日本漢方醫(yī)學(xué)及臨證經(jīng)驗
原著：（日）矢數(shù)道明等
整理： 徐孺子
病因論
一氣留滯說
1，百病生于一氣之留滯后滕艮山認(rèn)為，在機體內(nèi)循環(huán)不息的一氣，如常行不滯，既使有內(nèi)外病因，也不能成為發(fā)病因子。假使一氣留滯，則易感受各種內(nèi)外病因而為病，故艮山說:百病生子一氣留滯（《救弊醫(yī)話》）。一氣留滯的關(guān)鍵在氣而不是病因本身。所謂“一氣”就是元氣，故又叫一元氣?！毒缺揍t(yī)話》指出、人身有一元氣，如天之元陽。天以此氣而運行不息，動則為陽，靜則為陰。人以此氣循環(huán)不爽。覺則動、寢則息。養(yǎng)皮肉臟府以為形，適四肢九竅以為用a保護此氣謂之形.內(nèi)外一貫養(yǎng)活其形謂之氣。形氣二者不相離.，氣離則形寒而死。由此可見，“一氣”就是中國中醫(yī)學(xué)所說的人身陽氣。如把“一氣”議看作機體防御因子是不全面的。
實際七，氣的留滯，就是氣的逆而不順。故《病因論》說:平與病，存與亡，惟一元氣之順逆。這與中國中醫(yī)學(xué)的氣滯理論有所不同。
一氣留滯包括虛郁兩個方而艮山認(rèn)為。一氣留滯，就是應(yīng)當(dāng)順運、充實、壯健、清爽、通暢的一元氣發(fā)生異常所致。
通常而言.虛是其始，郁是其終，但虛郁又互相影響、其間關(guān)系可歸結(jié)為以下幾點:
(1)元氣偏微而不充，以致邪氣侵入而留滯，
（2）元氣虛而不行，以致抑郁而不暢。
(3)已經(jīng)形成虛郁，若人不能養(yǎng)慎，則加虛增郁，互相影響。為病更甚。
4)虛郁同病。即一處元氣虛.另一處元氣郁，此為有余.彼為不足，虛郁并見。所以，《救弊醫(yī)話》說:百病生于一氣滯留，可以虛郁二字而盡蔽其義。
疾病所以多種多樣.皆由于一氣留滯之淺深。久近、輕重、.緩急而引起的。
由于一氣留滯說否定臟腑經(jīng)絡(luò)娜淪，因而不能充分闡明病變的多樣性，于是便引入了淺深、久近、輕重、緩急等概念來加以說明。淺深，指虛郁的存在部位，也包括邪氣存在的部位。久近，指形成時向，即新病宿疾等，緩急是疾病的急性、慢性。輕重指病變的程度。
一氣回轉(zhuǎn)則病愈因為艮山在臨床上常用“順氣劑”出入加減療諸病收效、由此逆推，就導(dǎo)出一氣留滯的病因論。
既然百病皆由一氣留滯而生，其治自當(dāng)以順氣為綱，使一氣回轉(zhuǎn)則病愈。這里的回轉(zhuǎn)包括虛者得壯、郁者得通之義。這里的“順1氣”，也與中國中醫(yī)學(xué)的行氣不同。實包括多種.方法在內(nèi)，艮山好用灸、溫泉，熊膽、辣椒).順氣。他認(rèn)為熊膽能喚醒脫氣，氣味快活，緩急俱叮。普收全功，于此即可見一斑。
2.萬病一毒說病與不病在于毒之有無吉益東洞認(rèn)為，“邪氣者，毒也?！背硕緵]有其他病因。他認(rèn)為六淫、七情、飲食勞倦等，都要轉(zhuǎn)化為毒，或因體內(nèi)有毒方能致病。外邪致病關(guān)鍵在體內(nèi)有毒無毒，而與四時之氣無關(guān)。去毒是治病的唯一法則,采用汗、吐、下、和四法治病。 3氣血水說
藤平健等人認(rèn)為:氣血水是一種樸素而原始的液體病理概念。其中，氣最重要，血和水略居從屬地位.
1.氣毒氣，被認(rèn)為只有功能而無形態(tài)，是與血、水一起在體內(nèi)正常流行之物。由呼吸而來的天氣，由食入谷物而來的地氣，分別被攝入體內(nèi)，綜合生成氣而在體內(nèi)循環(huán)不息。氣的正常流行，如因某種原因被阻礙，則發(fā)生種種異常。氣的異常。就是氣毒。氣毒表現(xiàn)就是氣毒癥，認(rèn)為許多精神神經(jīng)癥狀都是氣毒所致。例.如，將更年期;終合癥加以分析，屬氣毒癥者約占三分之二。歸納起來，氣毒癥有如下一些特征:
體格:瘦型。
性格:意志強，樂觀.息長氣短，易怒，神經(jīng)質(zhì)，或憂慮。感情脆弱。
皮膚:輕微的泡狀蕁麻疹。
體質(zhì):腺病質(zhì)，上:火癥，疲勞性，弱，過敏體質(zhì)，神經(jīng)癥，自律神經(jīng)失調(diào)
癥。
夢:可怕，愉快，不清。
頭:上火，眩暈，痛，重，脫毛癥，頭垢癥。
面色:有光澤或無光澤，白，皸，粗糙，落屑
胸脅:打隔兒，呼吸困難。
口舌:皸，舌干，口臭。
目：青。
嗜好品:辛味，酒，油膩，魚，肉食。
氣毒癥大休可以分為氣上沖與氣郁滯兩類:
（1)氣上沖，氣上沖是指正常流行的氣，向上方逆而不能下行的狀態(tài)。氣上沖則上火而面發(fā)燒，甚則發(fā)生頭痛，還常有目眩、動悸等表現(xiàn)。由于氣不能循行于下方，血液的正常流動也受影響，多數(shù)情況同時出現(xiàn)足冷。這種頭熱足寒的狀況。俗稱“冷上.火方或“上火冷”。不僅氣血可以同時發(fā)生異常，氣水也可
同時發(fā)生異常。在氣血、氣水同時異常時，多難以判定是以氣的異常為主，還是以血、水的異常為主，例如，桂枝甘草湯是悸甚時的良方。是治療單純氣失常引起的動悸者。方中加入茯苓、白術(shù)為苓桂術(shù)甘揚，則以水異常所致的起則頭眩，即起立性眩暈為主，而動悸為輔。方中以茯苓為主，可以認(rèn)為以水的異常為主，氣的異常為輔。又如，桃核承氣湯為桂枝甘草湯加挑仁、大黃、芒硝而成。從方中明顯重用桃仁和大黃，可以認(rèn)為是以血為主，氣為輔，而苓桂廿棗湯由茯苓，甘草、大棗，桂枝構(gòu)成，一般認(rèn)為桂枝、茯苓同為主藥，因此難以驟然判斷是以氣的失常為主，還是以水的失常為主。治氣上沖的代表藥物是桂枝，因此由桂枝配伍而成的藥方，雖有某種程度的差異，但多伴有上沖之癥。
藤平健等認(rèn)為，氣上沖有兩種狀態(tài)，其一為靜態(tài)的上沖，其二為動態(tài)的上沖。靜態(tài)的上沖，就是上火。其表現(xiàn)為面部洪熱，有單見而熱的，也有同時伴見手足冷的。而熱甚則可以變?yōu)轭^痛或神識錯亂。其處方以苓桂五味甘草湯、桃核承氣湯為代表。面部呈酒醉樣發(fā)赤，熱得不得了的.用苓桂五味甘草湯。上火而心煩，血向面部上涌，甚則呈錯亂狀態(tài)者用桃核承氣湯。至于動態(tài)上沖.則是身體內(nèi)有某種向上奔走的感覺。具表現(xiàn)一種是從下腹附近冒起某種奇妙感覺，沖達頭頂，上火而心煩得不得了（桂枝加桂湯證）。另一種為.上沖于胸部停止的同時，臍周有劇烈動悸。r由于某種不能言傳的痛苦導(dǎo)致如狂或時有發(fā)狂(苓桂廿棗湯)。應(yīng)該認(rèn)為，氣上沖包括了由于自律神經(jīng)失調(diào)而造成的狀態(tài)，也許還包括歇斯底里及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能完全解釋的狀態(tài)。
（2）氣郁：:氣的郁滯稱為氣游或梅核氣。其表現(xiàn)為有物附著于咽部的感絕。無論咳嗽清嗓還是吞下唾液，仍覺原封不動地附著于咽部。弄得病人心緒惡劣。古人認(rèn)為是氣滯于咽部而發(fā)生的癥狀。治療本癥的藥物有紫蘇葉、厚樸。
這些藥物配成的半夏厚樸湯是治氣之郁滯的代表方。氣之郁滯多見于喘息和慢性.支氣管炎，也多見于歇斯底里神經(jīng)官能癥。近來癌癥增多，作為癌和神經(jīng)官能癥的一種臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)的特別多。對這些疾病，半夏厚樸湯多能發(fā)揮很大效力，但多數(shù)情況下，伴有其他方證則合方便用。
2.血毒血與氣一樣在體內(nèi)循環(huán)，如果正常就是健康，如發(fā)生異常而郁滯于某處的狀態(tài)，則為出現(xiàn)疾病的病理概念，叫做淤血。淤血也就是血毒.血，可以認(rèn)為包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液、淋巴。所謂淤血，也可以認(rèn)為是由于血液停滯而引起的各種疾病狀態(tài)。在認(rèn)為心血管系統(tǒng)的癥狀為血毒。
淤血是怎樣產(chǎn)生的呢?歷來有多種說法。湯本求真提出溶血、遺傳、月經(jīng)異常等來血成因說。大堹敬節(jié)認(rèn)為血室指肝臟，熱入血室大概是淤血成因之一。
矢數(shù)道明認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的勞心所致的粥樣血液與淤血可能有關(guān)。間中喜雄提出種種原因引起肝毛細(xì)血管阻力7加而導(dǎo)致門脈系統(tǒng)郁血為原因說。藤平健提出病灶感染有時成為淤血的動因。矢數(shù)有道認(rèn)為，女子淤血多于男子，母親的淤血又容易遺傳給下一代。這些都是推論。淤血的形成不是單一的原因，而是多種原因綜合所致。
血毒癥有如下一些特征:
體格:肥胖。脂肪多。
面色:赤黑，紅，頰赤，熱。
皮膚:炎莊，化膿，痛}。
血壓;高或低。
大便：便秘，難出，便硬，血便，粘液便，兔糞。
小便：排尿痛。
目：:赤，痛(偏左)，黃色。
耳鼻:耳鳴，耳聾，流膿（偏左）、，鼻血，流濃;涕
口舌喉:舌赤，黃苔，赤黑色，痛，口苦。
頭肩背左側(cè)頭部肌肉強，(左)肩凝，(左)背心凝滯，背部痛。
胸脅;胸脅壓迫感，胸苦悶，胸痛，動悸
胃:痞，燒心，痛。
腹:腹痛(下腹、兩側(cè))。
手足.：發(fā)熱，不自由，痛。
婦科:月經(jīng)困難，血道，人工流產(chǎn)，陰癢，白帶。
嗜好:苦，冷熱適當(dāng)，冷，酸，煙草。
淤血癥又可分為自覺癥狀與他覺癥狀兩大類:
(I)淤血的自覺癥狀:常見的自覺癥狀有，月經(jīng)異常、便秘、頭痛、頭重、眩暈、健忘、錯亂、上火、手足冷或熱、腹部脹滿感、肌肚甲錯。矢數(shù)有道認(rèn)為還有、肩凝、耳嗚.動悸、口燥漱水不欲咽、全身灼熱感、腰腳冷感、麻木感，但肌膚甲錯不應(yīng)屬自覺癥狀。緒方玄芳又補充了全身性異常感、營養(yǎng)及精神狀態(tài)改變。
(2)淤血的他覺癥狀
①外部癥狀:有淤血存在時，皮膚的顏色，特別是面部的顏色，經(jīng)常呈淺黑色或略帶黑色的黃色，但為普遍皮色者仍占多數(shù)?？诖酵鶐Ш谏虬党嗌?，也有人指出口唇異常鮮紅也是疲血外候之一。在皮膚的淺表性郁血表現(xiàn).淤斑、青筋突露、皮肉毛細(xì)血管部分?jǐn)U張而成的網(wǎng)狀血管，也被認(rèn)為是淤血的外候之一二矢數(shù)有道認(rèn)為，爪甲紫色，爪甲后緣接肉處呈暗紫色，醫(yī)者用指頭按壓病人爪甲，甲下血來去遲緩，以及手拿出現(xiàn)特異赤色也都是淤血外候。此外，淤血還易見出血。（2）腹部癥狀:其在淤血表現(xiàn)中最重要，腹候如何往往就可確定藥方。腹部癥狀多觸及腹肌的部分緊張，有時還可觸及壓痛，或其上下方存在波動狀的壓縮，而這樣的壓痛又多出現(xiàn)在臍周與回盲部。特別是臍左或臍右，斜向上或向下2一3橫指處有某種程度的抵抗，或向上、向下的牽引壓痛。其中以左斜一下部為最多。若有這種抵抗壓痛，見腹力充實之腹象，即實證的腹證，伴有上火.便秘、月經(jīng)異常等癥狀者，為桃核承氣湯證。若有這種抵抗樂痛、腹力實證的程度沒有前者強，也無便秘，有月經(jīng)異常和肩凝者，為桂枝茯苓丸證。若有這種抵執(zhí)壓痛，但腹力與脈力均}虛.即為虛證，其面色不佳，目眩易動悸，頭重或常足冷者，為當(dāng)歸芍藥散證。至于回盲部壓痛點，多是在回盲部附近，有抵抗感或牽引上，下方的壓痛癥狀。若這種壓痛是明顯實證，脈緊或沉而有力，有便秘傾向者，為大黃牡丹皮湯證。本湯證不一定有闌尾炎。有濕疹、痔核，脫疽及其他疾病者，也可出現(xiàn)這種腹癥，亦為大黃牡丹皮湯證。若有這種抵抗壓痛弱;脈力腹力較弱，不便秘，為虛實間證，是腸癰湯證。若抵抗壓痛弱而腹力更弱，即是虛證，為薏苡附子敗醬散證。為什么淤血以腹部癥狀為主?矢數(shù)有道認(rèn)為，淤血多沉著于腹部，特別是下腹部最多，而其為身體下部，有體內(nèi)最多量血液而又較其他部位運動少之故。同時，此處存在門脈，缺少可防止靜脈血回流的靜脈瓣，當(dāng)血液流入肝實體時，其抵抗大，血流緩慢，也是一個重要因素。此外，婦人經(jīng)血，產(chǎn)后惡露又常停于此。所以淤血的腹證最突出。臨床所見，淤血多停于左腹部，對此漢方醫(yī)學(xué)解釋為左屬血，而用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，則認(rèn)為總動脈分出大動脈弓時，右側(cè)為直角，左側(cè)為鈍角，故左側(cè)容易流出血液，所以血壓、血量，流速均大于右側(cè)，同時，腹主動脈分出骼動脈也是這樣。而且子宮動脈左側(cè)也比右側(cè)大，因比腹部左側(cè)比右側(cè)血液多，淤血的情況也就多。然而，藤平健氏曾對1000名健康士兵作過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)淤血腹候的發(fā)生率高達66%。這一事實說明具有淤血腹候的比預(yù)想的多，因此認(rèn)為具有淤血腹候就斷定為有淤血是有問題的，至少有淤血腹候不一定就非投以驅(qū)淤血劑。龍野一雄和杏林大學(xué)外科教授鍋谷欣市指出:對具有明顯的淤血腹候的患者迸行手術(shù)時，特別注意審查壓痛點附近，在腹壁內(nèi)側(cè)與腹腔內(nèi)，均未見任何變化。由此看來，腹部的抵抗、壓痛，可能是表現(xiàn)于皮膚和肌肉的局限性變化，可能與內(nèi)臟或其他某種病變的投影或反射有關(guān)。這些都是值得進一步研究的問題。正如前述，淤血有實證、虛證之別。實證的主要藥物有桃仁、牡丹皮等，常用桃核承氣湯，桂枝茯苓丸、大黃牡丹皮湯等方。虛證的主要藥物為當(dāng)歸、川芍、敗醬、土瓜很等，常用當(dāng)歸芍藥散、薏苡附子敗醬散、土瓜根散，芎歸膠艾湯等方，而用于虛實間證的處方，則有腸癰湯等。同時還認(rèn)為淤血有新淤血、久淤血、日久固著之淤血。這種區(qū)別的時間界限不一定很明確，但在用方上都有選擇，一般說上列處方多用于較新的淤血。下淤血湯、下淤血丸、抵擋湯、抵擋丸多用于日久困著之淤血，且多為實證。而大黃蟄蟲丸等所治的淤血，則可認(rèn)為是久淤血，屬虛證。
3.水毒氣、血都是循環(huán)于體內(nèi)之物，水則不一定循環(huán)，水的異常，實際就是體液的偏聚與留滯。滕平健氏給水毒下的定義是:“在正常情況下不留滯或留聚在組織或器官中的水分，由于留滯而導(dǎo)致局部或全身性的各種癥狀的狀態(tài)?！笔笖?shù)有道則約要她說;非生理性的體液，叫做水毒。水毒，可以簡單池說成水分留滯乃至體液偏聚。這種留滯的水分或偏聚的體液之實體。在腎炎、心臟病、腳氣等為浮腫，在滲出性胸膜炎為胸膜腔的滲出液，在胃弛緩癥為胃液和食物殘濃的停滯，在肺炎為向毛細(xì)支氣管炎性滲出物的留滯o
在處理病人中，注意到與水毒有關(guān)的疾病，往往同時或在不同時期，發(fā)生干同一個人身上，比如因胃弛緩而求治的病人，偶而感冒，不停地劇烈咳嗽，成為小青龍湯征。又如慢性腎炎.者f仔細(xì)詢問既往史，可見經(jīng)常為尊麻疹、濕疹、胃弱等疾病所苦惱。這些疾病都與水毒有關(guān)。由此看來水毒性疾病，都有某種體質(zhì)或水毒前驅(qū)狀態(tài)。這種人患病時，多出現(xiàn)一系列水毒方證。藤乎鍵氏認(rèn)為，這種人易出現(xiàn)間腦、腦下垂體附近的異常、在休質(zhì)上呈弛緩傾向。
水毒狀態(tài)呈顯非常復(fù)雜的表現(xiàn)，其多樣性超過血毒，更不用說氣毒了，但通常喪現(xiàn)出以下特征：.
