準(zhǔn)確。
南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之腹診篇
腹診是診察患者胸腹部的征象，結(jié)合其他體征，來判斷疾病內(nèi)在病理變化，從而指導(dǎo)臨床選方用藥治療的診斷方法。具體包括胸腹部的形態(tài)、色澤、溫度及緊張度等。
胸腹部是人體重要臟器所在，很多疾病在其發(fā)展的過程中都在腹部有所反應(yīng)。從《傷寒雜病論》中可以看出，張仲景對腹診的重視程度。他常將腹診作為選方用藥的重要依據(jù)，有時(shí)甚至是唯一的依據(jù)。例如在《傷寒論》111條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！鄙俑辜苯Y(jié)就是指少腹部的拘攣疼痛感，按之疼痛更甚。《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病?第十二條》中論及“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。
然而，由于社會、認(rèn)知等原因，特別是封建道德的影響與束縛使得腹診在漫長的中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中沒有受到足夠的重視，卻在醫(yī)學(xué)交流中，被日本醫(yī)家所汲取，并進(jìn)行了深入系統(tǒng)的研究，并廣泛應(yīng)用至今。
經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開對古代優(yōu)秀遺產(chǎn)的繼承。黃煌教授傳承張仲景腹診經(jīng)驗(yàn)，并借鑒漢醫(yī)腹診經(jīng)驗(yàn)，臨證善用腹診這一重復(fù)性強(qiáng)、可靠性高的診斷手法作為處方用藥的重要依據(jù)。江蘇省江陰市新橋衛(wèi)生院強(qiáng)勇先生跟隨黃師門診近兩年，他將學(xué)習(xí)黃師腹診體會進(jìn)行了匯報(bào)。
具體內(nèi)容如下。
一，腹診判體質(zhì)
黃師在臨床上非常重視體質(zhì)的判定，腹診是判斷體質(zhì)的一個(gè)重要方法，以下列舉幾種常見體質(zhì)的腹診特點(diǎn)。
◎大黃體質(zhì)
腹證：腹部飽滿，大腹便便，腹部皮膚厚而油潤，緊繃有彈性，按之腹部充實(shí)，有底力。大黃體質(zhì)屬實(shí)性體質(zhì)，易表現(xiàn)為里實(shí)熱證，是適合長期服用大黃劑的體質(zhì)類型。
◎黃芪體質(zhì)
腹證：腹部大而松軟，脂肪層厚，腹肌軟弱無力，按之無抵抗感及痛脹感。黃芪體質(zhì)為骨弱肌膚盛者，屬于虛體，容易出現(xiàn)肺脾氣虛，表氣不固證，是適用長期服用黃芪劑的體質(zhì)類型。
◎柴胡體質(zhì)
腹證：腹部大小中等，或偏瘦或偏胖均可見。腹部皮膚較干燥，腹肌偏緊，尤其是上腹部肌肉容易緊張。腹部多怕冷。胸脅苦滿是柴胡體質(zhì)者最明顯的腹證。
◎桂枝體質(zhì)
腹證：腹部扁平甚則凹陷，腹部皮膚薄而細(xì)膩，多濕潤，脂肪層薄，腹肌薄弱按之無底力，但卻偏緊，甚至腹直肌拘急，觸之有抵抗感。
二，分部腹診
◎按胸脅
胸為胸廓之前面，脅為胸廓側(cè)面腋下之部分。
胸脅苦滿（含：脅下滿、脅下硬滿、脅下痞硬、胸滿脅痛等等）：腹證出現(xiàn)胸脅苦滿征，是使用柴胡劑的指征。
脅下痞：脅下捫及痞塊，固定不移?？赡苁歉骨荒[瘤。
◎按心下
