文章來(lái)源：骨今中外，內(nèi)容選自《肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)指南》2016年7月出版
對(duì)巨大肩袖撕裂進(jìn)行修復(fù)翻修手術(shù)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，手術(shù)中含有數(shù)百項(xiàng)操作步驟。因此，實(shí)用的方法是將整個(gè)過(guò)程分解成7項(xiàng)基本的操作步驟：
1.肱二頭肌腱切斷術(shù)，或者切斷術(shù)外加鎖邊縫合，為肌腱固定作準(zhǔn)備。
2.肩胛下肌腱處理(分離和三邊松解、喙突成形、小結(jié)節(jié)骨床準(zhǔn)備和修復(fù))。
3.肱二頭肌腱固定術(shù)。
4.分離和顯露骨性標(biāo)志物(肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛岡)、后方間溝和外側(cè)間溝。
5.必要時(shí)，分離和顯露岡上肌和岡下肌。
6.必要時(shí)，軟組織松解(前方間隙連續(xù)性滑移松解，后方間隙滑移松解)。
7.修復(fù)后部和上部的肩袖。
對(duì)于巨大肩袖撕裂的翻修手術(shù)，我們采用最簡(jiǎn)單的考慮方式，即從前方開(kāi)始修復(fù)，先是肩胛下肌腱，然后逐漸向后方發(fā)展。毋庸置疑，并非所有的翻修手術(shù)都是巨大肩袖撕裂，但是因?yàn)榫薮蠹缧渌毫研g(shù)后的再撕裂發(fā)生率要高于小型撕裂，因此大多數(shù)翻修手術(shù)都是巨大肩袖撕裂。
如果翻修手術(shù)是對(duì)小型或中型再撕裂進(jìn)行的，那么就容易得多。我們首先施行關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡，然后是肩峰下滑囊關(guān)節(jié)鏡，明確撕裂。如果需要，我們施行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解和肩峰下粘連松解(見(jiàn)第21章'肩關(guān)節(jié)僵硬'中所介紹的技術(shù)，略)，然后采用標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)修復(fù)撕裂。如果可能，我們偏好采用縫線橋(SutureBridge)或快速橋(SpeedBridge)技術(shù)進(jìn)行相連的雙排錨釘足印區(qū)重建，但是如果肌腱存在缺損或者肌腱外移不足，我們選擇施行單排錨釘修復(fù)。
對(duì)于大型或巨大撕裂的翻修修復(fù)手術(shù)，建議深入理解和逐條解析肩袖翻修修復(fù)手術(shù)的7項(xiàng)基本操作步驟。
建立后方觀察入路。對(duì)于所有累及肩胛下肌的翻修病倒，我們施行關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱切斷或肌腱固定術(shù)。如果患行對(duì)功能需求低，尤其是假如患者上臂足夠肥胖，以至于'大力水手'樣畸形不明顯，那么我們施行肱二頭肌腱切斷術(shù)。對(duì)于較年輕的患者、功能要求較高的患者或者是對(duì)于美容非常重視的患者，我們施行肱二頭肌腱固定術(shù)，在肱二頭肌腱溝的頂部用BioCompositeTenodesis 螺 釘 (Arthrex,Inc., Naples,FL)固定肌腱，并將來(lái)自該結(jié)構(gòu)的縫線端匯合用于肩袖修復(fù)。在固定肱二頭肌腱之前，我們先在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肱二頭肌腱行半環(huán)形縫合，然后切斷肌腱。隨后，利用半環(huán)形縫線將肱二頭肌腱拉出體外，進(jìn)行鎖邊縫合(圖8.4)。將肌腱重新放回到肩關(guān)節(jié)內(nèi)，在處理肩胛下肌腱時(shí)，將其置于外側(cè)。
