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III類錯（牙合），是臨床上比較常見的錯（牙合）畸形，表現(xiàn)為上頜骨矢狀向發(fā)育不足引起上頜后縮,上頜骨垂直向發(fā)育不足和(或)下頜骨發(fā)育過度,逐漸發(fā)展為凹面型外觀(concave profile)，顏面?zhèn)让渤省靶略聽睢泵嫘汀颊叩男睦斫】狄矔a(chǎn)生不良影響[1]。對于III類錯（牙合）凹面 型的治療提倡早發(fā)現(xiàn)早治療,改善面型，促進(jìn)患者身心健康。本文就安氏III類錯（牙合）所致凹面型的發(fā)病原因(見表1)、矯治時機及常用矯治方法(見表2~3)進(jìn)行綜述，幫助醫(yī)生制定個性化的治療方案，以期獲得良好的治療效果。

1、III類錯（牙合）凹面型病因及危害

凹面型的形成主要由于鼻上頜復(fù)合體發(fā)育不足,面中部明顯凹陷,面下三分之一前突,下唇超出上唇位置,后牙可因上牙弓狹窄而出現(xiàn)反覆蓋、反覆（牙合）。臨床面部軟組織指標(biāo)如Eline-UL距、Eline-LL距的異常提示上唇后縮位于美容線后,伴或不伴下唇位于美容線前[2](見圖1)。凹面型的形成原因復(fù)雜，受遺傳因素控制，同時也受環(huán)境因素影響。基因與環(huán)境共同影響顱頜面的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的觀點[3]。III類錯（牙合）凹面型給患者帶來心理、社交和咬合等方面的不良影響。

1.1 先天性因素:約50%的III類錯（牙合）凹面型患者具有家族遺傳史[4]。McGuigan報道歐洲皇室Hapsburg家族40位記錄在冊的成員中,有33位存在下頜前突的問題。Litton等人對另一家族進(jìn)行調(diào)查,同樣在所有家族成員中存在III類錯（牙合）畸形的有51位,于是得出III類錯（牙合）畸形與基因遺傳相關(guān)的結(jié)論[5]。隨著基因檢測技術(shù)的進(jìn)步,與III類錯（牙合）相關(guān)的多位點和可疑基因的研究也逐漸被確認(rèn)[3]。一些遺傳綜合征，例如軟骨發(fā)育不全、Downs綜合征、顱骨-鎖骨發(fā)育不全綜合征以及先天性疾病如唇腭裂、先天性梅毒、巨舌癥等在人類少見但確實存在且均可導(dǎo)致凹面型[4]。有研究表明肢端肥大癥患者，由于垂體前份腫瘤導(dǎo)致的生長激素分泌過多，下頜骨過度生長可導(dǎo)致成年期骨性III類錯（牙合）[6]，進(jìn)而導(dǎo)致凹面型的產(chǎn)生。

1.2 環(huán)境因素:在面部、頜骨和牙齒的生長發(fā)育期，環(huán)境的影響主要包括外界壓力以及與生理活動有關(guān)的力，在凹面型的形成和發(fā)展具有顯著作用。不良習(xí)慣如咬上唇或下頜前伸習(xí)慣及不正確的人工哺乳姿勢,以及可引起（牙合）干擾與早接觸的牙性因素如單顆或多顆上頜乳磨牙早失、上頜前牙埋伏阻生等,容易導(dǎo)致下頜關(guān)閉路徑方向的改變,導(dǎo)致凹面型的發(fā)生[7]。這與我國周文功等[8]研究結(jié)果相符。這些環(huán)境因素導(dǎo)致下頜持續(xù)處于前伸位,髁突持續(xù)離開關(guān)節(jié)窩,從而刺激下頜骨過度發(fā)育。Rakosu SCW1U等人提出口呼吸也是導(dǎo)致III類錯（牙合）的重要原因。哈佛大學(xué)對一個使用生長期猴子進(jìn)行的經(jīng)典實驗表明，長期的鼻阻塞會發(fā)展為不同程度的下頜前突[2]。Tanon-Anoh等[9]發(fā)現(xiàn)患有腺樣體肥大、長期鼻阻塞的患兒也會形成凹面型。由于呼吸需求、舌體大小、舌位過低或咽峽大小的因素而導(dǎo)致的下頜功能性前移也有可能影響頜骨的大小[10]，進(jìn)而導(dǎo)致凹面型的發(fā)生。