1 心下痞：心下痞是指病人自覺劍突下非脹非痛，滿悶不適，醫(yī)者按之不痛或有輕微之疼痛感。
心下痞分為兩種，一為心下痞軟（濡），一為心下痞硬。
心下痞濡者，心下按之濡軟無抵抗，多見于三黃瀉心湯證，大黃黃連瀉心湯證等。
心下痞硬者，為上腹部扁平而按之腹肌較為緊張，疼痛不明顯，腹肌無底力和彈性者為人參證。多見于使用含有人參的方劑。
2 心下軟痛：心下常規(guī)手法按之腹肌柔軟，但在沖擊性觸診時(shí)，劍突下壓痛明顯，同時(shí)可出現(xiàn)劍突下腹肌的緊張收縮，咽喉多見充血，病人多覺胸骨后窒悶，呼吸不暢，此為梔子證。
3 心下硬痛：心下按之腹肌緊張，觸痛明顯。根據(jù)程度不同，可出現(xiàn)小陷胸湯證，大柴胡湯證，大陷胸湯證。
◎按腹
腹?jié)M按之痛者為實(shí)，宜大承氣湯。
腹?jié)M按之不痛者為虛，宜桂枝加芍藥湯。
另有虛實(shí)夾雜，宜桂枝加大黃湯主之。
◎按少腹
1 實(shí)證：包括瘀血證，蓄水證，血水俱結(jié)證等等。
2 虛證：少腹或見緊張拘急而按之無底力，或見軟弱，為精氣營血不足，失于溫陽所致。多用桂枝加龍骨牡蠣湯，八味腎氣丸證。
◎候悸動
悸動常見者為虛悸和水悸。虛悸為體質(zhì)虛弱，沖氣上逆所致，多見于桂枝體質(zhì)。水悸為飲停心下，水飲凌心或者臍下沖氣夾水上逆所致。多五苓散、茯苓甘草湯或真武湯以溫陽利水。
南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之腹診篇
浙江溫州婁少坤先生，精研傷寒及日本漢方醫(yī)學(xué)，臨證處方必候腹征，他認(rèn)為腹征是使用經(jīng)方的抓手，客觀實(shí)在，由此做保障用方方能踏實(shí)。
他介紹了做胸脅苦滿征的方法：令患者兩手上舉，醫(yī)者用手敲打患者兩側(cè)柴胡帶，如患者疼痛劇烈，則為胸脅苦滿陽性，要用柴胡劑。
并以此介紹了出現(xiàn)腹征心下按之疼痛如何結(jié)合體質(zhì)用藥？如心下按之疼痛而胸脅苦滿征為陰性，則常用小陷胸湯加香蘇散；而當(dāng)心下按之疼痛而胸脅苦滿征為陽性，每多結(jié)合患者整體體質(zhì)狀況選擇用藥，對于體型壯實(shí)者，選用大柴胡湯可合用小陷胸湯，對于體型中等以及偏瘦弱者，選用通俗傷寒論柴陷湯。
婁少坤先生還介紹了鳩尾疼痛這一特殊腹征的臨床價(jià)值。
南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之腹診篇
浙江袁建國醫(yī)師，注重腹診，他介紹一例患者，后背疼痛而右上腹未出現(xiàn)疼痛，腹診提示墨菲氏征陽性，用大柴胡湯后背痛緩解案例。他強(qiáng)調(diào)不能以癥狀的輕重來判斷疾病的緩急。要詳查體征，特別是對癥狀不典型的老年人。
南陽20 11經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇特診組總結(jié)之腿診篇
腿診是通過診察患者小腿的肥瘦，肌肉的松緊，毛發(fā)的多少以及局部皮膚的彈性、色澤、溫度、血管形態(tài)等來了解局部和整體狀況，從而指導(dǎo)臨床處方的診斷方法。
為尋求全面準(zhǔn)確的用方證據(jù)，且適合門診診察，黃煌教授特創(chuàng)腿診，以反應(yīng)患者局部乃至全身的狀況。江蘇徐州市銅山中醫(yī)院楊杰醫(yī)師，隨黃煌教授門診多年，對其腿診深有體會，從八個(gè)方面詳細(xì)地介紹黃煌教授腿診經(jīng)驗(yàn)。