圖8.4 體外照片為進(jìn)行鎖邊縫合，準(zhǔn)備行肱二頭肌腱固定術(shù)。
對(duì)肩胛下肌腱、喙突和小結(jié)節(jié)的分離和準(zhǔn)備工作都是通過(guò)前上外側(cè)二作入路來(lái)完成的。經(jīng)后方觀察入路使用70°關(guān)節(jié)鏡頭觀察小結(jié)節(jié)，采用由外向內(nèi)技術(shù)建立上述前上外側(cè)工作入路。在建立該工作入路時(shí)要求通向小結(jié)節(jié)的角度為5°～10°(圖8.5)。
圖8.5 右肩關(guān)節(jié)，后方觀察入路，使用70°關(guān)節(jié)鏡頭，顯示利用腰穿針作為導(dǎo)向器建立前上外的工作入路，使其通向小結(jié)節(jié)的角度為5°~10°。BT，肱二頭肌腱；H，肱骨；SSc，肩胛下肌腱。
然后，將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)換為30°關(guān)節(jié)鏡頭，尋找和辨認(rèn)肩胛下肌腱和喙突。如果此時(shí)不換用30°關(guān)節(jié)鏡頭，在通過(guò)肩袖間隙開(kāi)窗尋找喙突尖部時(shí)，可能引起手術(shù)醫(yī)師誤認(rèn)為過(guò)度偏向下方。
如果在關(guān)節(jié)的前部未能立即發(fā)現(xiàn)肩胛下肌腱，可能已向內(nèi)側(cè)回縮到關(guān)節(jié)孟緣的平面。通常通過(guò)放入鈍性器械的尖部(例如經(jīng)前上外側(cè)入路放入轉(zhuǎn)換棒)可以定位，部位是盂中切跡平面處關(guān)節(jié)盂緣的相鄰軟組織。盂中切跡平面是肩胛下肌腱通常橫行穿過(guò)的位置(圖8.6A)。用轉(zhuǎn)換棒的尖部鉤住肩胛下肌腱外上緣以接近直角的角度加入'逗號(hào)組織'的結(jié)合部(圖8.6B,C)?！岸禾?hào)'是內(nèi)側(cè)懸索的殘余部分，后者在鄰近肩胛下肌腱足印區(qū)處附著于小結(jié)節(jié)。罕見(jiàn)情況下，逗號(hào)征由于重度瘢痕形成而無(wú)法辨認(rèn)。在這種情況下，在孟中切跡上方的肩胛盂稍前方制作出一個(gè)窗口，向內(nèi)側(cè)分離至喙突基底部，在此處可可靠地分辨出肩胛下肌(圖8.7)。
圖8.6 左肩關(guān)節(jié)，后方觀察入路。（A）圖示肩胛下肌(虛線)正常走行，在盂中切跡處穿過(guò)關(guān)節(jié)。(B)另一個(gè)肩關(guān)節(jié)，肩胛下肌腱撕裂后發(fā)生回縮，顯示在盂中切跡水平辨認(rèn)逗號(hào)征。(C)使用工具勾住逗號(hào)征。BT,肱二頭肌腱；G,肩胛盂；H,肱骨；SSc，肩胛下肌腱；藍(lán)色逗號(hào)標(biāo)志，逗號(hào)征。
圖8.7 左肩關(guān)節(jié)，后方觀察入路顯示當(dāng)逗號(hào)征不易分辨時(shí)，分離回縮粘連的肩胛下肌腱撕裂。(A)對(duì)于回縮粘連的撕裂，逗號(hào)征不易分辨。(B)在肩胛孟的前方和孟中切跡的上方創(chuàng)建一個(gè)窗口。(C)用電凝裝置向內(nèi)側(cè)分離。(D)使用70°關(guān)節(jié)鏡頭觀察，發(fā)現(xiàn)在喙突頸部的下方為肩胛下肌腱。CN,喙突頸；G,肩胛盂；H,肱骨；SSc,肩胛下肌腱。