休格:虛胖。
體質(zhì):冷雇，出汗。怕冷，怕熱，感情脆弱。
面色:青黑、黃黑，或浮腫。
皮膚：分泌物（多或少)。
大便;軟便，腹瀉(多或少〕，或腹瀉便秘交替。小便;難出，遠(yuǎn)或.近（指尿出與身體之距離），多或少;尿頻，殘尿感，或蛋白尿，糖尿、夜尿。
頭:偏頭痛（右)，頭汗。
目:痛<右)，易流淚，眼睛疲勞，視力減退，瞼重，眼眼黑。
耳鼻:噴嚏，鼻塞,流涕(多或少，?。?br>口舌喉:舌濕，白苔，口渴，聲音嘶啞，吸喉阻塞感，流涎。
咳痰：咳，痰，喘。
頭肩背：頭部肌肉強{后、右》，肩凝滯(右)，肩痛(右).
胃:食欲不振，振水聲，嘔吐，噯氣甚，
腹:高起，膛痛，腹鳴，張力(硬、軟)，蠕動亢進，冷，腹水。動悸(心，臍)。
手足腰:發(fā)熱，潮濕，關(guān)節(jié)痛，或腫，麻木，腳軟，冷。
婦科:月經(jīng)不調(diào)(遲、速、多、少)，習(xí)慣性流產(chǎn)或不孕。
嗜好:咸，熱，甘，蔬菜，水果，咖啡。
總的說來，水毒可分為自覺癥狀與他覺癥狀兩大類。
水毒的自覺癥狀:以喘鳴、咳嗽、眩暈、肌肉搐r為代表癥狀。此外，與水分有關(guān)的尿、汗，唾液，奏涕、淚等的分泌過多或過少也是常見的癥狀，而動悸、耳鳴、震顫.頭痛.腹中雷鳴、下利、不眠、便秘、嘔吐，關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、口渴也多因水毒而發(fā)生。
水毒的他覺癥狀:以腹腫、胃部振水音，虛胖為主。
由于留滯的場所和方式不同，水毒又分力下述數(shù)種:
（1)痰飲:痰飲是水分停留于胃部的狀態(tài)，叫做胃內(nèi)停水。用指頭扣擊上腹部聽到“不喳不喳”的聲音，叫做胃部振水聲，擾可確認(rèn)為痰飲‘多見于胃弛緩，胃下垂，胃擴張等癥。
(})懸飲:懸飲是水分留滯，“懸于胸間”，即在側(cè)胸部附近者。在身休轉(zhuǎn)動或舉手行路，或咳嗽的同時牽引作痛，是其特征。常見于滲出性胸膜炎。
（3）溢飲:溢飲為水分主要留滯在四肢皮下者，以水腫或浮腫為其特征，常見于腎臟病、心臟病，腳氣等。 |
(4）支飲:支飲為水分主要留滯在心窩部者。以頻頻咳嗽，劇烈的呼吸困難，不能平臥，依靠于物體則稍能呼吸為特征。多見于冠心病、心臟性或.支氣管性喘息、肺水腫、肺壞疽等。
(5)伏飲:伏飲水分的留滯是潛在性的，因此不能抓住水分停滯的確據(jù)，而根據(jù)肌肉的寢攣或眩暈來推測其存在。
（6)留飲:留飲指水分留滯于心窩部，引起胃痛，背痛等臨床表現(xiàn)者，往往見于慢性胃炎等病。
（7)風(fēng)水，風(fēng)水指水分留于皮下并伴有表熱者。多貝.于急性腎炎等癥出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱、浮腫這樣的狀況時。
(8）皮水.皮水指性有表熱而水分留于皮下的狀態(tài)，見于慢性病的一般浮腫。
(9}里水:里水指不見水分留滯于皮下，而留于里者。
治療水毒，宜除去留滯偏聚的體液，利尿是最佳方法。利用利尿來治療水毒的占絕大多數(shù)，不過也有通過汗、吐而達到目的者。具有解除水分留滯作用的藥物可以舉出茯苓、白術(shù)，蒼木、澤瀉、堵荃，麻黃，木通、防己、半夏、生姜、杏仁、細(xì)辛、商防、吳茱英、附子等。治療水毒的方劑，主要有五苓散、豬等湯、澤瀉湯、小青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、茯苓飲、茯苓澤瀉湯、木防己去石膏加決等芒硝湯、麻黃附子細(xì)辛湯、吳茱英湯、棄武揚、人
參湯等。
氣血水是漢方醫(yī)學(xué)的特有概念，有些內(nèi)容與中國中居學(xué)所講的氣血失常與津液失常很相似，但實際上是不同的。其區(qū)別主要有以下幾點。
其一，氣血水學(xué)說是病因論，而氣血失常與津液失常為病機論。因漢方醫(yī)學(xué)氣血水學(xué)說是從萬病一毒說病因論中衍生出來的，雖然經(jīng)過后世發(fā)展，但基本上好是一種病因論，而氣血失常與津液失常是討論病機的。在漢方中沒有病機這祥的概念。因為病機是推理得出的結(jié)論，而東洞是反對推理的。
其二，氣血水學(xué)說只論實證，不論虛證，面氣血失常與津掖失常虛實并論。氣血水學(xué)說中的“氣”只有氣郁和氣上沖，沒有論及氣虛、血只有淤血沒有論及血虛，水只論及水停，而未論及津掖不足。中國中醫(yī)學(xué)的氣血頭常與津液失常這些都論及了的。這種情況并不是疏忽。因為漢方醫(yī)學(xué)的氣血水學(xué)說本身就是在東洞祛邪的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。雖然發(fā)展到現(xiàn)在也受到中國中醫(yī)學(xué)的一些影響，也提到了虛證與實證，但僅僅是在結(jié)氣、疫血、停水的基礎(chǔ)上就體質(zhì)強弱而言，井沒有認(rèn)可氣虛、血虛和津枯作為病因(二級)的存在.
其三，對氣逆和氣絡(luò)的理解不同。以氣上沖而言，漢方醫(yī)學(xué)實指頭熱足寒、奔豚而言，而中國中醫(yī)學(xué)之氣上沖，即氣逆，一般不包括這些內(nèi)容，主要指肺氣上逆、胃氣上逆、肝氣上逆等。又如痰飲‘狹義)，漢方醫(yī)學(xué)所謂水分停留于胃部以胃部振水聲為主癥者，中國中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為是“水走腸間，漉漉有聲”而不僅僅局限在胃。
總之，氣血水學(xué)說是漢方醫(yī)學(xué)的特有理論，不可與中國中醫(yī)學(xué)的氣血津液病機等同。
一、證的內(nèi)涵
證，是漢方醫(yī)學(xué)最重要的概念，可以說，不明證的內(nèi)涵，就不知漢方醫(yī)學(xué)。就證字而言是證據(jù)之義，但從這一基點出發(fā)，漢方醫(yī)學(xué)家對證的內(nèi)涵有不同的理解。歸納起來，有下述兒種主要見解。
(1}證是癥候。
(2)是癥候群<森田幸門).
(3)證是把患者目前的狀態(tài)規(guī)定為何處、什么、怎樣這三個范疇的病象(龍野一雄)?
