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關(guān)節(jié)腔穿刺是骨科常見的診斷和治療技術(shù)，在骨科診療活動(dòng)中有著重要的作用。它是指在無菌技術(shù)操作下，用空針刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取積液，了解積液性質(zhì)，為臨床診斷提供依據(jù)，并可向關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物以治療關(guān)節(jié)疾病。
關(guān)節(jié)腔穿刺法，主要是針對(duì)由于關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎等因素造成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液等時(shí)使用。
關(guān)節(jié)腔穿刺的適應(yīng)癥關(guān)節(jié)腔穿刺的適應(yīng)癥（1）四肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，行穿刺引流檢查或注射藥物進(jìn)行治療。
（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入造影劑，行關(guān)節(jié)腔造影檢查，了解關(guān)節(jié)軟骨及骨端的變化。（3）關(guān)節(jié)急性或慢性感染，行穿刺治療并幫助明確診斷，為早期手術(shù)切開引流提供依據(jù)。（4）用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療退行性骨關(guān)節(jié)病。（2）嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，如血友病等疾病。透明質(zhì)酸鈉為臨床上治療OA的一種常見的藥物，其效果得到肯定。透明酸鈉廣泛存在于人體組織中，尤其是在關(guān)節(jié)滑液中，對(duì)滑膜細(xì)胞和膠原纖維支架起支持和穩(wěn)定作用。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織間摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑膜組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液黏稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。一次2ml，一周1次，5周為一療程。Richelmi等報(bào)道，可以應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療腰肌勞損、頸腰椎間盤突出，Gjonovic等報(bào)道對(duì)肩關(guān)節(jié)囊損傷導(dǎo)致頑固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。結(jié)果67％的患者疼痛得到了很好的控制，而且關(guān)節(jié)功能也得到了恢復(fù)。Kotov基于以上原理，給68例偏頭痛患者靜脈輸入濃度為1.2μg／ml的臭氧化生理鹽水，治療后的3～5個(gè)月，58％的患者癥狀消失。癥狀即使復(fù)發(fā)，頭痛的程度也比以前減輕。醫(yī)用臭氧治療關(guān)節(jié)疾病的原理可能為：當(dāng)臭氧被注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔后，立即與關(guān)節(jié)滑液中的生化分子（如蛋白等）發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用：①滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥。②誘導(dǎo)抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的產(chǎn)生。使間質(zhì)細(xì)胞和關(guān)節(jié)軟骨合成增多。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自醫(yī)用臭氧治療儀，該儀器以醫(yī)用純氧為原料，將其與醫(yī)用氧氣瓶連接，注射前調(diào)節(jié)醫(yī)用純氧輸出量為4～5L/min，調(diào)整臭氧輸出濃度40～50μg／ml，打開電源開關(guān)約15s后即可嗅到臭氧的氣味，用注射器收集臭氧。抽取濃度為40～50μg／ml的醫(yī)用臭氧40ml（注意不要用力抽吸注射器防止空氣混入），注射完畢后，囑患者保持關(guān)節(jié)放松，休息15min左右，然后輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，輕者治療1次，重者1周后可再次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射40μ/ml的醫(yī)用臭氧20ml。有關(guān)節(jié)積液時(shí)，先行抽吸積液。治療前仔細(xì)詢問病史，身體條件不允許或精神異常者；對(duì)臭氧過敏者、甲亢及G-6-PD缺乏癥患者為禁忌證。注射完畢后用無菌紗布包扎針眼，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)分鐘。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備（1）準(zhǔn)備穿刺針及無菌注射器、無菌手套、消毒巾、無菌試管、局麻藥物、無菌敷料等。（2）局部皮膚嚴(yán)格消毒后，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，穿刺點(diǎn)用局部麻醉藥品浸潤麻醉。術(shù)者持一手注射器，另一手固定穿刺點(diǎn)。當(dāng)針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，持注射器一手固定針頭及注射器，另一手進(jìn)行抽液或注射藥物等操作。（1）關(guān)節(jié)穿刺是一種直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的操作，必須嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，在清潔的專門治療室或手術(shù)室進(jìn)行。