1.3 危害:容貌畸形常常會對患者的心理和社交等方面造成一些不良影響[11],“新月形”面型容易讓患者產(chǎn)生自卑心理。極大的影響患者的身體健康、社交活動、人際交往等。對患者及其家人也造成沉重的心理壓力,影響患者正常人格的形成[12]。盡早改善患者的面部形態(tài),利于兒童及青少年患者的心理健康[13]。此外，凹面型患者常伴有咀嚼功能下降、下頜運動受限、牙周健康不良以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等問題。

2、治療時機及方法

對于III類錯（牙合）凹面型的治療提倡早發(fā)現(xiàn)早治療，由于其治療具有時限性、復(fù)雜性、多階段等特點，需抓住適當(dāng)時機矯治，準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別診斷，分階段矯治，做好長期治療的準(zhǔn)備。在牙列的各階段均可對其進(jìn)行干預(yù)治療，由于其表現(xiàn)形式多樣，治療過程復(fù)雜，矯治方法多，應(yīng)選擇最佳的方案，才能獲得滿意的效果。以下將分別就乳牙列期、混合牙列期、恒牙列早期、恒牙列晚期的凹面型不同矯治方法進(jìn)行介紹。

2.1 乳牙列期:在乳牙列期,主要通過糾正不良的口腔習(xí)慣,去除咬合干擾,采用咬撬法、下頜聯(lián)冠斜面導(dǎo)板、（牙合）墊式活動矯治器等方法預(yù)防和治療III類錯（牙合）凹面型。

2.1.1 導(dǎo)板、（牙合）墊式活動矯治器:導(dǎo)板、（牙合）墊式活動矯治器可早期解除前牙鎖結(jié)，去除骨骼發(fā)育障礙，尤其適用于牙性III類、輕度骨性III類及伴有異常面型的患兒，避免錯（牙合）畸形延續(xù)到替牙列期(見圖2)。但對于中度及重度骨性III類、以及有遺傳性骨性III類家族史的患兒，存在乳牙列早期矯治失敗或替牙列期、甚至恒牙列期復(fù)發(fā)的可能性，需采取后續(xù)治療。

導(dǎo)板、（牙合）墊式活動矯治器因矯治力分別作用于上頜骨及頰部故可同時矯治牙齒及頜面部的畸形[14-15]。孟丹潔等研究發(fā)現(xiàn)采用（牙合）墊早期阻斷性治療乳牙期安氏III類錯（牙合）畸形對兒童顱頜面形態(tài)的生長發(fā)育具有顯著的影響,上下前牙異常關(guān)系得到明顯改善并在觀察期內(nèi)保持穩(wěn)定;促進(jìn)了上頜前方生長,使得中面部長度增長,前頜部形態(tài)得到明顯改善;同時下頜骨前方.生長受到了一定程度的抑制,下頜的生長方式表現(xiàn)為后方生長[16]。對于下頜習(xí)慣性前伸的患者，在佩戴導(dǎo)板、（牙合）墊式活動矯治器的同時可佩戴頭帽頦兜，其提供的矯形力對生長發(fā)育期患者下頜的生長起到一定的抑制作用[17]。

此階段患兒配合程度較差，無自主就醫(yī)意愿，治療效果通常與家長對病情的認(rèn)識和對患兒的監(jiān)督作用密切相關(guān)，因此在治療過程中接診醫(yī)生需要注意與患兒家長建立良好溝通，以期獲得良好療效。

2.2 替牙列期:替牙列期兒童,是早期治療的關(guān)鍵時期，引導(dǎo)和利用患者的生長發(fā)育，往往能達(dá)到滿意的矯治效果，多采用前方牽引矯治器(Maxillary Protraction,MP)、“2×4”固定矯治器或FR-III型功能矯治器。