(})證是機體內(nèi)鄰的病變，表現(xiàn)在外部的證候，據(jù)此可以證明其本質(zhì)(奧田謙藏)，
(5)證是與方劑相適應(yīng)的病型(丸山昌郎)。
（6）證是掌握個人疾病變化的動的狀態(tài)，以之作為治療目的，即隨證治療。證不是固定的、靜止的，是向一定方向不斷發(fā)展的一個過程〔谷榮蘭〕
（7）證是診斷，即把病人現(xiàn)有的一切自覺、他覺癥狀用漢方的尺度整理、概括，所得到的目前這一時刻的漢方醫(yī)學(xué)診斷，同時也是治療的指標(biāo)。
(8)證是時間的，病名是空間的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的結(jié)果是決定病名，而漢方的診斷結(jié)果是確定證。兩者最大的區(qū)別是有無時間觀念，也就是說病名沒有時間意識，證與時間有關(guān)(大爆敬節(jié)）。有的雙方醫(yī)學(xué)家比喻說，疾病是侵入機體的勢力與機體保瘴健康的勢力之間的斗爭，因此疾病就是一種戰(zhàn)爭，也就有初起。育終結(jié)，有戰(zhàn)場及戰(zhàn)斗形式。因此，面對病人，漢方醫(yī)學(xué)首先要努力確定疾病的發(fā)展處于什么時似與位置，這就是確定證。表明證通常隨時間的流透而不斷變化。
證，是根據(jù)癥狀確定的。
漢方醫(yī)學(xué)很重視自覺癥狀。認(rèn)為對自覺癥狀的判斷，可以決定證的八成，另外兩成是由脈候、舌候、腹候及其他征候所決定。因為多數(shù)自覺證狀是機體頻臨異常狀態(tài)時發(fā)出的信號，只要對一個個癥狀進行認(rèn)真考察，再將考察結(jié)果加以綜合，并結(jié)合他覺癥狀進行分析，就能判斷疾病發(fā)展的狀況和能最太過及不足狀態(tài)，主要受損器官或組織有無過熱或過冷。血液循環(huán)良好與否，水分代謝的良好與惡化等，并根據(jù)判}f結(jié)果選擇唯一適合的方藥。在進行判斷，選擇一系列工作中，通常使用陰陽、虛實1里、內(nèi)外、寒熱、氣血水等作為基準(zhǔn)，即漢方醫(yī)學(xué)所謂“尺度”。認(rèn)為如確實能將這些尺度運用自如，就能進行出色的綜合和正確地判斷與選擇。
以上就是漢方醫(yī)學(xué)對證的普遍看法，與中國巾派學(xué)關(guān)于“證是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括”的觀點相接近，但兩者又是不完全相同的，主要區(qū)別有三點:
其一，漢方醫(yī)學(xué)對證本質(zhì)的認(rèn)識，主要是從癥狀的綜合概括來認(rèn)識的，故其對癥的表述形式，主要還是從臨床現(xiàn)象來表述的。沒有明確證是“病理概括”，“反映病理本質(zhì)”，故一般不從理論上去表述。
其二，雙方醫(yī)學(xué)對證的綜合概括是以漢方醫(yī)學(xué)理論為尺度，而中國中醫(yī)學(xué)對證的判斷.確定，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，兩者基準(zhǔn)不同，自然差別很大。
其三，漢方醫(yī)學(xué)判斷證的最后目標(biāo)，就是選擇唯一適合的方藥，中國中醫(yī)學(xué)判斷證僅僅是為論治作基礎(chǔ)〔關(guān)于這個間題下而還要深入討論)，所以不能把兩者等同起來。
二，方證相對
證的決定就是診斷，就是治療。決定了證，也就決定了用什么方，方與征相對應(yīng)，漢方醫(yī)學(xué)的術(shù)語，叫做方證相對。其內(nèi)容很車富，分述如下:
1.吉益東洞的方證相對論吉益東洞認(rèn)為，《傷寒論》論不可取而方可用。于是苦心研究，將《傷寒論》和《金圈要略》中的方，證互相對閱，選出220方著成《類聚方》一書。由于該書多次大后印行，其學(xué)說得以迅速推廣，影響很大。東洞持萬病一毒說，認(rèn)為毒有大小、位置之不同，而病也有變化，故一毒萬方，應(yīng)“視毒之所在，隨發(fā)其毒之證而處方”，“證異子毒之所在，則因其異而異其方氣這種方隨證轉(zhuǎn)，就是東洞最初提出的方證相對之說。東洞認(rèn)為，看不見的事物不能成為醫(yī)學(xué)理論的依據(jù)，醫(yī)學(xué)理論依據(jù)只能是看得到的事物，所以他所說的證，就是可見的癥狀，故“病證同，則師弟所見必同”。不過，在《類聚方》中，證有兩種意義。一是指單個癥狀，如在桂枝加厚樸杏子湯中說“當(dāng)有胸滿證”。在桂枝附子湯中說“當(dāng)有上沖證”，在桂枝去桂加等術(shù)湯中說“當(dāng)有心下悸之證”等，所言胸滿、上沖、心下悸等，都是單個癥狀。一種是指湯證，如書中所載“桂杖附子湯證”，“桂枝加黃芪湯證”，‘小青龍湯證”，“真武湯證”“小柴胡湯證”等，湯證是指湯方針對的若干癥狀的總和，即現(xiàn)實所謂癥候群。所以，近人山本成一郎指出，證在后世派多理解為癥候群，古方派多理解為漢方珍斷，是就今夭而言，而在東洞時代并不是這樣的。
2.病人之證與藥方之證病人之證，是客觀存在的疾病的表現(xiàn)，是用漢方醫(yī)學(xué)尺度加以整理，概括得到的漢方醫(yī)學(xué)診斷。藥方之證。實際上是藥方的“方意”。病人之證與其所使用的藥方的“方意”，是一件事的正反兩方而，所列舉的脈證是一致的。因此用藥方之證這樣的提法也是可以的。在東洞時代，由于輕視理論，不可能對方意作理論上的分析，實際上只能以“方用”代“方意”，而“方用”就是方所針對癥狀，即藥方之證。但是，病人表現(xiàn)的證是隨疾病的發(fā)展而變化不止的，藥方之證對于每一個藥方來說，則是固定的、不變的。例如，桂枝湯證的表現(xiàn):頭痛、發(fā)熱，惡寒、汗出傾向、鼻鳴、脈浮弱，無論過矢、現(xiàn)在和將來都不會變，但實際患感冒的病人，今天呈桂枝湯證，明天也許就變成桂麻各半湯證，后天也許就向柴胡桂枝湯證發(fā)展了。漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)展對應(yīng)著互相聯(lián)系的藥方之證的排列。這就象電影的膠片一樣，是將僅存一點變化的每一張零零碎碎的膠片聯(lián)系排列而戊的。如果將其放到放映機中，就映出了有聯(lián)系的一過性情節(jié)。不同的每一個藥方，也按照疾病的發(fā)展聯(lián)系排列起來了。漢方醫(yī)生，處于病人所呈現(xiàn)的疾病發(fā)展過程中，其任務(wù)就是決定病人的疾病表現(xiàn)相當(dāng)于哪一格畫面，或者說在根據(jù)疾病發(fā)展連續(xù)排列的藥方中，相當(dāng)于什么藥方之證，所以漢方醫(yī)的方證診斷也是治療。
為了不作出錯誤決定，漢方醫(yī)，一方面必須使用漢方醫(yī)學(xué)的尺度，正確無誤地采集病人呈現(xiàn)的癥狀，另一方面，必須整理歸納藥方的知識，以達到馬上就能在腦子里浮現(xiàn)出相當(dāng)于什么藥方的程度，即充分掌握主要使用的藥方的“方意”。只有這兩方面都不犯錯誤，才能施行正確的漢方治療。這好比鎖與鑰匙的關(guān)系，醫(yī)生必須正確測量鎖(病人)的鑰匙孔的形狀(癥狀)，并濺算其深淺，彎曲的程度，以及縱向和橫向的長度等，以判斷哪把鑰匙（藥方）與這個鎖相合與否。如果判斷正確，鎖就打開了，疾病也就洽愈了。這種情況在急性病.可以說是絕對符合。而在慢性病就不完全符合，好象多少有些不適合的鑰匙，反復(fù)擺動也能打開，一樣，即使應(yīng)用不一定完全合適的藥方，往往也能治好疾病，不過多花一點時間而已。不過，不能據(jù)此就否定存在病人之癥就相當(dāng)于鎖，藥方相當(dāng)于鑰匙這樣嚴(yán)密的關(guān)系。這就是現(xiàn)代漢方醫(yī)學(xué)關(guān)于方證相對的解釋。
這里要指出，漢方氏學(xué)認(rèn)為，藥方是不能變動的嚴(yán)格組成，由各種生藥按一定分量比和一定作用配合而成的集團，不能加減變化。
3.主證與客證:所謂主證，就是主要的癥狀，在一定方證內(nèi)基本不變。所謂客證是指在一定方證內(nèi)一時存在的、有出入變動的癥狀。其實，主證，客證應(yīng)作“主癥候".“客癥候”。不過長期以來已成習(xí)慣，人們也不得不認(rèn)可。例如，《傷寒論》第四十條小肯龍湯證說:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或渴,或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。其中“傷寒表不解….，發(fā)熱而咳”是主證，“或渴……或喘”是客證。因為渴、利、喘等癥,有的時候有，有的時候無，或雖有而不久又消失。又如葛根湯證，在“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)”這樣的主證之外，臨床所見往往有咳嗽，這種咳嗽就是客證。因為不出現(xiàn)咳嗽的時候占多數(shù)，即便出現(xiàn)也很快就消失。然而，在實際臨床之時，常常不能這樣簡單地區(qū)別開來，苦于判斷誰是主證了誰是客證?這種情況經(jīng)常存在。如果客證與主證的判斷錯了，證的判斷就完全錯了，也就治不好疾病，要想不判斷錯誤，除了堅特不懈地研究與實踐外，沒有別的辦法。
4、合方與證在同一個病人身上，常常同時并存兩個以上的疾病過程，也就是說同時存在兩個以上的藥方之證，這種多今疾病過程的并存，有同時發(fā)些的，也有先后發(fā)生的。例如桂枝麻黃各半湯證、桂枝二越婢一湯證屬于前者，而桂枝茯苓丸與小柴胡湯之合方證的這種情況，一放認(rèn)為，原來存在桂枝茯苓丸證，以后又發(fā)生小柴胡湯證，故屬后者。
當(dāng)兩個以上藥方之證并存時，一般認(rèn)為當(dāng)把這兩個或兩個以上的藥方的全部藥物合成一方使用，但實際上并不一定如此，有的宜合方，也有的不宜合方。很準(zhǔn)簡單地說清掌握的標(biāo)準(zhǔn)。如果硬要提出一個大體的標(biāo)準(zhǔn)，則可以說，急性癥當(dāng)用合方也必須控制在最低范圍內(nèi)。這是因為急性病用合方，即使其中一方能中病情，也會因其他藥方的影響而全部失效。對慢性病，使用合方常常會出現(xiàn)可喜療效。必須指出，即使對慢性病，若過分推崇合方，容易使人放棄對主證、客證的研究，從而妨礙診療技術(shù)的提高。尤其是初學(xué)者要特別少用合方，即使是兩個方證并存的情況，也可一個一個藥方便用，一二周后再合方使用，以觀察效果。
關(guān)于合治分治的問題，中國中醫(yī)學(xué)以標(biāo)本緩急治則為指導(dǎo)。這也是漢方醫(yī)學(xué)的方證相對與中國中醫(yī)學(xué)辨證論治的顯著區(qū)別。
三、體成之證
前面所講的證，都是疾病過程中出現(xiàn)的，是暫時的，又叫后天之證。森道伯創(chuàng)立的一貫堂醫(yī)學(xué)認(rèn)為還存在證型體質(zhì)，這種體質(zhì)是出生時決定的，疾病的發(fā)生由各種證型體質(zhì)所決定，稱為先天之證。對于這種先天之證，可以應(yīng)用藥物針對體質(zhì)進行預(yù)防。在發(fā)病時，應(yīng)用針對體質(zhì)的藥物和針對證的藥物進行治療.這也屬于方證根對范疇。
一貫堂醫(yī)學(xué)將現(xiàn)代人的體質(zhì)分為三大類:第一類為淤血證體質(zhì)，第二類為臟毒證體質(zhì)，第三類為解毒證體質(zhì)。這種體質(zhì)學(xué)說是后世派的觀點，茲分述如下:
1.淤血證體質(zhì)：淤血證是病變，具有易出現(xiàn)這種病變的體質(zhì)，稱為淤血證體質(zhì)。漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為.淤血證體質(zhì)，又叫淤血保持者，其在發(fā)病前腹膠內(nèi)就有淤血蓄積，而這種淤血的存在是引起淤血證的內(nèi)因，不存在淤血或者輕度存在的人.即使有外因侵襲(如細(xì)菌性外因等)也無患淤血癥的危險，或者機會很少.。例如，老人在室內(nèi)摔倒，因而誘發(fā)中風(fēng)，是因有淤血存在，小兒雖摔倒受外傷但很快治愈，因為不存在淤血之故。淤血證體質(zhì)雖與遺傳有關(guān)，但中年以后更容易表現(xiàn)出來，女性尤為多見。淤血證體質(zhì)易患高血壓癥，腦血栓癥，心肌梗塞癥、動脈硬化癥、痛風(fēng)、風(fēng)濕癥、肝炎、肝硬化等，如早期給以驅(qū)淤血劑，可以預(yù)防這些病的發(fā)生，這就叫治未病。一貫堂醫(yī)學(xué)多用通導(dǎo)散(大黃、芒硝，權(quán)殼、厚樸，甘草、當(dāng)歸、紅花、蘇木、陳皮、木通)，故通導(dǎo)散證體質(zhì)是淤血證體質(zhì)的代表。判斷有無淤血，首先是通過腹候(也叫腹證)米確定，其他外在癥狀和脈候(又稱脈證)也可資參考。
通導(dǎo)散證體質(zhì)一般表現(xiàn)為:體質(zhì)上有胖有瘦，面色有紅有蒼白，指甲暗紅或黃白等，但以肥胖，面色紅，指甲暗紅為主。脈象一般為細(xì)實。腹診為從心下可觸及兩條相當(dāng)于腹直肌的痙攣性肌束，也可有臍下膨滿或全腹膨滿。
有地滋氏進一步將痕血證體質(zhì)分為各種類型;
（1)桃仁承氣湯淤血:休格較好，骨骼稍粗大，助骨下角寬，皮色白，肌理不太粗糙也不太細(xì)膩，不是虛胖，也不是實胖，面色佳，兩頰紅，腹部有明顯淤血。HLA(人體淋巴抗原系統(tǒng))多為B5型、
（2）桂枝茯苓丸淤血證:體格、體力中等，面色接近健康，腹部有輕度淤血。