“逗號(hào)'與肩胛下肌腱外上緣的連接部是一個(gè)重要的標(biāo)志。在辨認(rèn)出該連接部之后，我們用Scorpion或Viper(Arthrex,Inc.,Naples,FL)順向過(guò)線器將牽引縫線穿過(guò)肩胛下肌腱的外上部，放置于緊鄰“逗號(hào)'的內(nèi)側(cè)(圖8.8)。將牽引線向外側(cè)牽拉，我們使用電動(dòng)刨刀和射頻刀頭在肩袖間隙創(chuàng)建窗口，緊鄰“逗號(hào)'的內(nèi)側(cè)和肩胛下肌的上方(圖8.9)。喙突尖部和喙突頸通常恰好位于肩袖間隙窗口的前方，通過(guò)該窗口可以觀察到(圖8.10)。到目前為止，將刨刀和射頻刀頭放入逗號(hào)組織的后方，創(chuàng)建窗口并暴露喙突。但是，此時(shí)我們會(huì)回撤刨刀，調(diào)整其通向喙突的方向，置于“逗號(hào)'的前方(圖8.11)。這樣便下到達(dá)喙突的整個(gè)后外側(cè)區(qū)域。
圖8.8 右肩關(guān)節(jié)，后方觀察入路，顯示在回縮的肩胛下肌腱撕裂內(nèi)植入牽引縫線。SSc，肩胛下肌腱。
圖8.9 右肩關(guān)節(jié)，后方觀察入路，顯示使用刨刀在肩袖間隙處創(chuàng)建窗口。H，肱骨；SSc，肩胛下肌腱。
圖8.10 經(jīng)后方盂肱關(guān)節(jié)入路觀察右肩關(guān)節(jié)，辨認(rèn)喙突尖部。(A)使用30°關(guān)節(jié)鏡頭，通過(guò)在肩袖間隙內(nèi)所創(chuàng)建的窗口可觀察到喙突尖部。(B)調(diào)整射頻刀頭的方向，置于逗號(hào)組織的前方進(jìn)行操作，用于清理喙突尖部后外側(cè)面的骨面(虛線輪廓)。(C)使用70°關(guān)節(jié)鏡頭觀察喙突尖部骨面已清理完畢。C,喙突尖部；SSc，肩胛下肌腱藍(lán)色逗號(hào)標(biāo)志，逗號(hào)征。
圖8.11 右肩關(guān)節(jié)，后方觀察入路。在肩袖間隙內(nèi)創(chuàng)建窗口，重新調(diào)整器械(白色箭頭)的方向，置于逗號(hào)組織的前方(藍(lán)色逗號(hào)征)，更加便下進(jìn)入喙突下空間。
圖8.12 后方杠桿后推擠動(dòng)作。第二助手同時(shí)將肱骨近端向后方推擠，將股骨遠(yuǎn)端向前方牽拉。這項(xiàng)操作有效地增加了肩關(guān)節(jié)前部的工作空間，原因是造成肱骨頭向后方半脫位。
然后，通過(guò)清理喙突后外側(cè)的骨面，我們開(kāi)始對(duì)肩胛下肌腱進(jìn)行三邊松解。這是喙突的'安全側(cè)”。讓第二助手施行'后方杠桿推擠'動(dòng)作，促使暴露最大化(圖8.12)。使用30°關(guān)節(jié)鏡頭觀察，分離喙突尖部和喙突頸的外側(cè)部分。然后，轉(zhuǎn)換成70°關(guān)節(jié)鏡頭，以獲得喙突的全景觀。用直徑5mm的磨鉆來(lái)判斷，如果喙肱間隙小于7mm，我們?cè)诩珉蜗录‰斓钠矫媸┬朽雇怀尚涡g(shù)(圖8.13)。
圖813 后方盂肱觀察入路，評(píng)估右肩關(guān)節(jié)喙肱間隙。(A)與已知寬度的器械相比較，估計(jì)喙突肱骨間隙的原始寬度，本例的喙突肱骨間隙寬度約為6mm。(B)施行喙突成形術(shù)，形成至少7mm的喙肱間隙。CT,喙突尖部；SSc，肩胛下肌腱。
我們總是使用70°關(guān)節(jié)鏡頭來(lái)分離喙突基底部位和喙突頸的內(nèi)側(cè)部分，這樣會(huì)對(duì)內(nèi)側(cè)觀察提供更寬闊的視野，用于清理喙突頸部和喙突基底部的骨面(圖8.14)。