2.2.1 前方牽引矯治器:前方牽引適用于下頜發(fā)育正?；蛏赃^、上頜發(fā)育不足的患者。對于前方牽引的治療效果很大程度上取決于矯治時機和生長型，有研究表明，10歲以后進(jìn)行前牽矯治成功率較10歲以前下降[18]。研究發(fā)現(xiàn)，通過早期前方牽引矯正前牙反（牙合）者，特別是高角的骨性III類病例，由于不良的生長型，患者生長發(fā)育結(jié)束復(fù)發(fā)，下頜過度生長，面型不理想，有1/3者可能后期需要正頜治療[19-20]。

前方牽引治療刺激上頜骨骨沉積生長，上頜前移伴少量的逆時針旋轉(zhuǎn)，改變下頜骨生長方向，引導(dǎo)牙頜面向正常發(fā)育[4]。應(yīng)用前方牽引后表現(xiàn)為軟組織側(cè)貌變直,唇肌狀態(tài)及位置得到改善[21]?？追仓埦﹦〉妊芯堪l(fā)現(xiàn)前牽引治療后鼻唇角減小，反映軟組織面突度的軟組織面角、軟組織面突角減小，上唇至H線的距離增加，從而使該類患者面中部凹陷的狀態(tài)發(fā)生了較大的改變，軟組織凹陷型側(cè)貌由凹變直或變凸[22-23]，原來異常的顏面發(fā)育趨勢得到有效控制(見圖3)。有學(xué)者認(rèn)為對于伴有橫向?qū)挾炔徽{(diào)的患者可在快速擴(kuò)弓后前牽，既可矯治橫向的寬度不調(diào)又可松解骨縫[24];對于無需擴(kuò)弓的患者，上頜反復(fù)快速擴(kuò)弓縮弓可以松解骨縫，增加前牽效果[25-26]。近年來，隨著種植釘支抗的應(yīng)用,骨膜上支抗、微鈦板以及微種植體等與前方牽引聯(lián)用均取得了良好效果[27-28]?？追仓サ萚22]研究發(fā)現(xiàn)前方牽引結(jié)合多曲方絲弓技術(shù)矯治骨性III類錯（牙合）,使其凹陷型側(cè)貌由凹變直或變凸,顯著改善了此類患者的容貌。

2.2.2 FR-III功能矯治器:Frankel III型(FR-III)功能矯治器的主要作用部位在口腔前庭區(qū)，應(yīng)用頰屏和唇擋減輕頰、唇壓力，改變口周肌的動力平衡，破除異常的口周肌習(xí)慣。頰屏和唇擋延伸至前庭溝，可牽張上頜前庭黏膜和骨膜，影響牙弓、頜骨的發(fā)育[29-30]。陳淑玲[31]等研究發(fā)現(xiàn)FR-III功能矯治器促進(jìn)上頜骨的發(fā)育，通過咬合重建改變下頜位置，相對抑制下頜骨向前發(fā)育，并使下頜骨的相對位置得到改善。Miethke研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)R-III既能促進(jìn)上頜齒槽基骨的發(fā)育，又能增加上頜牙弓長度，減少下頜牙弓長度，并指出FR-III治療適合在替牙期開始[32]。通過FR-III型矯治器進(jìn)行功能性矯治，患者側(cè)貌突度增大;上唇近中移動,下唇遠(yuǎn)中移動,上唇突度增加。能夠達(dá)到使III類凹面型過渡到正常的直面型，側(cè)貌趨于美觀，滿足了患者對美的要求[33]。該矯治器的不足之處在于矯治器體積大、戴入后出現(xiàn)不舒服感，發(fā)音困難、流延等問題，需要患者配合，患者不堅持佩戴是矯治失敗的常見原因。

2.3 恒牙列早期:對于恒牙早期患者,頜骨與牙（牙合）發(fā)育已完成。對于該時期骨性畸形不嚴(yán)重者，主要采用掩飾治療的方式改善凹面型，一般采用固定矯治器,配合使用III類牽引、MEAW、微種植體等裝置或減數(shù)治療[4]。