（3）大黃蟄蟲丸淤血證：體格細(xì)長，骨骼纖細(xì)，消瘦，皮膚顏色偏黑，將下腹部皮膚捏起幾乎沒有脂肪，也不痛，有明顯壓痛、抵抗感.可觸及硬結(jié)。HLA以A1:為多。
2.臟毒證體質(zhì)：漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟毒就是臟器之毒，為蓄積彌漫于體內(nèi)各臟器的新陳代謝障礙產(chǎn)物以及其他邪毒。臟毒證就是臟毒所致的病變，而易即臟毒證的體質(zhì)，或者說具有臟毒的體質(zhì)，就叫臟毒體質(zhì)。
肺毒包括風(fēng)毒、食毒、水毒、梅毒。風(fēng)毒，可以說包括全部外邪，自然包括細(xì)菌、病毒在內(nèi)。食毒是食物之毒，但非急性食物中毒，而為食物的慢性中毒，即因食物而致的自身中毒。一般說來以素食為主者少見食毒，有地滋認(rèn)為食物中過氧化脂、變性蛋白，甜味料、鹽分及食品添加劑是食毒。水毒是由于腎臟的排水障礙，應(yīng)該排出的液狀代謝產(chǎn)物蓄留于體內(nèi)而為毒。這與“氣血水”之水毒含義相似。但有地滋指出這種水毒表現(xiàn)的是粘液性水腫樣浮腫，壓之無凹陷。梅毒是指性病之毒。
臟毒休質(zhì)，是一種過敏體質(zhì)，易患膠原病、痛風(fēng)、肝炎、肝硬變、腎炎(特別是腎變病型）、糖尿病、支氣管哮喘、心臟病、高血壓、肥胖癥。早期給予祛風(fēng)，祛水、祛食、祛梅毒之劑，可以預(yù)防這些病的發(fā)生。一貫堂醫(yī)學(xué)多用防風(fēng)通圣散。故臟毒證體質(zhì)以防風(fēng)通圣散證為代表。
防風(fēng)通圣散證的一般表現(xiàn)為:體格較健壯，骨骼魁偉，脂肪型或肌肉型之實胖，精神開朗。皮膚多呈黃白色，也可見偏黑者，若見偏紅是兼有淤血的標(biāo)志。脈象一般為弦或洪實脈，也可兼有浮、數(shù)、緊脈。腹診以全腹肌肉硬滿。特別是以臍為中心的突出的大膨腹為特征。
臟毒證體質(zhì)，青壯年時患病相對較少，而在壯年以后患病多而死亡率也高。
臟毒證休質(zhì)，在發(fā)病時往往伴有痊血，此時當(dāng)兼用祛淤血劑。
今天漢方醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為淤血、食毒、水毒為三大病因。
3，解毒證體質(zhì)漢方醫(yī)學(xué)所說解毒證體質(zhì)是指以易患以四物黃連解毒劑治療病證的體質(zhì)，解毒之名是借用四物黃連解毒劑之“解毒”而來。這種毒不是臟毒，其含義首先是結(jié)核性毒，因為結(jié)核性毒與解毒證體質(zhì)有不可分離的關(guān)系?？偟膩碚f凡易患結(jié)核性病者就可以說是解毒證體質(zhì)。因此解毒證體質(zhì)是指曾稱之為腺病質(zhì)、胸腺淋巴體質(zhì)的體質(zhì)。其次這種毒，與肝臟解毒作用有關(guān)，腹診時可見到神經(jīng)緊張或肝臟腫大，故解毒證體質(zhì)包括需要從肝臟論治與解毒的體質(zhì)。
解毒證體質(zhì)也是一種過敏休質(zhì)，其毒生幼年期最強，青年期減弱.壯年期進一步減弱，與勝毒證體質(zhì)正相反。這種體質(zhì)易患特異反應(yīng)性皮炎、氣管炎、腎炎、小兒神經(jīng)癥、夜尿癥、應(yīng)激性潰瘍、假性抑郁癥等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。
解毒癥休質(zhì)的體格一般為瘦型、肌肉型，面色一般星淺黑色，也有蒼白色至青黑色者，色度雖有深有淺，總是晦暗而少光澤。這種體質(zhì)又進一步分為三類：
（1）柴胡清肝湯證:為小兒期的解毒證體質(zhì)，這種小兒體質(zhì)虛弱，面色大多青白，或淺黑，體瘦，頸細(xì)，胸窄，還可發(fā)現(xiàn)領(lǐng)下、頸部淋巴結(jié)腫大。脈象一般為緊脈。腹部多低平，也常見稍凹陷。幾乎無皮下脂肪，腹肌特別是腹直肌緊張，沿肝經(jīng)循行區(qū)有過敏帶，觸診時有癢感而發(fā)笑，多不能很好地接受腹診。
這種體質(zhì)多有結(jié)核.史，易感冒，易患支氣管炎、扁桃體炎、咽喉炎、鼻炎、腺樣堆殖病、中耳炎、乳突炎、神經(jīng)過敏。
（2）荊芥連翹湯證;為青年期的解毒證體質(zhì)。這種體質(zhì)，一般身材較高，為肌肉型、體瘦，俗謂瘦1骨嶙峋型，有優(yōu)郁感。皮色較柴胡清肝湯證深.呈黑紫色或暗褐色，甚者略帶銀色光澤。脈診多呈緊脈。腹診除肝經(jīng)緊張外，在胃經(jīng)之心下部位亦有Y顯腹肌緊張。這種體質(zhì)易患結(jié)核性疾病、上頜竇積膿癥、神經(jīng)衰弱、腹股溝癬。中耳炎、乳突炎等。
(3)龍膽瀉肝湯證:為成年期的解毒證體質(zhì)。這種體質(zhì)皮膚呈淺黑色，手足心多濕潤，脈象多緊。腹診肝經(jīng)明顯緊張，從臍下，臍旁至兩脅下可觸及明顯抵抗。這種體質(zhì)患結(jié)核的較少，但與淤血、臟毒證體質(zhì)相比仍多，而患婦科病、腎炎、癌、前列除肥大、動脈硬化、骨老化的較多，尤以婦科、泌尿生殖系統(tǒng)等下焦疾患為多見。
體質(zhì)之證，是一貫堂醫(yī)學(xué)的發(fā)展。這種學(xué)說雖然是后世派學(xué)說，無疑地還是受東洞萬病一毒說、方證相對說，以及南涯氣血水說的影響，也豐富了方證相對說的內(nèi)容。
四、特殊證候
漢方民學(xué)所說的證，除了方證，還有一些證，或者是我國中醫(yī)學(xué)沒有的，或者用語雖然一樣，但實際含義不同:
1.陰虛證：.漢方醫(yī)學(xué)的陰虛證一般是表示《傷寒論》三陰病這樣的病態(tài)，而不是“陰液的虛損”。其內(nèi)涵是“陰證中的虛證”。這里所說的陰證就是“里寒證”、“虛證”就是表現(xiàn)“里寒證”的虛證，即陽氣虛。這就是說漢方醫(yī)學(xué)所說的“陰虛證”與我國中醫(yī)學(xué)的陽虛證相當(dāng)，在《傷寒論》少陰病中，有黃連阿膠湯證，“心中煩不得臥”這一癥狀，明顯地為虛熱。由于是在虛證(陰虛)中表現(xiàn)熱證（癥)，與上面的“陰虛證”完全不同}，因此不能叫做“陰虛證”，又不能將其叫做“陽虛證”，漢方醫(yī)學(xué)就只能將其稱作“瀉心湯之虛證”以示區(qū)別。
同樣，漢方醫(yī)學(xué)所謂的“陽虛證”是指“陽證中的虛證”，即太陽中風(fēng)，與今天中國中醫(yī)學(xué)所說的陽虛證也不同。
2。實證所謂實證，無論漢方醫(yī)學(xué)還是中國中醫(yī)學(xué)都定義為“邪氣實”，但事實上漢方醫(yī)學(xué)是將“有體力者”作為實。同時也將用于有體力的“實證”的方劑作為實證方劑，以區(qū)別用于沒有體力的虛證方劑。由此確立了把方劑按體力有無排列，按順序而依次使用的方法。
由于事實上以有無體力來判斷虛實，所以隨著體力的消耗，漢方醫(yī)學(xué)引入了“虛實間證”的概念。所謂“虛實”是指體力既不明顯地強，也不明顯地弱。而不是中國中醫(yī)學(xué)所說的“虛實挾雜”。
3.潛證所謂潛證,是指潛在的證候。在患者表現(xiàn)出陰陽虛實的多種癥候時，可能潛在更為嚴(yán)重的虛寒證，若不注意就容易漏診。由于嚴(yán)重的虛寒證得不到及時的治療，其他的治療也就不能見效。當(dāng)懷疑有四逆湯的潛證時，可以給予四逆湯進行試驗治療。 |
診法
總之，漢方醫(yī)學(xué)的辨證的特色，主要是方證對應(yīng)。例如，對表現(xiàn)疲勞時或婦女月經(jīng)前后，偏頭痛發(fā)作，頭側(cè)肌肉發(fā)硬，嘔吐膽汁，足發(fā)冷，脈沉遲的癥候群，辨為吳茱黃湯證，但并不用臟腑、經(jīng)絡(luò)理論來分析其病機所在，進而辨證處方。漢方醫(yī)學(xué)診法上的另一個特點，就是腹診。
一、望診
雙方醫(yī)學(xué)的望診，其內(nèi)客比較簡單，.只有望營養(yǎng)、色澤和舌，其特點仍然是體現(xiàn)在證與方的相對應(yīng)上:
(一)望營養(yǎng)，色澤
營養(yǎng)狀態(tài)好，饑肉結(jié)實.有彈力者，多之實Gig屬大柴;}?證、防風(fēng)通圣散證、承氣湯證之類。
肥胖但肌肉不堅實，俗稱“水肥“者，多呈白色，骨骼脆弱，多為虛證，常用黃芪配劑的方藥，例如，黃蕪防已湯之類。
瘦而血色好，肌肉堅實,多為實證，常用龍膽瀉肝湯。瘦而血色差。肌肉不堅實者，多為虛證，用八味丸為多。
面赤如醉灑狀者，多用三黃瀉心湯、黃連解毒湯、溫清飲等。
面赤局限在兩頰，紅似桃花，多用麥門冬湯。
營養(yǎng)好的年青婦女，面紅是透過毛細(xì)血管網(wǎng)看見的，多用桃核承氣湯、桂枝茯苓丸等祛掀劑。
皮膚粗糙，干燥、沒有光澤，多.見于老人，大病愈后，或糖尿病患者，常十全大補湯、八味九、滋陰降火湯、麥門冬湯、四物湯等。
皮膚病的望診特別重要，要根據(jù)患處狀況來決定治療方針。
（二）望舌
漢方醫(yī)學(xué)望舌質(zhì)，不注重舌質(zhì)顏色，而注重舌質(zhì)的干、潤及乳頭消失與否，望舌苔雖亦區(qū)分白、黃、黑等，但不從辨表里入手，多是方證對應(yīng)。
1.舌上無苔健康人通常舌上無苔。熱病的初期，亦多無舌苔，經(jīng)過一些時日后則生舌苔。非發(fā)熱的一般慢性病，亦多無舌苔，此時要往意舌質(zhì)的千濕度。例如屬于人參湯證者，舌質(zhì)多見濕潤，屬于白虎湯證者，舌質(zhì)多見于燥。沒有乳頭，形成光猜的紅鏡面舌，質(zhì)地干燥。多見于老人，大病初愈、產(chǎn)后婦人等。失去體液的滋潤，常用配有地黃、麥門冬、人參、知母、當(dāng)歸等藥物的方刑。
2.白苔發(fā)熱患者可見舌上自苔?？诎l(fā)粘膩，口干欲飲而不得飲，食欲減退，在《傷寒論》中被稱為少陽病，為使用小柴胡湯的證候。慢性胃炎者、酒客等，常有厚白苔。這些人著是患熱病，要判定是否病前就有了厚白苔，還是因熱病而產(chǎn)生的厚白苔。
3.黃苔如發(fā)熱不退，幾天后白苔會轉(zhuǎn)為黃苔。若是使用了抗菌素，則轉(zhuǎn)為黃苔的機會很少。白苔從舌中心開始，漸漸轉(zhuǎn)為焦黃色者，.多用大柴胡湯下之則愈。但是，作為一般慢性疾病的大柴胡湯證，則多不出現(xiàn)黃苔。4.黑苔黑苔的出現(xiàn)比軟少見，注薏是否染苔。有熱的患者，舌苔發(fā)黑而干燥，用大承氣湯下之則愈。者舌苔發(fā)黑而濕潤，則必須用四逆湯和真武湯溫補才行。
5.紫暗苔舌色紫暗，或青，或舌邊緣有紫色痕斑，是淤血的舌證，常用桂技獲鑒丸、桃核承氣湯等。
二、聞診
聞診，主要是診察患者音聲、咳嗽、喘鳴、譫語、呃逆，胃部振水音、噯氣等癥狀的性質(zhì)。陽證患者，音聲有力而清晰。陰證患者，聲音低如蚊蟲，言語不清?；×业目人?，痰難出或無痰者，當(dāng)用麥門冬湯、滋陰降火湯、頓咳湯等:伴有哮喘的咳嗽，多用麻杏甘石湯、麻黃湯、小青龍湯等。澹語者，聲音洪大，多言不休，內(nèi)容變動不定，為陽證。若聲音低微，反復(fù)嘮叨同一句話，為陰證，預(yù)后不良。
聞診除有聽的意義外，還有嗅的意義。通過嗅病人口臭、體臭、大小便及其他排泄物的臭氣，來診斷疾病。三、問診
問診應(yīng)關(guān)心患者主訴的每一細(xì)節(jié)，若患者只是介紹以前治療時醫(yī)生生的診斷，而不談自己的主要癥狀，醫(yī)師有必要誘導(dǎo)詢問，使其說出主要癥狀。往往患者述說一個癥狀，并無其它關(guān)聯(lián)的癥狀，醫(yī)師不能疏忽過去，它可能就是識病的關(guān)鍵。
漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，問診必須知道以下事項:
1.自發(fā)病當(dāng)初的經(jīng)過問家族史、既往病史，尤其要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史，治療經(jīng)過等。據(jù)此可以了解患者的體r!對藥物的反應(yīng)情況等。對于急性熱病，須詢問其發(fā)病日數(shù)，了解其治療情況，更顯得重要。
2。惡寒，惡風(fēng)二者同是太陽表證，是作為應(yīng)用桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等方劑的指征。不過，陽明病白虎湯證亦有惡風(fēng)、惡寒的1御兄。少陰病亦有惡寒，需用附子劑。這些情況均需結(jié)合具體病情，綜合判斷。
3.汗發(fā)熱自汗出，若惡寒或惡風(fēng)，脈浮弱，是為太陽在虛證，用桂枝湯。若惡寒無汗，脈浮緊，則為太陽表實證，用麻黃湯。陽明病汗出發(fā)潮熱，則用大承氣湯之類。假使只是頭上汗出，則有虛實之別，有的用柴胡桂枝干姜湯，有的則用茵陳篙湯。
熱病恢復(fù)期出盜汗，不必止汗。但是，體虛衛(wèi)陽不固者，則應(yīng)適當(dāng)止汗，用黃蔑建中湯、補中益氣湯、柴桂千姜湯、桂枝加龍骨牡朗湯等。
少陰病一般不出汗，若出汗則是脫汗證，較危篤。
4熱所謂‘熱”不一定指體溫升高，患者自覺有熱，新陳代謝亢進等，都屬于“熱”。若體溫升高，患者卻自覺寒冷，脈微沉遲，此即為寒證。使用附子制劑，使體溫下降，患者反而不覺寒冷了。關(guān)于熱型，漢方醫(yī)學(xué)是這樣分類的:
發(fā)熱:他覺體表熱，如太陽病發(fā)熱。
微熱:他覺體表微熱，37.2~37.3℃為微熱。其熱在身體內(nèi)，屬里證而不屬表證。這與《傷寒論》所言微熱意義不同。
往來寒熱;發(fā)熱止則惡寒，惡寒止則發(fā)熱，屬少陽熱型，用小柴胡湯。
潮熱:不伴惡寒、惡風(fēng)，全身發(fā)熱如潮水定時而得名，一般在“日陠”發(fā)熱，屬《傷寒論》陽明實熱，與肺結(jié)核日暮高熱不同。
身熱:身灼熱，同潮熱一類。
惡熱:不惡寒、惡風(fēng)，為熱所苦所惱。.