1、皮膚潤燥方面，皮膚滋潤者多實(shí)熱體質(zhì)，多用大黃、石膏等藥，皮膚干燥者有兩種可能，一為陰血虛體質(zhì)，多見于溫經(jīng)湯、炙甘草湯體質(zhì)，二為瘀血型體質(zhì)，多用桂枝茯苓丸等。
2、皮膚顏色方面，腿部皮膚黃暗者多見于寒濕之麻黃體質(zhì)，而腿部皮膚白潤者多見于火熱型體質(zhì)，腿部皮膚白且干燥者，多見于血虛體質(zhì)。
3、腿部靜脈曲張，以淤血型、火熱型、水濕體質(zhì)多見。
4、腿部毛發(fā)少而軟者為血虛、陰虛體質(zhì)多見，而腿部毛發(fā)多而粗者，以麻黃體質(zhì)、火熱體質(zhì)、淤血體質(zhì)多見。
5、肌肉豐腴方面，肌肉多而緊者，麻黃體質(zhì)、火熱體質(zhì)、大柴胡湯體質(zhì)多見，肌肉多而松者，黃芪體質(zhì)、白術(shù)體質(zhì)多見，肌肉少者，氣虛、血虛體質(zhì)多見。
6、下肢浮腫方面。下肢浮腫伴有精神萎靡者，多用真武湯，下肢浮腫伴有糖尿病乏力者，多用黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯等，下肢浮腫伴有腰腿痛，皮膚干燥者，可用桂枝茯苓丸等活血藥。
7、腳后跟皮膚開裂，伴有消瘦、貧血貌者，多用溫經(jīng)湯、薯蕷丸等，伴有下腹疼痛、下肢皮膚干燥者，多選用桂枝茯苓丸加味。
8、下肢感覺異常方面。如下肢抖動、抽筋、疼痛、麻木等，常用方有芍藥甘草湯、黃芪桂枝五物湯、四味健步湯、桂枝茯苓丸加味等。
其他
陜西高萬峰醫(yī)師參加過南京第一期經(jīng)方培訓(xùn)班后療效大增，介紹驗(yàn)案四則，體現(xiàn)其應(yīng)用經(jīng)方體質(zhì)學(xué)的成果。
河南王曉軍醫(yī)師，自學(xué)中醫(yī)，他在經(jīng)方中獲得自信，在黃師著作中尋得章法，刻苦專研，臨證善于斷體質(zhì)，精于抓主證。他在討論中介紹了用大柴胡湯治療頭痛等經(jīng)驗(yàn)，并通過一瘦人膽囊炎脹痛嘔吐，使用大柴胡湯合梔子厚樸湯治愈的經(jīng)驗(yàn)，指出應(yīng)用大柴胡湯治病，只要出現(xiàn)心下按之滿痛，均可使用大柴胡湯。這提示大柴胡湯既是一張對病用方，又是一張對體用方。當(dāng)膽囊炎膽石癥、胰腺炎、返流性胃炎、支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，只要出現(xiàn)心下按之滿痛便可使用大柴胡湯，緩解后便需減量或停藥，而對于形體偏胖或中等，體格壯實(shí)，進(jìn)食后常腹脹或腹痛，按之上腹部硬或脹痛，情緒抑郁、緊張、睡眠障礙等，大便易干結(jié)等，伴有高血壓、高脂血癥的大柴胡湯體質(zhì)患者，可以對體，長期使用小劑量大柴胡湯調(diào)理。
來自江蘇江陰繆青云醫(yī)師，通過病案介紹了其臨證的胃病經(jīng)方思路，并通過將常用經(jīng)方加工為復(fù)方顆粒，解決了中藥煎煮麻煩的問題。
湖北鄧詩軍醫(yī)師，介紹其用當(dāng)歸芍藥散加吳茱萸湯治療胃痛，加薏苡附子敗醬散治療婦科病，加柴胡桂枝干姜湯治療慢性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn)，還介紹了其用吳茱萸湯加生石膏、當(dāng)歸、川芎、茯苓，治療帶狀皰疹疼痛、三叉神經(jīng)痛、丹毒、頑固性頭痛等的經(jīng)驗(yàn)。
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