（2）穿刺需在距離關(guān)節(jié)腔最近的皮膚表面處進(jìn)行，宜用較粗的針頭（一般14～18號(hào)針頭）。（3）有關(guān)節(jié)積液或出血時(shí)，在穿刺后關(guān)節(jié)部位應(yīng)用無菌敷料加壓包扎。（4）使用局麻藥物后，注意觀察有無過敏反應(yīng)，穿刺后觀察15分鐘左右。（5）穿刺液應(yīng)行常規(guī)生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、涂片等檢查。（6）懷疑結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時(shí)，需按寒性膿腫穿刺法進(jìn)行。在肩關(guān)節(jié)前側(cè)通?？捎|及膿腫波動(dòng)區(qū)，并可更容易地辨別骨性標(biāo)志，因此大多數(shù)情況下在前側(cè)進(jìn)行穿刺。進(jìn)針點(diǎn)位于喙突與肩峰連線中點(diǎn)前外側(cè)緣。穿刺針直接向后刺入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行抽吸；也可將患肢輕度外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲位，從肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間垂直刺入關(guān)節(jié)腔。
上肢輕度外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈區(qū)位。用6號(hào)針頭，自肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛喙突的中點(diǎn)，或喙突頂端外下方1～2cm處垂直進(jìn)針直至針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)?；爻闊o積液即可注入藥液。如果回抽有積液則應(yīng)將關(guān)節(jié)積液抽凈，然后再注藥。
令患者肩關(guān)節(jié)外展，使上肢與軀干成90度，在肩關(guān)節(jié)上由于三角肌外側(cè)部分收縮，形成兩個(gè)窩，前方的一個(gè)位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，相當(dāng)于肩髃穴進(jìn)針點(diǎn)，定點(diǎn)后，令患者上肢自然下垂，皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)齒科針頭與穴位外側(cè)皮膚呈約60度夾角，刺入皮膚、皮下組織、三角肌、三角肌下滑囊、岡上肌，穿過關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽吸無積液即可注藥5ml。抽吸如有積液則應(yīng)將積液抽凈，然后注藥。
患者取端坐位，上臂內(nèi)收，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷，為進(jìn)針點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒。用5號(hào)針頭直刺：針頭向前刺入皮膚、皮下組織、岡下肌。針頭前方布有肩胛上神經(jīng)、動(dòng)脈。繼續(xù)進(jìn)針可進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔。回抽無血無液注藥5ml。
1、后側(cè)入路：由于操作時(shí)遠(yuǎn)離患者視線，因此更適合患者。患者手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對(duì)側(cè)肩部，可以使肩關(guān)節(jié)充分打開。針從肩峰后外側(cè)角的下方（1～2cm）向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針2～3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2、肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當(dāng)上肢下垂時(shí)約形成1cm的空隙。先觸知肩峰外緣與肩峰角并確定與腱板之間的空隙，針以30度仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針2～3cm即進(jìn)入肩峰下滑液囊。肘關(guān)節(jié)屈曲90°，緊靠橈骨小頭近側(cè)，于其后外方向前下方進(jìn)針，關(guān)節(jié)囊在此距離表面最淺，橈骨頭清晰可觸及，在此處進(jìn)針；也可在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺入。（一）肘關(guān)節(jié)腔后側(cè)進(jìn)針法患者屈肘90度，在肘尖（尺骨鷹嘴）直上1寸凹陷處，即肱骨下端的鷹嘴窩中為進(jìn)針點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)齒科針頭垂直刺入皮膚皮下組織，進(jìn)入肱三頭肌腱回抽無血可注藥3ml。繼續(xù)進(jìn)針可穿破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，當(dāng)穿過關(guān)節(jié)囊時(shí)有輕微的突破感?；爻闊o血，無積液后注入適量藥物。
（二）肘關(guān)節(jié)腔鷹嘴內(nèi)側(cè)進(jìn)針法
患者前臂屈曲至90度，在尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁之間的凹陷中，當(dāng)肱骨尺神經(jīng)溝處，為進(jìn)針點(diǎn)。先用手指在皮膚表面摸到尺神經(jīng)，以引導(dǎo)進(jìn)針，皮膚常規(guī)消毒。（1）尺神經(jīng)注射：用5號(hào)針頭正對(duì)尺神經(jīng)，垂直刺入皮膚，皮下組織，緩慢進(jìn)針約1cm左右，刺中尺神經(jīng)，出現(xiàn)觸電樣異感則稍退針，回抽無血注藥3ml。（2）肘關(guān)節(jié)腔鷹嘴內(nèi)側(cè)穿刺注射：為了防止尺神經(jīng)損傷，可先用左手拇指或手指指甲撥開尺神經(jīng)，然后用7號(hào)針頭刺入皮膚、皮下組織，越過尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動(dòng)靜脈，刺入肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)，穿入時(shí)有輕度突破感，抽出積液后，再進(jìn)行藥物注射。針對(duì)肘管注射，用左手拇指與示指固定尺神經(jīng)，用5號(hào)針頭刺入皮膚、皮下組織并與尺神經(jīng)平行向心推進(jìn)，當(dāng)出現(xiàn)向小指放射異感時(shí)，停止進(jìn)針，回抽無血，注藥1~2ml，并用拖曳注藥法退針，使肘管內(nèi)充滿藥物。