手足煩熱:手足熱，喜冷，喜伸出被褥之外。常用三物黃琴湯、八味丸，補中益氣湯等。
淤熱:屬里熱，是尿少的熱證，常用茵陳筒湯等。濕熱同淤熱，皆為尿少的熱證。
5.食欲如發(fā)熱在太陽表證時，食欲無異常，可用桂枝湯、麻黃湯。若變?yōu)榭诳?、不欲食，則病轉(zhuǎn)為少陽，當(dāng)用小柴胡湯。
有因藥物原因而使食欲不好者，例如中藥麻黃配劑，麻杏甘石湯、葛根湯等，應(yīng)用時可影響食欲。地黃配劑，八味丸、四物湯等，也可使食欲不好，當(dāng)分辨清楚。
實證之人，即使飲食過甘，也不會下利，嘔吐。即便誤了餐，也不感到腹中饑俄難當(dāng)，相反，虛證之人，稍為多吃一點就腹脹，或時時嘔吐，下利。只要誤了餐，就無力，走不動。 |
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飯后即困倦、欲睡，為胃腸虛弱之人。一般用六君子湯、半夏夭麻白術(shù)揚、補中益氣湯、濟暑益氣湯等。
淤血與熱互結(jié)的病人，能食，如狂，唇稍徽帶黑，脈結(jié)滯或沉澀，多用桃核承氣湯。
沒有食欲與不能食不同。腹脹而不能食時，首先要治腹脹。
6.大便漢方醫(yī)學(xué)關(guān)于大便問診，常結(jié)合腹診，辨證非常詳細(xì)。無論大良硬，二三日一次，或大便軟，一日二三次者，若是習(xí)慣性，無什么特別不適，就不作為治療對象。大便硬，秘結(jié)，多為實證，常用大黃配劑類處方。但是，虛證便秘，腹和脈無力，大便如兔糞，即使二三日未便，也不能用大黃制劑，常用六君子湯、柴芍六君子湯、補中益氣湯等，氣順則便亦通。在熱病中，大便秘結(jié)，脈微弱，腹部無彈力，即使大便幾日未通，也不宜投入大黃、芒硝之類。若誤用玫下，大便雖通，但人體漸漸不支，病勢不得好轉(zhuǎn)。這種患者，應(yīng)用附子理中湯、四逆湯、真武湯等方劑溫中，大便反而很快得通，大便數(shù)日不行，如下腹部按到一些糞塊的患者，只要是在心窩按壓軟弱無力，就不宜用大黃類攻下劑，只要能進食，大便會自然通行。對于老人便秘，用有地黃的處方很有效，能很快通便。
大便軟，每次魚少而不爽，下腹部膨滿，氣不通暢，用攻下劑會引起腹痛、里急后重，大便不行。若用小建中合大建中湯，氣行通錫，大便即行。常見有大便粘液，滯下不爽者，用大、小建中湯而取效。下利，里急后重甚者，實證用芍藥湯、大柴胡湯、桂枝加芍藥大黃湯等。里急后重輕者，亦常見于真武湯證和胃風(fēng)湯證。慢性下利患者，治宜建脾很中，若強行用收澀止利，可出現(xiàn)心窩部痞塞、膨滿，食欲不振等癥狀。如用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，當(dāng)以無急里后重，無腹痛，但心下痞、腹中雷鳴，下利為目標(biāo)。久利，大便時有氣泡者、用胃風(fēng)湯。
大便失禁者，多是虛證。若出現(xiàn)在實證，則是高熱，意識不清時。
大便青或自，無粘液，完各不化，大便不莫等，為虛證，常用有附子、千姜在內(nèi)的處方。
7.小便如口渴，喜飲，小便盆少而不利者，見于五苓散證、茵陳五苓散證，還可見于豬答湯證。如口渴飲水，尿最多者，用八味丸。夜間尿多，若人尿少次頻，尿失禁，尿團等，亦用八味丸。
用于小便自利的處方、除八味丸，還有小建中湯、人參湯、甘草干姜湯、苓姜術(shù)甘湯等。
用于小便不利的處方，除八味丸，還有豬苓湯、五苓散、五淋散、清心蓮子飲、龍膽瀉肝湯等。
體溫高，但尿色清白，量多為明證，應(yīng)用附子類方劑。
8.口干、口渴咽喉干燥，口干喜飲，稱口渴引飲。口中干，唾液分泌少，只想口中含水，稱口中干。口干，口渴不可混淆。
口渴引飲有陽證，亦有陰證，應(yīng)從脈證上區(qū)別?？诳氏矡犸?，為陰證，用附子制劑。口渴喜冷飲，為陽證，用石膏制劑，但亦有陰極喜冷飲，陽極喜熱飲的假象，必須綜合考慮。
口渴不太甚者，可月瓜萎根、人參，知母、地黃，麥門冬等滋潤劑。
口干多見虛證，亦有因淤血而致口干者，必須綜合辨證。除淤血而外，多用溫補劑。例如老人、產(chǎn)婦，大病之人等，一睜開眼，就覺口中干燥，連舌頭都干得轉(zhuǎn)不動。應(yīng)用配以人參、地黃、茯苓等藥的十全大補湯、炙甘草湯、茯苓四逆湯等，
9嘔吐嘔吐時，必須詢問是否伴有惡心，口渴，小便不利，頭痛等癥狀。伴有惡心的嘔吐，吐后有絲絲不斷的粘液，應(yīng)以半夏為主的小半夏加扶等湯。伴有口渴的嘔吐，一次吐出許多水，立即感到口渴，飲水又即吐者，尿量必少，可用五苓散、茯苓澤瀉湯等，這種嘔吐用半夏劑無效。若伴有劇烈頭痛之嘔吐，是吳茱英湯證。
10.咳嗽咳嗽時，應(yīng)詢問有無
哮喘、干咳或有無痰、痰出易否、痰多或少、以及咳時臉紅否、咽干否、夜咳甚或晨咳甚等。伴有哮喘的咳嗽，多用麻黃和杏仁配劑的處方。干咳無痰，初起可用麻黃劑;繼后不愈者，若處方中不加地黃，麥門冬等滋潤劑，則咳不會停止。痰濕咳嗽，痰出困難時，亦用麥門冬湯、瓜葵權(quán)實湯、滋陰降火湯等。夜間咳嗽厲害者，多為滋陰降火湯證。晨起咳甚者，多為瓜簍積實湯證，但痰多易出者，若加滋潤劑，則反而生痰，咳得厲害。有惡寒發(fā)熱等表證的咳嗽，先治其表證，若咳嗽還未愈，再根據(jù)其時病情，選擇處方。若有胸脅苦滿證的咳嗽，可用柴胡劑。
11.呼吸困難診察呼吸困難的患者，首先應(yīng)進行腹診，弄明腹證很重要，呼吸困難多因心臟或呼吸器官障礙所致，但不應(yīng)忘了腹部癥狀。如呼吸困難伴有胸脅苦滿，腹部脹滿者，可用大柴胡湯合半夏厚樸湯，或用大柴胡湯加厚樸、杏仁。若胸脅苦滿，腹部脹滿輕微者，可用小榮胡揚合半夏厚樸湯，或用小柴胡湯加厚樸、杏仁。即使是丈氣管哮喘，也可用這些方劑治療。如呼吸困難見腹部軟弱無力，或腹壁薄而缺乏彈力力者，可用蘇子降氣湯、苓甘姜味辛夏仁湯、四君子湯等。
小青龍湯，麻杏甘石湯等麻黃劑，也常用于呼吸困難，但是用于不同程度的腹部有力者。若腹郁軟弱無力者，則不用為宜。
12.心悸亢進又稱“動悸”，并不一定由心臟障礙引起，亦有神經(jīng)性的，可見于白塞杜氏病、貧血、腎炎等。
心悸亢進發(fā)作，不伴有不安感，只是尿量增多，可用半夏厚樸湯。若心臟有損害而心悸時，尿量則不多。半夏厚樸湯所治心悸亢進是神經(jīng)性的，多伴有眩暈，而且他覺癥并不證明有劇烈地心悸亢進，只是本人感到不安而已。
用桂枝和甘草組合的處方，也常用于心悸亢進。傷寒論有桂枝甘草湯，此方為發(fā)汗過度引起的心悸。苓桂甘棗湯用于古人稱為奔豚氣的疾病(即今之癔病性心悸亢進之類)，此從臍下到胸有強烈動悸，把掌放在臍上，感到腹部大動脈強烈地悸動。苓桂術(shù)甘湯多用于心悸伴有眩暈，尿量不多者。連珠飲是苓桂術(shù)甘湯與四物湯的合方，用于貧血，主訴動悸者，眩暈者。炙甘草湯用于大病后或慢性病者，見體力衰弱，心悸亢進，脈結(jié)代等癥狀。
柴胡加龍牡湯，柴胡桂姜湯等也用于心悸亢進，需結(jié)合詳細(xì)的腹診來決定其適應(yīng)證。
13.眩暈治眩暈的處方，多由茯苓、自術(shù)、澤瀉等藥組成。這些藥物有調(diào)整體內(nèi)水液分布異常之效?；嘉赶麓埂⑽笖U張等病，腹診胃部有振水音的眩暈患者，多用有此類藥物配伍的處方。這類疾病多有神經(jīng)性的眩暈，常用半復(fù)厚樸湯、半夏白術(shù)夭麻湯等。平時站立時頭暈，伴有心悸亢進者，多用苓桂術(shù)甘湯。如頭重，眩暈、無血色、畏冷，而脈診腹診無力者，應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散。
如婦女月經(jīng)不調(diào)，有眩暈者，亦用當(dāng)歸芍藥散或加味逍遙散、女神散等。如肩周炎，項部緊張，伴有眩暈者，多有胸脅苦滿和心下痞硬。胸脅苦滿時，選柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝千姜湯。心下痞硬時，選用半夏瀉心湯。面部潮紅，氣機不調(diào)和，頭暈月眩，即俗稱上火者，用三黃街心湯，黃連解毒湯等。
總之，眩暈也必須通過腹診和其他癥狀結(jié)合考慮，才可準(zhǔn)確處方。
14.頭痛外感頭痛，須治外感，外邪去則頭痛自愈。發(fā)作性頭痛，主要見干偏頭痛。疲勞時，或婦女月經(jīng)前后時，偏頭痛發(fā)作，頭側(cè)肌肉發(fā)硬，嘔吐膽汁，脈沉遲，足發(fā)冷，多用吳茱萸湯。其腹證見上腹部脹滿，容易和小柴胡湯腹證相混淆，應(yīng)仔細(xì)分辨。如頭痛，手足發(fā)冷，口渴、尿少者，用五苓散，多見于腎炎頭痛。清晨即頭痛，多見于腦動脈硬化，常用鉤藤散。若腦血腎痙牽，用抑肝散。
胸脅苦滿者頭痛，用柴胡劑較好。
體格好，有血色的婦人，常便秘，習(xí)慣性頭痛，通過腹診，有小腹急結(jié)者，用桃核承氣湯。婦人血分引起的頭痛，用加味逍遙散、女神散、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等。
頭痛不劇烈，但重r眩暈s足冷，脾胃虛弱，心下有振水音等，用半夏白術(shù)天麻湯。
三叉神經(jīng)痛，多用五苓散、麻黃細(xì)辛附子湯，葛根湯、清上蠋痛湯等。
總之，頭痛也一定要考慮勁其他癥狀參照脈證，腹證，進行綜合的判斷。
15.肩凝肩凝不僅是肩部，而是從項到后頭部均酸痛，肩腳關(guān)節(jié)感到緊張。特征為左肩有，右肩即無，右肩有，左肩則無。從頸椎到胸椎，縱向凝固或從項部向肩胛關(guān)節(jié)方向凝硬者，常用葛根湯。肩凝，但身體其他部分肌肉軟弱，脈診、腹診均不緊張者，用半夏白術(shù)天麻湯、六君子湯、當(dāng)歸芍藥散等。肩凝，伴有胸脅苦滿和心下痞硬者，用柴胡荊或瀉心湯劑。單純性肩凝者，用延年半夏湯。有疲血腹證的肩凝，用桂枝抉等丸、桃核承氣湯等。婦人血分證引起的肩凝癥，可用加味逍遙散，
16.腰痛腰痛由腰部軟組織病變、骨關(guān)節(jié)異常、骨盆腔內(nèi)的勝器病變，以及作為一些其他疾病的伴隨癥狀而引起。要弄清腰痛及其他癥狀的關(guān)系，再結(jié)合脈診腹診狀況，才能確定治療方針。
八味丸用于虛勞腰痛。老人或病后腰痛，或體力衰弱之腰痛或下腹部腹直肌拘急，小便少之腰痛等，常用此方。
身體好的人，訴有急性腰痛，以肌肉緊張，脈浮大有力為彗眼點，用葛根湯有效。
腰痛見有家血腹證者，用桂枝茯苓丸和桃核承氣湯較好，還可治愈頑固性腰痛，以及外傷疲血未盡之腰痛。
對于有冷癥的患者，訴有頑固腰痛，逢冷則痛劇，波及下肢、下腹，近代醫(yī)學(xué)難以命名者，用當(dāng)歸四逆加吳茱黃生姜湯、當(dāng)歸建中湯等。
17.腹痛診察腹痛時，要弄清哪部分疼痛、喜按或是拒按，疼痛是持續(xù)性、還是發(fā)作性、向哪部份放散、什么狀態(tài)時疼痛厲害、腹痛同時還伴有些什么證狀等，要參照腹證，制訂治療方針。
上腹部持續(xù)疼痛，多選用柴胡桂枝湯、大柴胡湯，人參湯.安中散，清熱解郁湯、椒梅瀉心湯等。下腹部持續(xù)疼痛，多選用當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、當(dāng)歸建中、當(dāng)歸四逆加吳茱英生姜湯、折沖飲、大黃牡丹湯等，須弄清腹證，辨明虛實，選擇處方。上腹部及下腹部均疼痛，而且疼痛部位有移動者，多是虛證。常選用桂枝加芍藥湯、小建中湯、桂枝加附子湯、大建中湯、附子粳米湯、芍藥甘草湯，菩桂甘棗湯，良枳湯等，
18.胸痛胸痛不僅僅是胸部病變所引起，亦有腹部原因引起者，診察胸痛時，必須注意腹證，胸痛之外還有哪些癥狀等。常用處方是柴陷湯、柴胡疏肝散、桅子豉湯、清濕化痰湯、}C萎積實湯、當(dāng)歸湯等。
19.出血必須弄清何處出血，血色，全身癥狀，血的種類，脈象等。以確定治療方針，出血時，若手足溫、血色好，脈有力，屬熱性，有充血性傾向，應(yīng)用黃連解毒湯、三黃瀉心湯等。若手足冷，血色差，脈軟弱無力。冷性，郁血性出血者，用地黃為主劑的芍歸膠艾湯.四物湯等_若上述癥狀餛在一塊時，則用四物揚合黃連解毒瀝，
出血多，時問久、貧血癥狀厲害者，用人參為主劑的獨參湯、人參腸、四君子湯。
還有淤血性出血，弄清腹證，多用桃核承氣湯、折沖飲等，
20.手足厥冷診察手足厥冷亦應(yīng)參考其他脈證、腹證等，確定治療方針。