圖8.14 后方盂肱關(guān)節(jié)觀察入路，比較使用30°和70°關(guān)節(jié)鏡頭觀察右肩關(guān)節(jié)喙突的視野。(A)使用30°關(guān)節(jié)鏡頭，通過(guò)在肩袖間隙內(nèi)創(chuàng)建的窗口，只能觀察到喙突尖部(虛線標(biāo)注的輪廓)。(B)使用70°關(guān)節(jié)鏡頭能觀察到較大范圍的喙突(虛線標(biāo)注出下表面皮質(zhì))。將鏡頭進(jìn)入喙突的下方，能觀察到肩胛下肌腱的內(nèi)側(cè)邊界。在此視野內(nèi)進(jìn)一步施行分離，能容易地顯露喙突基底部。C,喙突尖部；CN,喙突頸部；SSc，肩胛下肌腱。
使用30°的關(guān)節(jié)鏡下剝離器，將肩胛下肌的上界與喙突基底部鈍性分離(圖8.15)。到離器刃部的長(zhǎng)度約為8mm，具有足夠的長(zhǎng)度，原因是喙突和肩胛下肌腱之間的粘連總是位于喙突頸和基底外側(cè)約8mm之內(nèi)。因此，將30°剝離器的刃部在喙突頸部和基底部從前向后進(jìn)行清掃，肯定能夠完全松解粘連。沒(méi)有必要進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)松解，因?yàn)檎尺B不會(huì)發(fā)生在內(nèi)側(cè)。在喙突內(nèi)側(cè)進(jìn)行松解潛在風(fēng)險(xiǎn)非常大，因?yàn)榇颂幏浅＝咏苌窠?jīng)結(jié)構(gòu)，并且沒(méi)有必要。
圖8.15 使用70°關(guān)節(jié)鏡頭經(jīng)后方入路觀察，對(duì)回縮粘連的左肩關(guān)節(jié)肩胛下肌腱撕裂進(jìn)行上方松解。(A)從前上外側(cè)工作入路放入30°剝離器。(B)松解肩胛下肌腱上表面與喙突頸部之間的粘連。將剝離器伸入僅達(dá)其刃部的基底，足以松解喙突周?chē)恼尺B。CN,喙突頸部；SSc，肩胛下肌腱。
肩胛下肌腱三邊松解的下一步就是后方松解。在該步驟中，我們轉(zhuǎn)換回30°關(guān)節(jié)鏡頭，使用15°的關(guān)節(jié)鏡下剝離器松解肩胛盂頸部前方和肩胛下肌腱后表面之間的粘連。將剝離器放入肩胛盂和肌腱之間，盲視下使用，也該平面內(nèi)施行鈍性松解。這個(gè)平面內(nèi)血管稀少，并且缺少重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，因此盲視下松解粘連相當(dāng)安全。
在完成肩胛下肌腱的三邊松解之后，手術(shù)醫(yī)生通常能夠恢復(fù)足夠的肌腱外移，抵達(dá)位于小結(jié)節(jié)處的骨床。然后，使用電動(dòng)刨刀、磨鉆和環(huán)形刮匙準(zhǔn)備骨床，形成出血面。如果肌腱未能完全抵達(dá)解剖骨床處，可將骨床額外內(nèi)移5～7mm，而不會(huì)對(duì)功能產(chǎn)生不良影響。
采用這項(xiàng)技術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)際上100%的肩胛下肌腱撕裂都能被修復(fù)，我們發(fā)現(xiàn)沒(méi)有必要施行肌腱轉(zhuǎn)移來(lái)處理肩胛下肌腱撕裂的回縮問(wèn)題。
使用單排或雙排縫線橋技術(shù)來(lái)完成肩胛下肌腱的修復(fù)，取決于肌腱外移的程度(見(jiàn)第6章“肩胛下肌腱撕裂“略）。
在完成肩胛下肌腱修復(fù)后，對(duì)于符合我們關(guān)于肱二頭肌腱固定術(shù)選樣標(biāo)準(zhǔn)的患者，施行肌腱固定術(shù)而非肌腱切斷術(shù)。已經(jīng)對(duì)肱二頭肌腱進(jìn)行鎖邊縫合，將縫線用于回收和處理肌腱。我們通常在肱二頭肌腱溝的頂部施行肌腱—骨組織的肌腱固定術(shù)，使用BioComposite Tenodesis螺釘固定肱二頭肌腱。