2.3.1 III類牽引:“頜間牽引”于1893年由Calvin Case首次提出，其中III類牽引主要作用于下頜牙列，通過下頜牙列的遠(yuǎn)中移動及上頜牙列的近中移動來矯治矢狀向關(guān)系不調(diào)，它常用于III類患者的掩飾性治療。傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)配合III類牽引利用上下頜作為交互支抗,能夠使下頜牙列后退,同時可控制前牙的覆蓋，在某些病例取得了相對較好的矯治效果,患者的側(cè)貌得到改善[34-35]。

2.3.2 MEAW:Kim創(chuàng)造了多曲方絲弓技術(shù)(multiloopedgewise arch wire, MEAW) ,也提出垂直向高度及后牙（牙合）平面傾斜度的不調(diào)與骨性錯（牙合）的發(fā)生有關(guān),而MEAW技術(shù)是改善（牙合）平面的一種較為理想的方法[36]。Sato等認(rèn)為III類錯（牙合）的發(fā)生是由于后牙段牙量骨量不調(diào)造成的磨牙過度萌出,從而使得（牙合）平面發(fā)生變化，將MEAW用于矯治嚴(yán)重骨性III類錯（牙合）畸形,并取得較好的療效[37]。有研究表明MEAW配合使用短III類牽引、改良式的上頜微種植釘III牽引或頦兜成功矯治恒牙列期骨性III類錯（牙合）畸形,并使患者軟組織側(cè)貌發(fā)生顯著改變，III類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)镮類面型[38-39] 。

這類矯治方法因其精準(zhǔn)控制的特性，對面型及咬合關(guān)系改善顯著，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但該矯治器不足之處在于對醫(yī)生弓絲彎制技術(shù)要求較高，且單次復(fù)診所需時間較長。

2.3.3 種植體支抗:傳統(tǒng)方法不可避免推磨牙向遠(yuǎn)中時帶來的前牙唇傾。后期內(nèi)收前牙時，磨牙前移，這就造成了前后牙的往返運動，牙根吸收的風(fēng)險增加[40]，同時裝置復(fù)

雜、治療時間長，且移動方式多為遠(yuǎn)中傾斜磨牙，移動量有限，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。種植釘遠(yuǎn)移下牙列的方法簡單方便，治療時間縮短，避免了前牙唇傾、前后牙的往返移動，使磨牙更接近于整體移動，能有效遠(yuǎn)移下牙列[41]。且避免了下頜逆時針旋轉(zhuǎn)而加重頦部前突的凹面型[4]。

2.3.4 減數(shù)治療:對于III類凹面型患者的拔牙一般持慎重態(tài)度，尤其是上頜，生長完成前只要擁擠不影響反（牙合）的矯正，不要急于減數(shù)[4]。III類凹面型患者要改善面型，需要下牙弓大幅度后移,常需要下頜減數(shù)。目前常規(guī)拔牙方式為雙側(cè)上頜第二前磨牙和雙側(cè)下頜第一前磨牙，以解除前（牙反）（牙合），匹配上下頜牙量，改善磨牙近中咬合關(guān)系(圖4)。有文獻(xiàn)報道，若拔除牙位置靠前,有利于前（牙反）（牙合）的矯治,但對磨牙關(guān)系的調(diào)整不利,甚至?xí)又啬パ赖慕嘘P(guān)系,故有采用減數(shù)為雙下頜7或8,聯(lián)合III類牽引、MEAW或微種植體等治療III類錯（牙合）的報道[42-43]，這種方法可以讓后牙遠(yuǎn)中移動變得更容易,下切牙舌向傾斜程度也不大,反（牙合）復(fù)發(fā)率應(yīng)該降低，這與林久祥等報道一致[44]。許多報道共同證實治療后上下唇凸點至E線距離的差值,由矯治前的負(fù)值轉(zhuǎn)變?yōu)槌C治后的正值，并使患者軟組織側(cè)貌發(fā)生顯著改變，治療前后面型由III類凹面型變?yōu)橹泵嫘蚚45]。