手足厥冷多用當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、真武湯、桂枝加附子湯、當(dāng)歸芍藥敬，附子理中湯等。下半身冷.但上半身熱者，常用溫清飲，女神散、加味逍遙散、烏梅丸等。
四，切診
切診包括脈診、腹診和壓診、攝診等，但最主要者為脈診、腹診。由于腹診是包括了望聞問切四診的一種特殊診法，擬另節(jié)介紹，這里只介紹脈診。
漢方醫(yī)學(xué)脈診亦有各種流派，脈診部位、方法一意義各有差異?，F(xiàn)代常用寸口部位診脈。漢方醫(yī)學(xué)診脈的方法，與中國中醫(yī)學(xué)診脈方法相同。關(guān)于脈象的分類，計有18種，分別為浮、沉、數(shù)、遲、洪大、細(xì)小、弦，緊、滑、澀、弱、實、微、乳、伏、代、結(jié)、緩。以上脈象.單獨狀態(tài)出現(xiàn)者不多，往往是兒種脈象同時出現(xiàn)，值其內(nèi)容簡捷易于掌握。浮數(shù):主表，主上半身，新陳代謝亢進，傳統(tǒng)稱為表熱者。浮數(shù)而弱用桂枝湯，浮數(shù)而緊用麻黃湯。
遲弱:主里，新陳代訓(xùn)衰弱，傳統(tǒng)稱為里寒虛者。應(yīng)用人參湯.附子理中湯、四逆湯等。
沉遲:若見脈實則為里實，脈虛則為里虛。里實用三承氣湯，大柴胡湯等。里虛用人參湯、真武湯、大建中湯，四逆湯等。
弦細(xì)‘弦細(xì)脈出現(xiàn)，不可使用汗，吐、下等法的方劑，應(yīng)用小柴胡湯。
弦澀:弦澀脈意味著體液消耗，肌肉痙攣，提示.用小建中湯。黃芪建中湯等。
緊弦:提示水毒停蓄在體內(nèi)，引起疼痛。使用溫則水毒可下，用大黃附子湯。
沉緊:表示因水毒而呼吸促迫，動悸，尿量減少，浮腫等癥狀，應(yīng)用木防己湯苓桂術(shù)甘湯。
沉結(jié):提示有淤血，應(yīng)用桃核承氣湯、抵擋湯。
微細(xì):意味著手足寒冷.可用當(dāng)歸四逆湯，吳茱英湯，附子理中湯、真武湯、桂枝加附子湯等。
滑數(shù):意味著新陳代謝亢進，有熱.白虎湯，小承氣湯等a
大弱:意味著體力衰弱，精力消耗，用十全大補湯、補中益氣湯等。
腹診
一、 腹診法
腹診時，首先充分打開患者衣服，使其仰臥，兩下肢伸直，上肢輕輕放在身體兩脅部位或胸部，不可用力。若腹部用力，又是會誤診為胸脅苦滿和腹部拘急，并給分辨腹部振水音帶來困難。進行診查時，醫(yī)生手須溫暖，否則冷手突然觸及腹部，引起壁攣縮。
腹診〔包括脊診〕的部位與層次劃分
觸診手法分皮膚表皮觸搜法，輕按皮下組織的觸探法，以及深按腹壁肌肉層及腹腔的深按法三個步驟。
1.表皮(即皮膚)視診兩見:可以發(fā)現(xiàn)面部或身體各部所出現(xiàn)的色澤變化。例如淤血體質(zhì)者，皮膚相應(yīng)的部位，就會出現(xiàn)黑色、褐色、赤褐色等色素的異常沉著。不過腹壁上色素沉著者較少見，而在腰臀部的陳舊淤血狀黑褐色沉著，則較為明顯。
觸診所見:撫摸皮膚內(nèi)角層的狀態(tài))，不僅了解皮膚的滑、澀、潤、操i也了解皮膚的寒熱，故非常重要.，從現(xiàn)代皮膚病學(xué)來講，若有皮膚病，那么，皮膚角層就不能保持水分。以致鱗屑紛紛剝落。健康人的表皮角層，有著適當(dāng)?shù)乃?，故皮膚潤澤，若水分過少則干燥，表皮脂質(zhì)謐多則光滑，脂質(zhì)量少則枯澀。老人脂質(zhì)少，表皮水分丟失，故皮膚枯燥。小兒脂質(zhì)多，表皮水分多，皮膚就潤澤。表皮水分量的多少，與真皮層組織間液的量及皮下脂肪組織量的多少有關(guān)，因此，在觀查腹璧時，必須參考這些情況。例如，胸脅苦滿證和當(dāng)歸芍藥散證患者的表皮水分多，濕潤，用指頭撫摸上去，有浮腫感覺。桂枝茯苓丸證患者的表皮不潤，因水分少而枯澀。陳舊性淤血者，皮膚澀燥，尤其在下腹部多見澀燥e當(dāng)歸芍藥散證患者，不僅在下腹部，而且在腰臀部第四腰椎至骶椎中央全部濕潤，其程度如浮腫狀。
2.皮下組織<即皮內(nèi)>用三指探撫皮下組織(手指撫腹壁大約呈30度角)。手指輕輕按壓的同時，暗暗向前滑動，觸摸，皮下若不感到有抵抗，則為正常，皮下若有凝滯，可能摸到小的“硬塊”。這種凝滯若居于心下部，就是平常所說的心下痞硬。若這種凝滯居于左右胸脅部，即為胸脅苦滿。若居于下腹部，即人們所說的臍上、臍旁、臍下的水分停滯。這種硬塊，應(yīng)當(dāng)是皮下脂肪組織的組織間液，流滯于皮下所形成。稱其為塊或稱其為徵，均由皮下水滯所致。不過還要弄清這種皮下水滯，具體結(jié)于臍旁何處?可用經(jīng)穴的位置來表述。
3。筋膜以及筋鞘(淺層肌肉)醫(yī)者三指與腹壁呈60度角，輕輕用力下壓，通過皮下組織，可以觸摸到下面筋膜以及筋鞘，探知肌肉的緊張或弛緩狀態(tài)，明確是否為堅硬的抵抗和壓痛，或是低于正常肌肉緊張的軟抵抗和壓痛。然后，再如前述，詳細(xì)辨別這些異常腹證的部位。居于心下的腹證，可見心下堅塊，心下堅，心下堅滿，心下滿痛，心下硬，心下支結(jié)，心下修，心下濡等。
診查胸脅郁.應(yīng)從肋骨弓下部向胸腔方向，用三指觸診?？梢砸姷叫孛{苦滿，脅下硬滿，脅下痞硬，脅下硬等。
下腹部的診察，現(xiàn)在諸家的腹證多注重臍旁、回育部、乙狀結(jié)腸部，而忽視了臍下部。這樣就會忽視了痕血的腹證。左下腹急結(jié)，在乙狀結(jié)腸部輕輕壓擦，即有抵抗和壓痛。臍旁和臍下部有抵抗，一般是桂枝茯苓丸證。當(dāng)小腹拘急或小腹弦急的時候，從臍旁向恥骨方向，可觸及二根棒狀的左右緊張的腹直肌，而在兩腹直肌之間的正中線部位，則無抵抗(小腹不仁)，這就是八味丸腹證。
4.肌肉(深層)用三根指頭正直地按壓腹底，作腹腔內(nèi)探觸，這種診法，得以了解多種病情。
在臍旁、臍下等部位，觸及較深的堅硬的抵抗，是屬較陳舊性的淤血，多見于桂枝茯苓丸證。桂枝茯苓丸的腹證，從淺肌層到深肌層均可見到，淤血陳舊的程度越深，范圍越廣，其抵抗感就越相應(yīng)地增強。
其中僅在膀胱部(稱為小腹硬滿)才感觸到的既深又硬的抵抗，是抵當(dāng)湯的腹證。與此相反，若這個部位既無力，又無抵抗，三指可直入腹底者，是八味丸的腹證。
居于右下腹回盲部的深部抵抗，古人稱為“久寒”，是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的腹證。在恥骨部附近，有深部抵抗者，是桃核承氣湯合八味丸的腹證，或是四物湯的腹證。在左右鼠蹊上部，特別在左鼠蹊上部有深部的慶痛、抵抗者，多是四物湯的腹證。其位置與鼠蹊韌帶平行，在左小腹急結(jié)的斜行下方二指處。
5.腹腔內(nèi)同于西醫(yī)腹診，屈曲兩膝，使膜肌弛緩，便可探觸腹部內(nèi)器官，以此可以了解上述腹壁觸診法所不能得知的腹腔內(nèi)腫瘤、臟器的腫脹等。
腹證及其臨床意義
腹證是根據(jù)腹診決定的。漢方醫(yī)學(xué)對腹證的分類分型，有以常見癥狀分之者，有以方證分類者，還有按食毒、淤血、水毒致病的特征分類者，從不同角度反映腹證的臨床意義。不過，這些分類分型都是以癥狀為琴本點，常互相滲透。
(一)常見癥狀的腹證
1.腹的厚薄 腹壁淺薄，缺乏彈性，用指頭能將皮膚捏撮起來，為虛證 腹壁。小建中湯證、人參湯證和真武湯證，常有這種腹證。腹壁厚，皮下脂肪豐富，有彈力者，多屬于實證。對于這類患者，若有胸脅苦滿，渴用大柴胡湯。不過僅根據(jù)腹壁的厚薄，還不能決定虛實，必須參考其他癥狀，綜合判斷才行。
2.心下痞硬 一般主訴心下部有痞悶之氣。在診察心下痞?硬時，除拇指外，四指并齊，在腹部探壓，一般會感到心下部有抵抗感，但沒有壓病。(圖2-6)
與心下痞硬相似的有叫做心下痞的腹證。此證也會感'到心下部的抵抗(圖2-7)。心下病痞硬的抵抗，多見彈力性的，而防已湯腹證。.與心下痞硬相似，還有一種腹證，即從心下列小腹，有著同樣程度的抵抗。上腹部擴張如獅頭狀，下腹部進行性痙攣、消瘦:這種腹證可見于使用地黃劑的患者，如八味丸證、滋腎明目湯證等。
對于心下痞硬診查，要注意患者自訴胃部痞塞感，或心窩部病塞感的癥狀。對于中年以后，肥胖的皮下胎肪多的婦女，自訴心下痞硬，但因腹壁表面的皮下脹肪多且軟而無抵抗，,須于深部才能觸有抵坑感，否則就會弄錯。剛吃過食物，心下亦會有痞硬感，診察時要求癥狀很顯著，才有診斷價值。因為不是心下痞者，食后也會呈現(xiàn)這些狀態(tài)，
3.心下痞 為自訴心下部有痞塞感的自覺癥狀。他覺體征，則不能證明有抵抗和壓痛，但多數(shù)患者身上可證明有振水音。
4.腹?jié)M 即全腹膨滿，有虛實之分。實證 腹?jié)M，按壓腹部有彈力，脈沉有力，
便秘。虛證 腹?jié)M,按壓腹部，軟弱無力，脈微弱，或沉弱。實證為大承氣湯證、小承氣湯證、防風(fēng)通圣散證等。虛證常見于腹膜炎、腹水時，多屬桂枝加芍藥湯、小建中湯證、四逆湯證、分消湯證等。
5.心下滿、心下痞滿， 心下滿與心下痞滿不同，前者只是心下部感到脹滿，而心下痞滿.則是心下感到痞塞不適。臨床上很難區(qū)別心下滿和心下痞滿，因二者僅是程度輕重而己。這些腹證多見于茵陳蒿湯證、荃桂術(shù)甘湯證，茯苓澤瀉湯證、五等散證，茯苓飲證及半夏厚樸湯證等。
6.胸脅苦滿 患者自感胸脅部有充滿感。作為他覺體征，醫(yī)師用拇指從季肋下向胸腔方面推壓，這時若有胸脅苦滿，則指頭可感到有抵抗力，患者可感到氣緊，或伴有疼痛。這種抵抗感和疼痛，往往提示胸脅苦滿的程度。胸脅苦滿無論左邊右邊都可出現(xiàn)，多數(shù)是右邊感覺較左邊強烈。胸脅苦滿不僅在肝腫大、膽囊炎等疾病時出現(xiàn)，即使無這些疾病時也可出現(xiàn)，這就是使用柴胡劑的主要目標(biāo)。
如圖2--9出現(xiàn)胸脅苦滿時，為小柴胡湯應(yīng)用的目標(biāo)。
如圖2-10出現(xiàn)強烈的胸脅苦滿，則為大柴胡湯的應(yīng)用目標(biāo)。
如圖2-11有胸脅苦滿，.又兼見腹直肌緊張，這種腹證是柴胡桂枝湯的應(yīng)用目標(biāo)。
再有，胸脅苦滿兼見臍部動悸亢進者，即是柴胡加龍骨牡妮湯，柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用的目標(biāo)。
7.腹皮拘急 腹皮拘急的腹證，實際是腹直肌緊張<圖2-12)。古人所謂“里急”，亦即腹直肌緊張，腹直肌緊張左右均可出現(xiàn)，也可以一邊強一些，另一邊弱一些，是小建中湯、黃芪建中湯、芍藥甘草湯的應(yīng)用目標(biāo)。還可以僅出現(xiàn)上腹直肌緊張而下腹直肌沒有(圖2-13)緊張者，是四逆散、抑肝散的應(yīng)用目標(biāo)。
8.小腹拘急，小腹弦急 小腹拘急如圖2-14，下腹部腹直肌觸上去有拉緊樣硬感，是八味丸的應(yīng)用目標(biāo)。
小腹拘急和小腹弦急很相似，難以區(qū)別，都是表現(xiàn)下腹部腹直肌緊張。小腹弦急如圖2-15，腹直肌一直到上腹部均緊張，而下腹部緊張強烈者為多。
9.小腹不仁 小腹不仁即臍下處癱軟無力，如圖2-16。這也是八味丸的腹證。八味丸腹證，既有下腹硬而緊張者，亦有下腹部軟弱無力者，另外還有下腹正中心的癥狀(在后面敘述)。
10.小腹急結(jié) 小腹急結(jié)可以在右側(cè)出現(xiàn)，也可如圖2-17，出現(xiàn)在左側(cè)髂骨窩。其診法是，患者兩下肢伸展，醫(yī)師用食中無名指并攏，用指頭觸及患者腹壁，然后迅速地從臍旁斜移向左骼骨窩，若有小腹急結(jié)，患者會出現(xiàn)急迫性的疼痛，劇烈者彎屈膝部也會疼痛地叫起來。即使是喪失意識的患者，診察小腹急結(jié)腹證時，也會皺眉頭，阻擋醫(yī)生的手。小腹急結(jié)是痊血的腹證，是桃核承氣湯的應(yīng)用目標(biāo)。
11.小腹?jié)M、小腹硬滿 小腹?jié)M即自覺下腹部膨滿。小腹硬滿即下腹部膨滿，且可觸及抵抗物。小腹硬滿有如圖2-18那種情形，也有如圖2-19那樣可觸及一個或二個，或二個以上的抵抗物，也有只觸及到抵抗物而不自覺膨滿的。小腹?jié)M和小膜硬滿都是淤血的腹證，應(yīng)用方劑主要為大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸等。
12.心下悸.臍下悸 心窩部悸動叫心下悸，臍下部悸動叫臍下悸，臍上部動悸叫水氣動，臍間動悸叫腎間動，都是顯著的腹部大動脈搏動的波感，作為他覺體征可以望見?；蛘吆苋菀椎赝ㄟ^觸診而知道(圖2--20)。