接下來(lái)開(kāi)始系統(tǒng)顯露骨性標(biāo)志。我們稱之為“發(fā)掘”，因?yàn)樾枰?jǐn)慎保留無(wú)脂肪的纖維組織，其內(nèi)可能含有肩袖的殘端。
建立肩峰下外側(cè)入路，然后，經(jīng)該入路放入30°關(guān)節(jié)鏡頭。
經(jīng)外側(cè)入路觀察，進(jìn)行非常重要的操作，經(jīng)后方入路放入4.5mm直徑的刨刀，置于肩峰下平面，并朝向肩胛岡的外側(cè)。當(dāng)刨刀的頭部觸及肩胛岡時(shí)，將刨刀向外移動(dòng)，保持于肩峰下平面中，直至刨刀的頭部在外側(cè)纖維組織變薄處穿出(圖8.16A,B)。這項(xiàng)操作可保留被瘢痕組織包裹并粘連到肩峰上的肩袖組織。然后用刨刀完全分離來(lái)自肩峰的軟組織團(tuán)塊的外側(cè)緣。交替使用射頻刀和電動(dòng)刨刀顯露肩峰下表面的骨面，向內(nèi)側(cè)直至肩鎖關(guān)節(jié)(AC)和肩胛岡。顯露肩鎖關(guān)節(jié)下表面和肩胛岡的骨面。通過(guò)從肩峰中部向內(nèi)側(cè)移動(dòng)刨刀，很容易定位肩胛岡。在這個(gè)位置上，手術(shù)醫(yī)生會(huì)感覺(jué)到一個(gè)向內(nèi)下方延伸的條狀骨突，過(guò)進(jìn)一步顯露后，類似船的龍骨(圖8.16C)，這就是肩胛岡。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這個(gè)結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)生可先定位肩鎖關(guān)節(jié)的后面，在肩鎖關(guān)節(jié)后方數(shù)毫米處可定位肩胛岡的上部隆起(圖8.17)。
圖8.16 經(jīng)肩峰下外側(cè)入路觀察左肩關(guān)節(jié)，分離肩袖組織。(A)最初肩袖的邊緣被粘連帶所遮蓋。(B)經(jīng)后方工作入路放入刨刀，用于向內(nèi)側(cè)'觸碰'肩胛岡，并清理覆蓋于肩袖上的粘連組織。(C)完成分離后，顯露肩胛岡，清楚地顯示岡上肌腱和岡下肌腱之間的分界。G,肩胛盂；H,肱骨；IS,岡下肌腱；SP,肩胛岡；SS,岡上肌腱。
圖8.17 經(jīng)肩峰下外側(cè)入路觀察，利用肩鎖關(guān)節(jié)辨認(rèn)右肩關(guān)節(jié)的肩胛岡。(A)已完成最初的滑囊切除術(shù)?？捎^察到鎖骨遠(yuǎn)端的下界，用黑色虛線標(biāo)記。此時(shí)肩胛岡被脂肪組織和滑囊(黑色箭頭)所覆蓋。(B)利用肩鎖關(guān)節(jié)作為解剖標(biāo)志，使用刨刀(黑色箭頭)向后方清理組織，顯露肩胛岡。(C)肩胛岡已被清理和分辨出來(lái)。(D)觀察顯示肩鎖關(guān)節(jié)(遠(yuǎn)端鎖骨的下面用黑色虛線標(biāo)出)和肩胛岡之間的關(guān)系；A,肩峰；C,鎖骨遠(yuǎn)端；RC,肩袖；SP,肩胛岡。
如上所述，肩胛岡類似于船的龍骨，龍骨向下走向骨嵴，后者分開(kāi)兩個(gè)肌腹；前部是岡上肌，后部是岡下肌。在判斷撕裂類型結(jié)構(gòu)時(shí)，這是有用的解剖關(guān)系，因?yàn)槲挥诩珉螌胺降募∪饫w維是岡上肌纖維，而位于肩胛岡后方的肌肉纖維是岡下肌纖維。
在顯露骨性標(biāo)志的骨面并將軟組織包裹團(tuán)塊與肩峰分離之后，在后方仍存在大片性質(zhì)不明的軟組織，此處岡下肌與三角肌的后方和后外側(cè)形成瘢痕粘連，我們將突起的瘢痕組織稱為'滑囊條索”。