研究表明第三磨牙與III類錯（牙合）矯治的長期穩(wěn)定性關(guān)系不大，但是臨床上仍建議早期拔除下頜第三磨牙，特別是有前傾或水平阻生的，以減少對下頜前突患者可能的生長促進(jìn)[4]。

2.4 恒牙列晚期:在恒牙列晚期，輕度或中度的畸形患者仍可采取掩飾治療(參考2.3)，對凹面型有較好的改善作用。對于畸形嚴(yán)重的恒牙晚期患者，超出了正畸掩飾治療的限度，唯一的方法是正畸-正頜聯(lián)合治療[29]。

2.4.1 正畸-正頜聯(lián)合治療:若對有手術(shù)指征的患者僅進(jìn)行正畸掩飾性治療，不僅無法很好的改善面型，可能由于過度傾斜牙齒而導(dǎo)致牙根外露、牙根吸收。臨床上恒牙列晚期患者表現(xiàn)為ANB角小于-4°，明顯的III類或超III類關(guān)系，嚴(yán)重的顱面頜骨畸形以及軟組織側(cè)貌外觀不良提示正畸效果受限,考慮手術(shù)治療(圖5)。

2.4.2 傳統(tǒng)正頜外科:包括術(shù)前正畸、正頜手術(shù)和術(shù)后正畸。Bousaba等指出,術(shù)前及術(shù)后正畸在上下前牙去代償、調(diào)整（牙合）平面、協(xié)調(diào)上下牙弓形態(tài)和寬度等方面都極為必要[46]。傳統(tǒng)的正頜手術(shù)在術(shù)前正畸前牙去代償過程中,患者的咬合關(guān)系和面型會更加惡化,且持續(xù)較長時間,極大地影響了患者的配合度及對醫(yī)生的信任程度。在“手術(shù)優(yōu)先”提出后,越來越多的學(xué)者開始將目光聚集在應(yīng)用正頜外科，盡可能在治療初期解決患者面部美觀問題。通過手術(shù)優(yōu)先模式,上下頜骨在恢復(fù)到正常位置關(guān)系后,口周軟組織產(chǎn)生的持續(xù)作用力更有利于牙齒的去代償,加速療程[47]。許多研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)歷正畸-正頜聯(lián)合治療后，改善了咬合關(guān)系和凹面型，而且在心理方面也得到了改善[48-49]。

2.4.3手術(shù)優(yōu)先模式：傳統(tǒng)的正頜手術(shù)在術(shù)前正畸前牙去代償過程中,患者的咬合關(guān)系和面型會更加惡化,且持續(xù)較長時間, 極大地影響了患者的配合度及對醫(yī)生的信任程度。在“手術(shù)優(yōu)先”提出后,越來越多的學(xué)者開始將目光聚集在應(yīng)用正 頜外科，盡可能在治療初期解決患者面部美觀問題。通過手術(shù)優(yōu)先模式,上下頜骨在恢復(fù)到正常位置關(guān)系后,口周軟組織產(chǎn)生的持續(xù)作用力更有利于牙齒的去代償,加速療程[47]。許多研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)歷正畸-正頜聯(lián)合治療后，改善了咬合關(guān)系和凹面型，而且在心理方面也得到了改善[48-49]。

3、結(jié)語

III類錯（牙合）凹面型形成原因復(fù)雜，對患者生理心理造成嚴(yán)重危害，本文從基因和環(huán)境因素上找出可能發(fā)病原因，以利于臨床上預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療。凹面型治療需綜合考慮多方面要素:畸形嚴(yán)重程度，患者年齡、依從性和對側(cè)貌的要求等。本文分別就乳牙列期、混合牙列期、恒牙列早期、恒牙列晚期的（牙合）墊式活動矯治器、FR-III型功能矯治器、前方牽引矯治器配合上頜快速擴(kuò)弓、頭帽頦兜矯治器、III類牽引、MEAW、微種植體、減數(shù)治療以及正畸-正頜聯(lián)合治療等治療方式的矯治機理和臨床應(yīng)用進(jìn)行展開論述，以期為凹面型臨床治療方式選擇提供依據(jù)。