健康的人，這種動悸在腹底而平靜，由于搏動程度輕微，似有似無，將手輕輕地按上，幾乎感覺不到。如這種動悸亢進，則顯而易見，常見于炙甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、苓桂術(shù)甘湯證、苓桂甘棗湯證、桂技去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯,桂枝加龍骨牡蠣湯證、柴胡桂枝干姜湯證，五苓散證等。
另外，如圖2-21從臍旁到心窩部，可以觸及到一種強烈的棒狀的悸動，是抑肝散加陳皮、半夏的應(yīng)用目標(biāo)。
13.心下部的振水音 在心下部用指頭沖擊時，可以聽到水的聲音，這就叫振水音，或者稱拍水音。常見于胃擴張，胃下垂等疾病的患者。振水音是人參湯、四君子湯、六君子湯、茯苓飲、真武湯、五苓散、茯苓澤瀉揚、苓桂術(shù)甘湯、半夏白術(shù)天麻湯等方劑的應(yīng)用目標(biāo)。
14.蠕動不穩(wěn) 大建中湯的腹證是:腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，痛不可觸近。這種腹證其腹部軟弱無力，通過腹壁。可以望見腸管的蠕動，這種腸管蠕動不穩(wěn)定，同時伴有腹痛，小建中湯的腹證，可見腹直肌緊張，亦可見蛹動不穩(wěn)。人參湯、旋復(fù)花代賭石湯的腹證，亦可見到蠕動不穩(wěn)。
15.正中芯 如圖2-23，沿著腹壁皮下正中線，可觸及到鉛筆芯那樣的東西。診察正中芯，用食指或食指中指一道，探測正中線直角的皮下，可以觸到這種芯條狀硬物，但不疼痛。這種芯條狀硬物，有從臍上到臍下貫穿的，有的只出現(xiàn)在臍上，有的則只出現(xiàn)在臍下，如圖2-24。
從臍上貫穿到臍下的正中芯，是真武湯，小建中湯人參湯等方劑的應(yīng)用目標(biāo)。臍上正中芯是人參湯、四君子場的應(yīng)用目標(biāo)。臍下正中芯是八昧丸的應(yīng)甩目標(biāo)。
16.臍痛 如圖2-25，主訴臍輪的直上方有壓痛，用食指的指頭輕輕觸摸，告知有疼痛。這種患者的腹肌常常緊張，脈也是緊的。臍痛腹證是葛根湯的應(yīng)用目標(biāo)。當(dāng)副鼻竇炎、結(jié)膜炎等疾病應(yīng)用葛根湯時，可以參考這種腹證。
(二)常用處方的腹證
湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中，矢數(shù)道明先生在《漢方處方解說》中，均例出了許多湯證的腹證，現(xiàn)舉出其中較為典型者。
1.延年半夏湯證常見心窩部疼痛、脹滿，左季肋部或左乳房下部亦可有疼痛。腹證，腹力虛弱，左腹直肌常顯緊張或敏感。腹內(nèi)左肋廢癖，硬急（圖2-26）。
2.黃連湯證常見胃部停滯壓重感，惡心，嘔吐，腹痛，食欲不振，口臭.舌有苔等。腹證:心下部抵抗力增強，上腹部或臍旁出現(xiàn)痞痛。（圖2-27）
3.甘麥大棗湯證 腹證:兩腹直磯，特別是右腹h腹直肌痙急，腹皮攣急。（圖2-28)。
4.桂姜棗草黃辛附湯證 腹證:心下堅硬，自覺如盤之l狀（圖2-29)。
5.桂枝茯苓丸證 腹證。腹部充實，左右臍旁，特別是左下腹部充實，可觸及J坎J氣感，有壓痛等(圖2-30)。
6.吳茱萸湯證 腹證:心下部有壓痛感，或心下部膨滿，壓之則陷沒，胃中有振水音(圖2-31)
7.五苓散證 腹證:心下痞，腹壁軟弱無力，胃部有振水音，臍下有悸動(圖2-32)。
8.柴胡加龍骨牡蠣證 腹證:胸脅苦滿，心下部有抵抗，或心下部膨滿，腹部或臍上部多見悸動，腹部可觸及大動脈搏動亢進(圖2-33)。
9。柴胡桂枝干姜湯證 腹證:與柴胡加龍骨牡蠣湯腹證相似，體弱者。腹診無力，胸脅滿微結(jié)，臍上動氣(圖2-34)。
10.四逆散證 腹證:胸脅苦滿，季肋下腹直肌拘急，亦可見臍旁的腹直肌緊張、豎硬(圖2-35)。
11.梔子豉湯證 腹證:心下部堅硬，膨滿、不柔和，自己又具體指不出什么特定位置(圖2-36)，
12.芍藥甘草湯證 腹證:腹直肌孿急，局部肌肉堅硬，收縮強烈.但腹壁是弛緩的(圖2-37)。
13.小陷胸湯證 腹證:心胸部痞塞，心下部堅硬有壓痛，胸中覺悶。圖2-38。
14.小建中湯證：腹證.腹壁軟，腹直肌表面浮弱而拘孿(圖2-39)。
15.小青龍湯證：腹證:心下部滿悶，常見抵?jǐn)_力增強，腹部較軟弱，背上冷。圖2-40。
16.凈腑湯證：腹證:心下部、腹部堅硬緊張，有硬結(jié)塊，腹部膨滿。圖2-41。
17.真武湯證 腹證:腹部軟弱，有積氣而膨滿，腹痛。(圖2-42）
18.大黃附子湯證 腹證:腹部不十分緊張、堅實，但臍旁，腑下拘急。圖2-43。
19大建中湯證 腹征，全腹軟弱派力而弛緩。甚至腹壁內(nèi)有如拳頭凸出，或陷沒，可見蠕動亢進<圖2--44)。
20.大柴胡湯證 腹證:胸脅苦滿，上腹側(cè)部及心下部感到緊張，厚實，季肋一下部有壓迫感，胸脅部有緊張痞塞感，觸及有抵抗、疼痛。圖2-45
21.大承氣湯證 腹證:腹部充實、脹滿、堅硬，按之有力.有彈性，堅實疼痛(圖2-46)。
22.桃核承氣湯證 腹證：自覺少腹急結(jié)，在左下腹部骼骨窩下行至結(jié)腸的部位或附近、可觸及索狀的抵抗物，有壓痛。圖2-47
23。當(dāng)歸四逆加吳茱英生姜湯證 腹證：胸下、腹部肌肉拘孿，緊急。臍旁血結(jié)，但腹壁軟弱。(圖2-48)。
24.當(dāng)歸芍藥散證 腹證、腹壁虛軟，心下部有振水音，臍旁肌肉拘攣(圖2-49)
25.人參湯證 腹證.全腹壁膨脹或軟弱，或腹壁薄而緊張，可觸及板狀樣腹直肌，或心下痞硬，胃中多停水。(圖2-50)
26.八味丸證 腹證:腹部、臍下軟弱無力，下腹部腹直肌是拘攀、發(fā)硬狀。下腹部發(fā)冷，發(fā)脹，麻木不仁(圖2-51）
27.茯苓杏仁甘草湯證 腹證.腹部及心下部虛軟，胸痛，背痛伴痞悶喘息。圖2-52)。
28.
變制心氣飲證 腹證:心下劍突部可觸及動悸.為水氣悸動。若為心臟性喘息者?？捎|及心下部發(fā)硬(圖2-58)e
29.防風(fēng)通圣散證 腹證。以臍為中心，皮膚呈黃白色，腹部充實、膨滿，按之有力，向外周擴展，形成鼓狀腹〔圖2一54)。
30.木防己湯證 腹證:可觸及心下痞堅、腹?jié)M(圖2-55)
31.抑肝散證 腹證:左肪及腹部拘攣，腹肌無方。左腹部大動脈動悸亢進，（左臍旁大動氣）。腹壁軟弱(圖2-56)
32.六君子湯證：腹證:心下部有悸塞感，腹部軟弱無力（圖2-57）
33.龍膽瀉肝湯證：腹證.腹部緊張、充實，在腹部沿兩腹直肌外側(cè)可觸及一特有的緊張或過敏帶，這是出現(xiàn)充血和實證的狀態(tài)(圖2-58)。
34.桂甘棗湯證 腹證:心下動悸，有氣上沖胸部，引起心下和下腹部劇烈疼痛，甚至嘔吐或頭痛(圖2-59)。
35.苓桂術(shù)甘湯證 腹證:腹部軟弱，胃內(nèi)停水可觸及振水音，或見胃部膨滿，虛里可見動氣。圖2-60。
36.半夏瀉心湯證：腹證：心下部感覺痞塞，可觸及心下部有抵抗力，腹中腸鳴青亢進(圖2-61)。
(三)食毒、淤血、水毒致病的腹證
松下嘉一認(rèn)為，食毒是飲食后，胃腸功能虛弱，不能消化食物在胃腸停滯，從而產(chǎn)生食毒。水毒是因各種原因，導(dǎo)致體內(nèi)水分排泄障礙，使水液漪留于休內(nèi)，產(chǎn)生種種毒害，是謂水毒。淤血是因各種原因，導(dǎo)致.血液一部分停淤于體內(nèi)，產(chǎn)生危害，稱為淤血。食毒、水毒、淤毒}致病的腹證各有特征。
1.食毒腹證：和久田叔虎氏在《腹證奇覽翼》中列舉了腹中諸塊。肉食的徵瘕，出現(xiàn)在心胸間。宿食的結(jié)瘕出現(xiàn)在上脘。小川新氏通過長期臨床驗證，提出不可忽視這些腹證的存在。飲食塊出現(xiàn)在胃經(jīng)的不容穴、承滿穴到脾經(jīng)的腹哀穴之間，以不容穴為中心的肋骨弓到肋骨弓下部，可觸及不太硬的界線不明顯的浮腫樣抵抗物，無壓痛。此證容易和胸脅苦滿相誤，可以根據(jù)有無壓痛及自覺癥狀的異同來區(qū)別。必須了解，這些食塊并非腫瘤，不可混淆。
食毒患者，由于飲食不消化所致，可見臍中心至腹底，上下左右均覺有凝滯，觸之有抵抗，且伴有壓痛等。
2.水毒腹證水毒致病，范圍十分廣泛，其腹證，從腳至下腹均可出現(xiàn)。作為水飲出現(xiàn)的腹證，多以心下或中院為中心，大部分呈現(xiàn)心下痞、心下痞硬等心下部腹證，而且因停水變化而變化。若水毒凝滯，聚集而形成水塊，則多出現(xiàn)在小腹、臍旁。
在觸診上，水飲在心下則見心下痞硬，上腹部膨滿，水停胃內(nèi)，則可觸有振水音。水飲侵犯胸脅，則可見心下痞硬，脅下痛，用手指稍觸及其邊緣，則驚恐而痛。若水毒凝滯于腹部，因水毒浸漬，組織松弛，腹部多軟弱無力，深按乃有軟弱的觸覺(抵抗)。
因水毒或氣毒而致的結(jié)塊、攣急、沖氣等，有一個特征，即多出現(xiàn)在右側(cè)部.水氣上沖者，多沿右側(cè)腹直肌而上。水毒結(jié)塊者，多出現(xiàn)在右側(cè)小腹、臍旁.胸脅支滿，亦出現(xiàn)在右肋骨弓下，即使兩側(cè)均有，亦以右側(cè)癥狀為明顯。
3.淤血腹證從仲景治淤血劑來看，均以少腹(下腹部)為多，可知淤血的腹證，多出現(xiàn)在下腹部。凡在下腹部觸及到較明顯的抵抗物，按之疼痛排除了宿便、結(jié)石、好娠、寄生蟲后，首先應(yīng)考慮到疲血證。當(dāng)然，亦有在左肋骨弓下部至臍旁，觸有堅硬抵抗物的疾淤血腹證，例如肝積，但疲血腹證，總以下腹部為主。
下腹部淤血性的抵抗.常見于膀眺部位(上下左右)、小腹急結(jié)、左下腹部、恥骨周港部、側(cè)腹部、腹股溝上部等。其抵抗物多數(shù)為淤血和停滯的體液相合之物。
在肋骨弓下淤血腹證，常表現(xiàn)為左肋弓下至左側(cè)臍旁部有抵抗、壓痛，呈現(xiàn)脅下硬，有必要和少陽胸脅苦滿相區(qū)別。本證抵抗是在左肋骨弓下部的一側(cè)腹部。而用手指觸及肋骨弓之間時，并無壓痛，此和胸脅苦滿、肋間有壓痛者不同。
因淤血而致的抵抗。其特征是常出現(xiàn)在人體左側(cè)部，這一點，與水毒致病的腹證位置正好相對。湯本求真醫(yī)師就曾指出，小腹急結(jié)位于膀朧部位者較少，而常位于下行結(jié)腸部，并沿其橫徑伸向腹底。以指頭擦過的強按壓，可觸知堅硬，病者急痛。其發(fā)生多在左側(cè)，或上迫于左季肋下及心下部.或下降至左骼骨窩處及耽朧郁。因淤血而呈現(xiàn)的牽急，氣上沖，均沿著左側(cè)腹直肌，而右側(cè)投有，假令有之，亦比左側(cè)弱，大黃牡丹皮湯腹證為少腹腫痞,呈比較軟弱的凝塊，其位置并不在臍下部，而是在盲腸或闌尾部之左側(cè)腹部，各有一凝塊，按之疼痛。下淤血湯腹證，其淤血著于臍下部之腹底，按之有抵抗、壓痛，亦是以左側(cè)為甚。芎歸膠艾湯腹證，是因淤血而孿急，亦限于左側(cè)，腹壁軟弱無力，淤血抵抗亦軟弱而微小等。均體現(xiàn)了淤血腹證的表現(xiàn)，多以左側(cè)為主的特點。
臨床治驗
一、頭痛、偏頭痛、美尼爾氏癥
1十五年的偏頭痛用清上鐲痛湯
XX.,37歲女。初診1979年1l月8日.主訴患偏頭痛已16年，有時左側(cè)痛亦有時右側(cè)痛疼痛劇烈時往往伴有嘔吐一般發(fā)生于月經(jīng)結(jié)束后但有時用腦過度或神經(jīng)緊張時也會發(fā)生。頻繁時月內(nèi)可發(fā)生2-3次。頭痛時常服用氮基匹林．體格、營養(yǎng)、面色均一般，脈亦大致止常．腹部平坦，未發(fā)現(xiàn)明顯的胸脅苦滿或壓痛。生過2胎食欲止常，大便每二日一次，睡眠大致正常，初診時血壓140/90mmHg,除頭痛發(fā)生于月經(jīng)后期外無其它明顯癥狀，故按血癥性頭痛投給予清上鐲痛湯。服藥后，頭重感很快消失，自當(dāng)月起月經(jīng)后不再發(fā)生頭痛．兩個月后因已基本痊愈故停止服藥但80年1月時又出現(xiàn)輕微頭痛，再服用前方后很快恢復(fù)正常。類似本例情況者，似應(yīng)連續(xù)服藥半年為宜。復(fù)診時，血壓仍為140/90mmHg
2.慢性頭痛及眼痛用清上鐲痛湯