重要的是，在適當(dāng)?shù)钠矫鎸⒒覘l索與三角肌分離，而不破壞三角肌。有個(gè)關(guān)鍵的技巧可以使手術(shù)醫(yī)生每次都能確定適當(dāng)?shù)钠矫?，如下文所述?/span>
經(jīng)外側(cè)觀察入路觀察時(shí)，助手將肩關(guān)節(jié)盡量?jī)?nèi)旋，這有助手將仍在大結(jié)節(jié)上完整保留的肩袖附著部放進(jìn)視野(圖8.18)。此時(shí)，手術(shù)醫(yī)生能夠在上部觀察到適當(dāng)?shù)钠矫?，此處的軟組織包裹組織已與肩峰分離，能觀察到向后方分離的適當(dāng)平面，恰好位于完整肩袖附著部的表面。然后手術(shù)醫(yī)生必須想象連接2個(gè)平面的'虛擬分離平面”。用射頻、關(guān)節(jié)鏡剪和電動(dòng)刨刀來(lái)分離此虛擬平面。在分開(kāi)滑囊條索之后，可用刨刀完成對(duì)后方間溝的分離(圖8.19)。后外側(cè)間溝是肩峰下間隙最緊張的部分，使用70°關(guān)節(jié)鏡頭有助于施行分離，交替變換使用外側(cè)和后方觀察入路，對(duì)此緊張的間隙提供最佳視野(圖8.20)。最后，從后方觀察，通過(guò)分開(kāi)位于外側(cè)間溝內(nèi)的滑囊條索，可以重新確立外側(cè)間溝。
圖8.18 (A)使用30°關(guān)節(jié)鏡頭經(jīng)肩峰下外側(cè)入路觀察，難以將右肩關(guān)節(jié)后方肩袖與滑囊條索相區(qū)分。(B)將肱骨內(nèi)旋，肩袖后方附著部位進(jìn)入視野，并顯露后方滑囊條索。(C)在另一個(gè)右肩關(guān)節(jié)，使用70°關(guān)節(jié)鏡頭經(jīng)肩峰下外側(cè)入路觀察，難以辨別肩袖后方附著部(黑色箭頭）。(D)同樣進(jìn)行內(nèi)旋，可以清楚地將肩袖后方附著部與滑囊條索相區(qū)分。BL,滑囊條索；G,肩胛盂；RC,肩袖。
圖8.19 經(jīng)肩峰下外側(cè)入路觀察右肩關(guān)節(jié)，顯示使用刨刀清理與三角肌內(nèi)在筋膜粘連的滑囊條索(與圖8.18B相對(duì)照)。D,三角肌內(nèi)在筋膜；G,肩胛盂；H,肱骨；RC,肩袖。
圖8.20 (A)使用70°關(guān)節(jié)鏡頭經(jīng)肩峰下后方入路觀察右肩關(guān)節(jié)，顯示后外側(cè)滑囊條索附著于三角肌內(nèi)在筋膜，并阻擋對(duì)其下方肩袖組織的觀察。(B)經(jīng)外側(cè)工作入路放入刨刀(黑色箭頭)清理滑囊條索。(C)滑整條索己清理完畢，后外間側(cè)溝得到恢復(fù)，可清楚地觀察到肩袖。(D)從肩峰下外側(cè)入路觀察，顯示完全顯露肩袖(與圖8.18A相對(duì)照)。BL,滑囊條索；D,三角肌內(nèi)在筋膜；G,肩胛盂；H,肱骨；RC,肩袖。
從肩峰下表面和三角肌后方分離軟組織包裹團(tuán)塊之后，必須認(rèn)識(shí)到該軟組織包裹團(tuán)塊包含肩袖和覆蓋在肌腱末端的殘余滑囊條索。這些滑囊條索是'假性肩袖”，必須清理至肌腱。在滑囊條索與肌腱結(jié)合部位通常最為明顯。使用電動(dòng)刨刀清理滑囊條索，直至較厚的肌腱膠原纖維。我們并不試圖清理到血管豐富的組織。事實(shí)上，正常肌腱的血管相對(duì)并不豐富，肩袖愈合的再血管化主要源于骨-腱界面的血管豐富的骨組織。
此時(shí)，使用抓鉗向外側(cè)牽拉肌腱，方向是大結(jié)節(jié)上的骨床。如果肌腱有適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)度，在沒(méi)有過(guò)大張力的情況下能夠抵達(dá)骨床，使用縫合錨釘進(jìn)行修復(fù)。如果肌腱無(wú)法抵達(dá)骨床，手術(shù)醫(yī)生必須考慮是否施行軟組織松解。