患者伸前臂俯掌，在腕背橫紋水平線上，指總伸肌腱尺與小指伸肌腱之間，為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針前先背伸手指，可摸到腕背橫紋處指總伸肌腱的運(yùn)動(dòng)，在指總伸肌腱尺側(cè)可摸到凹陷，以幫助定位。皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)針頭垂直刺入皮膚、皮下組織，通過指總伸肌腱與小指伸肌腱之間，達(dá)關(guān)節(jié)骨縫中，針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。抽吸無積液后注入藥液3ml。1、外側(cè)進(jìn)針法：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上。在股骨大轉(zhuǎn)子尖上方為穿刺點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，用7號(hào)長穿刺針刺入，并徐徐沿股骨頸上緣骨面向上方髖臼進(jìn)入，至髖臼關(guān)節(jié)囊外，回抽無回血后，即可注射少量藥液；再繼續(xù)進(jìn)針穿過關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。
2、前側(cè)穿刺進(jìn)針：患者仰臥位，在腹股溝韌帶下2cm與股動(dòng)脈外側(cè)2cm的交點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)。針頭垂直進(jìn)針達(dá)骨面后，稍退針，此時(shí)針尖在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。3、后路穿刺進(jìn)針：患者俯臥位，或側(cè)臥位，患側(cè)在上。于大粗隆中點(diǎn)與髂后下棘連線的中、外1/3.交界處為進(jìn)針點(diǎn)。針頭垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退針，此時(shí)針尖在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。1、膝眼穿刺法：患者仰臥屈膝45度，確定髕骨下外、內(nèi)側(cè)緣凹陷處。皮膚常規(guī)消毒，作局麻皮丘，用3cm長、7號(hào)短針，連接含有3ml空氣的注射器。于凹陷處刺入2～2.5cm，注氣無阻力，即可注入藥3～5ml。膝關(guān)節(jié)積液患者可將關(guān)節(jié)液抽出，當(dāng)抽盡后，回注藥物適量。
2、上方穿刺法：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，以臏骨上緣的水平線與臏骨外緣（或內(nèi)緣）的垂線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，用7號(hào)針頭，自穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方（或外下方）刺入關(guān)節(jié)腔。回抽無積液后注藥5ml。如果有關(guān)節(jié)積液，則應(yīng)將積液抽盡，然后注入適量的藥物。緊貼外踝或內(nèi)踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。踝關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)，為避免損傷中藥結(jié)構(gòu)，進(jìn)針點(diǎn)要位于外踝尖部近側(cè)2.5CM與前方1.3CM處，正位于第三腓骨肌腱的外側(cè)進(jìn)針。
（一）踝關(guān)節(jié)腔前側(cè)進(jìn)針法患者仰臥或正坐，在足背踝關(guān)節(jié)橫紋中央，令患者翹拇趾時(shí)拇趾長伸肌腱明顯隆起，在拇趾長伸肌腱外側(cè)與趾長伸肌腱之間的凹陷中為進(jìn)針點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)針頭直刺入皮膚、皮下組織、小腿十字韌帶，針體通過拇趾長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，針尖正對(duì)足背動(dòng)靜脈的主干及腓深神經(jīng)的足背支。回抽無血注藥3ml，然后用拖曳注藥法退針。必要時(shí)可繼續(xù)進(jìn)針穿過關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。若關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，可用空針管抽液，然后注入適量的藥液。（二）踝關(guān)節(jié)腔外側(cè)進(jìn)針法患者正坐或仰臥，在外踝后方，當(dāng)外踝高點(diǎn)與跟腱之間凹陷中，為進(jìn)針點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒。1、斜刺：
（1）用5號(hào)針頭向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，刺入皮膚、皮下組織、進(jìn)入腓骨外踝與跟腱之間的結(jié)締組織內(nèi)；回抽無血，注藥5ml。如果繼續(xù)深入可進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔，抽吸無積液后注入藥液。
（2）用5號(hào)針頭向跟腱止點(diǎn)進(jìn)針，可進(jìn)入跟腱下滑囊；回抽無血、無積液，注藥2~5ml。
2、直刺：也可直接穿過跟腱，昆侖透刺太溪。
（三）踝關(guān)節(jié)腔前外側(cè)進(jìn)針法
丘墟穴進(jìn)針點(diǎn)操作方法：
患者正坐、側(cè)臥或仰臥，在足外踝的前下方凹陷中為進(jìn)針點(diǎn)；可用手按壓尋找痛點(diǎn)，以幫助進(jìn)針。
皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)齒科針頭向內(nèi)下刺入皮膚、淺筋膜、穿過十字韌帶經(jīng)外踝前方進(jìn)入跗骨竇，刺入踝關(guān)節(jié)囊，回抽無血，無液后，注藥5ml。
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