藤XXX，3B歲，女。初診l98C年1月22日。訴肩、頸酸痛．顳部及眼窩深處疼痛已13年；雖常服氨基匹林但近來已不見效疼痛自月經(jīng)開始第5大左右必定加劇，月經(jīng)多少有些遲延。生過2胎、流產(chǎn)2次、人工刮宮次。體格為肥胖型，而色普通i脈沉而有力，舌有白苔食欲、大使正常初診血壓142/100mmHg,腹部膨滿、柔軟，臍左右當(dāng)用力按壓時稍感疼痛。去夏曾被診斷患中心性視網(wǎng)膜炎，但目前視力無異常。來診前曾服過兩次桂枝茯苓丸但服后并不舒服，頭痛反而加劇，引起惡心、食欲消失，故未能繼續(xù)服用。筆者則按血癥性頭痛投給了清上鐲痛湯口服后第二天起，頭部變得清爽起來；其后，顳部及眼窩深處的疼痛均徹底消失，頭痛迅速好轉(zhuǎn)血壓也降到135/85mmHg,患者因服藥中痛苦盡失，故仍在繼續(xù)服藥中
3.左側(cè)偏頭痛及耳鳴用清土鐲痛湯
佐xxx，48歲，女。初診1983年3月3日體格中等，稍有發(fā)胖傾向。主訴自1981年9月起感覺頭重．血壓曾達170/90mmHg，故服用過降壓藥結(jié)果反而引起左側(cè)偏頭痛及耳鳴，且不斷加重由早到晚耳中如有蟬鳴不止，造成精神負(fù)擔(dān)，十分苦惱生過2胎，其后月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)婦科檢查被告知r宮有一小肌瘤。初診時血壓140/85mmHg，腹診所見臍左右有抵抗、壓痛，下腹部未觸及腫塊。食欲普通，大便每2日一次。按血癥所致頭痛而投給了清上鐲痛湯加桃仁、牡丹皮各3克、大黃0.3克。連續(xù)服藥1周后，由鼻中排出極多的淺綠色膿汁，其量令人驚奇，且持續(xù)約一周。隨著膿汁的排凈，長達2年的頭痛及耳鳴，竟徹底消失。其后繼續(xù)服藥2個月，癥狀基本消除，血壓也穩(wěn)定在140/85mmHg左右服藥7天后排出大量膿汁，從而使苦惱2年之久的偏頭痛及耳鳴徹底消除的現(xiàn)象，可能是瞑眩的一種表現(xiàn)吧！
4.劇烈頭痛用清上鐲痛湯加味方
守xxx.51歲，女。初診l980年10月1日。體格、營養(yǎng)均普通面色不太好，脈沉緊，左側(cè)脈特別沉，難以觸及初診時血壓為150/100mmHg，無舌苔12歲時作過闌尾手術(shù)29歲時，因左側(cè)腎結(jié)核而行腎摘出術(shù)未生育主訴自年前起常發(fā)生劇烈頭痛，枕部痛若刀割2個月前又出現(xiàn)胸悶、肩及頸部酸痛，動悸、呼吸困難．飯后尤甚。手足冰冷震顫，身體有時失衡，行走時身休向左側(cè)傾斜；易
便秘，故常服緩下劑（番瀉葉）。腹診所見有輕度胸脅苦滿，臍周圍淤血井有相當(dāng)程度的抵抗壓痛。根據(jù)腹證，首先投給了小柴胡湯合桂枝茯苓丸料加大黃1克服藥后頭痛見輕，蹣跚狀態(tài)及行走向左傾斜等亦均好轉(zhuǎn)2個月后血壓降至140/90mmHg,心悸及呼吸困難也見輕快。但頭痛雖減輕卻未徹底消失，故患者仍感緊張不安而且即使在冬季仍常上火、臉面發(fā)熱、大量出汗致使上半身如淋水，還出現(xiàn)飛蟻癥等，思者情緒波動很大，上述情況均為血熱上沖的表現(xiàn)，故改用清上鐲痛湯加葛根5克、大黃1克服此方后，頭痛減輕到幾乎遺忘的程度，血壓穩(wěn)定在140/80mmHg,過去的主訴再未出現(xiàn)，生活趨丁平靜正常。
5.二十年的頭痛及內(nèi)痔用清上鐲痛湯及乙字湯
柏XXX.58歲，女。初診1987年6月T5日體格、營養(yǎng)均普通，面色正常。主訴20年來頭痛不愈，兩肩嚴(yán)重酸痛，枕部也被波及故常服止痛藥，疼痛嚴(yán)重時一天要服止痛藥3次。腰痛也很重過去有高血壓病史，最高可達200/110mmHg不得不服用降壓藥。生過兩胎,5O歲時閉經(jīng)初診時脈沉細(xì)無力。前年起頭痛加劇，極易疲勞而不愿作任何事。初診時血壓不高，為120/80mmHge腹診有胸脅苦滿，臍周圍有抵抗壓痛，呈淤血證。根據(jù)上述腹證，首先投給了大柴胡湯合桂枝茯苓丸料；服用2個月后未見任何變化，表明方證不相符合，不能繼續(xù)眼用。故而按血癥所致頭痛的思路，自9月9日起改用清上竭痛湯后，果然十分奏效僅服本方一個月，20年來的頭痛就完全消失了。因患者還患有內(nèi)痔，希望同時治療，因而繼續(xù)投給清上鐲痛湯合乙字湯。結(jié)果頭痛和內(nèi)痔均日益輕快．患者感到象脫胎換骨一樣1988年正月時己完全正常過去每逢冬季，只能臥床休養(yǎng)，今年卻一天也未臥床，精力充沛地過著愉快的生活
6.二十年的頭痛、眩暈、嘔吐及高皿壓癥用吳茱臾湯提取物粉末劑
吉XXX.17歲，女。初診1979年11月?；颊?0年來因周期性頭痛、眩暈和惡心而痛苦不堪并延誤了婚姻至今過著獨身生活。近日見肥胖．血壓達180/100mmHg,膽固醇高達270mg/dl,眼壓也偏高、超過25mmHg，同時雙眼朦朧畏光，視力下降；肩、頸酸痛、背痛。月經(jīng)每年僅1-2次。食欲、大便、睡眠均正常根據(jù)其主訴為頭痛、眩暈、嘔吐又有月經(jīng)不調(diào)故按血癥性頭痛而投給了清上鐲痛湯后，背痛見輕，視力也稍有好轉(zhuǎn)。服藥3個月后，頭痛及眩暈也有所減輕；但仍時常發(fā)作，每次發(fā)作必伴有惡心。另外服用本方3個月后，患者感到胸部堵悶、難于咽物?；颊唠m無明顯的手足冷感等癥狀，但根據(jù)心下痞、頭痛及惡心的發(fā)作等，而改用了吳茱臾湯提取物粉末劑其結(jié)果，心下痞消失，惡心停止出現(xiàn)，頭痛也大為減輕，能夠順暢地出勤工作＿血壓降至130/90mmHg.眼壓減到20mmHg左右其后，繼續(xù)服本方三個月，基本上未再發(fā)生頭痛、眩暈及惡心等癥狀吳茱臾湯多用于虛證、冷癥、脈沉、細(xì)、遲煩躁，手足厥冷者因患者在發(fā)作時未能來院檢查故是否出現(xiàn)過上述各癥狀，無法證實。該思者平時并無明顯的手足冷感，脈也呈弦而有力，但服用本方仍能獲得滿意效果「編譯者注：冷癥是漢方專用名詞．含意較復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)無適當(dāng)對應(yīng)用語，故沿用原文主要表現(xiàn)是手足、四肢、腰、肩、背等處的冰涼感，但與惡寒等畏冷不同，婦女多見，但男性亦有〕
7．劇烈偏頭痛用吳茱臾湯提取物粉末劑
大XXX．女。初診為8年前的1978年4月7日、當(dāng)時為21歲．大學(xué)生．系從遙遠(yuǎn)的九州專程上京求診患者體格瘦小、面色蒼白．脈沉細(xì)弱；外觀上呈明顯的虛弱無力。初診時血壓100/70mmHge訴為劇烈偏頭痛。早在11歲時就已發(fā)病，當(dāng)時一年間約出現(xiàn)3次發(fā)作性劇烈偏頭痛以后每年發(fā)作次數(shù)逐漸增多，近年來每月必有3次反復(fù)發(fā)作。已休學(xué)3年。最近發(fā)作特別頻繁，有時一天內(nèi)發(fā)作多次，甚至發(fā)作可持續(xù)兒天。頭痛時伴有劇烈嘔吐，左肩酸痛，有時右肩亦酸痛。頭痛發(fā)作之前，眼前下長出現(xiàn)閃電般光亮，手足厥冷。因不能直視強光，故終日閉居暗室以挺過疼痛期。近4個月內(nèi)幾乎每天都有發(fā)作。患者生來虛弱，并患有過敏
性鼻炎。過去因厭食而被認(rèn)為是郁病或青春性食欲不振癥等曾訪遍無數(shù)病院也列過心理療法內(nèi)科求治試用過所有的止痛藥，均不見效，故被診斷為心因勝頭痛。然而經(jīng)過多年，始終未見好轉(zhuǎn)跡象。腹診所見臍周圍有壓痛，但腹部并不太硬，尚未達到淤血程度無舌苔．父母已肯定這是終身難愈的痼疾，喪失了繼續(xù)求醫(yī)的信心看來，確實屬于相當(dāng)難治的疾病。自初診以來試用過各種處方最初用的是清上鐲痛湯。在此之前，筆者曾用此方治療多例偏頭痛患者，均獲顯效但本例服用7天后竟毫無效果。于是改用對偏頭痛也很有效的五苓散料．但服用7天后亦未奏效。經(jīng)過反復(fù)考慮．根據(jù)病屬陰證、為虛證體質(zhì)，戰(zhàn)又改用吳茱臾湯提取物粉末劑；結(jié)果此方效果比以前各方均好。繼續(xù)服用至5月末時，頭痛不發(fā)作的日數(shù)逐漸增多，終于解脫臥床半年之苦惱，開始外出散步并憾到十分舒暢。6月份，頭痛不發(fā)作的日數(shù)增到10日左右．此時雖感到吳茱臾湯最有效，但因仍然間斷性地出現(xiàn)頭痛，故而心情仍不很踏實過去，每逢海雨季節(jié)病易加重，但1979年因?qū)擒雉男Чв邢Ｍ?，故到東京親屬家中借住，堅持來院治療。1980年時病情明顯好轉(zhuǎn)，返回九州后不僅參加了函授學(xué)校．而且順利地通過了考試。在此期間因胃腸較弱，故又投給過滋補脾胃的六君子湯提取物粉末劑；此外，還服用過半夏白術(shù)天麻湯提取物粉末劑，也接受過神經(jīng)科的治療，精神穩(wěn)定，病情日益好轉(zhuǎn)198年改服加味逍遙散提取物粉末劑，頭痛已大為減輕，同時通過了函授學(xué)校的畢業(yè)考試，完成了大學(xué)學(xué)業(yè)精神舒暢并可在不服藥的情況，一從事家務(wù)活動1984年4月因身體基本復(fù)原，心神開朗而有了結(jié)婚愿望；近一年來幾乎已忘掉了頭痛的苦惱，最后終于美滿地舉行婚禮?；楹箅m一度擔(dān)心復(fù)發(fā)但結(jié)果十分良好，于1985年7月順產(chǎn)一子，享受著幸福的家庭生活樂趣
8.慢性偏頭痛用吳茱臾湯提取物粉末劑
中XXX.44歲，女職員。初診1985年5月6日。主訴長期頭痛。發(fā)病至今已30年，初期為右側(cè)痛，現(xiàn)已轉(zhuǎn)為左側(cè)。雖非每日都痛，但每月約痛10天頭痛持續(xù)3小時左右．嚴(yán)重時有肩凝和嘔吐體型瘦、體重42公斤，面色一般，無舌苔舌面濕潤，脈沉緊數(shù)，初診時血壓124/80mmHg結(jié)婚16年但無子嗣，現(xiàn)在仍有月經(jīng)痛。頸、肩、背酸痛頗劇，又有腰痛、冷癥。腹部平坦，未發(fā)現(xiàn)胸脅苦滿、心下痞硬或胃內(nèi)停水亦無淤血證。從體質(zhì)上看屬虛證、冷癥對此應(yīng)投給吳茱臾湯但因煎劑較苦，患者未必能堅持服用，故投給了吳茱臾湯的提取物粉末劑5克，分2次服用。服藥一個月后，頭痛的苦惱竟然一掃而光。過去每月必有10天發(fā)作現(xiàn)在全不再發(fā)；但為防止萬一，患者仍繼續(xù)服藥不僅迄今未見再發(fā)，而且已能愉快地從事工作30年的宿疾只服用了2個月的藥就完全消失患者表萬分感謝。
9慢性頭痛用桂枝人參湯
江XXX,47歲，男。初診1982年5月體格、營養(yǎng)、面色均一般。7年前患發(fā)作性頭痛，被診斷為緊張性頭痛。有時在酒后熟睡中發(fā)作．疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)反側(cè)、苦不堪言。前額部最痛，痛時左眼充血、流淚口發(fā)作時常大量出汗，頭及顏面如水洗樣；春、夏季發(fā)作頗繁，今年尤甚4月發(fā)作9次.5月已2次。發(fā)作時間約15分鐘到3小時，多在午前11時左右發(fā)作且多發(fā)生在周六和局三．發(fā)作時有惡寒戰(zhàn)栗，無嘔吐，顏部血管怒張、眼充血過去曾服用過吳茱臾湯、五苓散、柴胡桂枝十姜湯、清上鐲痛湯等漢方藥．但均未見明顯效果。去年因劇烈發(fā)作而多次住院。腹診所見為右季肋下有輕微抵抗，但腹部柔軟、其它處亦未見抵抗或壓痛。患者稱易口渴、嗜冷飲。脈弱，初診血壓100/SOmmHg，體重53公斤因患者有脈弱、腹軟、發(fā)汗及惡寒等所見頗與桂枝人參湯證的“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”相當(dāng)，故投給此方服藥前一日適逢頭痛發(fā)作而服藥后即未再發(fā)其后7個月頭痛個未出現(xiàn)；體力恢復(fù)，食欲增加,體重增長了4公斤。服藥后身體狀態(tài)良好，故自愿繼續(xù)服藥至今。筆者曾多次用桂枝人參湯于頭痛患者但象本例這樣慢性頭痛而獲顯效者尚屬首例。
10.慢性頭痛月當(dāng)歸芍 |
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