最初的軟組織松解是松解關(guān)節(jié)囊，需要在外移的肌腱深面施行。使用關(guān)節(jié)鏡下剝離器或關(guān)節(jié)鏡剪施行松解(圖8.21)。注意松解和分離避免超過(guò)肩胛孟邊緣內(nèi)側(cè)10～12mm，就不會(huì)損傷位于肩胛岡基底部的肩胛上神經(jīng)。在完成關(guān)節(jié)囊松解之后，應(yīng)再次測(cè)試肌腱的移動(dòng)度。
圖8.21 左肩關(guān)節(jié)，使用70'關(guān)節(jié)鏡頭經(jīng)肩峰下后方觀察入路，顯示使用關(guān)節(jié)鏡下剝離器(黑色箭頭)，在岡上肌腱下方施行上部關(guān)節(jié)囊松解。G,肩胛孟；SS,岡上肌腱。
如果肌腱仍然無(wú)法企及骨床，可使用關(guān)節(jié)鏡抓鉗測(cè)試肩袖不同部分的前后方移動(dòng)度，以及內(nèi)外側(cè)的移動(dòng)度。沿著整個(gè)肩袖撕裂邊緣連續(xù)測(cè)試內(nèi)外側(cè)的移動(dòng)度，手術(shù)醫(yī)生能判斷出何處肩袖可能存在張力。如果在前方存在張力，恰好位于肱二頭肌腱上方，必須在喙突基底部松解喙肱韌帶。經(jīng)外側(cè)入路，放入射頻、15°剝離器或關(guān)節(jié)鏡剪，位于肱二頭肌腱頂部的上方，向前內(nèi)側(cè)成45°角，在肩袖的下方，朝向喙突基底。喙突基底部的該部分軟組織含有喙肱韌帶，然后進(jìn)行松解。
如果感到肩袖邊緣朝肩胛岡區(qū)域存在張力，放置兩根牽引線，一根置于岡上肌腱的后部，另一根置于岡下肌腱的前部。向外側(cè)牽拉牽引線，在兩根縫線之間，朝向肩胛岡基底方向，使用關(guān)節(jié)鏡剪切割，施行后方間隙滑移松解。向內(nèi)側(cè)繼續(xù)切割，直至抵達(dá)肩胛上神經(jīng)的周?chē)窘M織，在此處停止分離可避免損傷神經(jīng)。
在施行改良雙間隙滑移松解(前方間隙連續(xù)滑移松解和后方間隙滑移松解)之后，手術(shù)醫(yī)生通常獲得額外肌腱外側(cè)移動(dòng)度，足以施行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，需要使用縫線錨釘(有關(guān)間隙滑移松解的完整描述和討論見(jiàn)第7章，略)。
在完成改良雙間隙滑移松解之后，牽引線有助于穩(wěn)定和處理這兩個(gè)松軟的肌腱。在大多數(shù)情況下，可施行縫合錨修復(fù)。然而，如果只能施行部分修復(fù)，手術(shù)醫(yī)生盡可能多地將肌腱修復(fù)到骨床上，然后對(duì)岡上肌腱和岡下肌腱行側(cè)側(cè)縫合。這種側(cè)側(cè)縫合有助于重建新月形的肩袖線纜，它能向部分修復(fù)的前方和后方錨釘點(diǎn)分散傳遞載荷。
對(duì)于巨大撕裂翻修病例，我們從來(lái)不施行標(biāo)準(zhǔn)的肩峰成形術(shù)。相反，我們將肩峰下修整平滑，同時(shí)保留喙肱弓。如果肩峰的外側(cè)存在急劇的坡面，或外側(cè)肩峰存在骨贅，我們可用高速磨鉆將肩峰外側(cè)磨成斜面。
在許多翻修病例中，存在組織缺損，設(shè)計(jì)肌腱、骨組織，或者二者兼具。我們有一些特殊的手術(shù)技巧可用于處理這些缺損(見(jiàn)第9章'關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)中如何處理質(zhì)量不佳的軟組織和骨質(zhì)”略）。
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