肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)的常見(jiàn)疾病，損傷后導(dǎo)致患肢上舉無(wú)力或疼痛，常需手術(shù)縫合斷裂的肩袖。雙排修復(fù)術(shù)修復(fù)肩袖損傷的優(yōu)勢(shì)在于有更好的足印覆蓋范圍，增大表面接觸，減少足印骨腱連接處的運(yùn)動(dòng)和加強(qiáng)接觸區(qū)域壓力。今天，就來(lái)了解一下這項(xiàng)手術(shù)技巧。
手術(shù)適應(yīng)證
肩袖修復(fù)指征：①盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，但疼痛和功能受損仍存在。②年輕活躍個(gè)體，完全撕裂肩袖。
雙排肩袖修復(fù)指征：①全厚度撕裂,2.5cm或更大。②肩袖厚度和質(zhì)量良好。③肌腱很容易還原到大結(jié)節(jié)的外側(cè)邊界，以確保在最小張力下修復(fù)。④全被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍。⑤高活動(dòng)水平。⑥非手術(shù)治療失敗。
體位
沙灘椅臥位或側(cè)臥位都可以接受，取決于外科醫(yī)師的喜好。
入路定位
標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)觀察入路。
肩袖間隙內(nèi)的前入口。任何必要的關(guān)節(jié)內(nèi)操作。
肩峰前外側(cè)角遠(yuǎn)側(cè)3cm的外側(cè)入路。完成肩峰下間隙的操作。
筆者更喜歡從外側(cè)觀察，以便更好地評(píng)估肩袖撕裂結(jié)構(gòu)，并通過(guò)前后入路縫合。
輔助入路：前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、Neviaser入路。
雙排肩袖修復(fù)，外科技術(shù)
診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查用于評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)病變；上盂唇、肱二頭肌肌腱和肱二頭肌與上盂唇移行部位的完整性；關(guān)節(jié)軟骨損傷；是否存在游離體，并確認(rèn)是否存在肩袖撕裂。
肩袖撕裂的類型需要評(píng)估。
關(guān)節(jié)內(nèi)診斷關(guān)節(jié)鏡檢査后，關(guān)節(jié)鏡被重新置入到肩峰下間隙。進(jìn)行由內(nèi)到外間隙清理，以確認(rèn)肩峰下間隙外側(cè)通路在關(guān)節(jié)鏡的適當(dāng)位置，并徹底松解肩峰下粘連。
接下來(lái)，用腰椎穿刺針由外向內(nèi)建立外側(cè)入路。腰椎穿刺針應(yīng)與肩峰下表面平行，并與岡上肌肌腱撕裂部位一致。
用刨削器進(jìn)行外側(cè)部分滑囊切除?；つ业膹氐浊謇砜色@得完整的撕裂模式，對(duì)于識(shí)別和確定適當(dāng)?shù)腻^定位置至關(guān)重要。
最后，將關(guān)節(jié)鏡重新定位到外側(cè)入口，以便對(duì)肩袖進(jìn)行直接觀察，以確定撕裂大小、攣縮程度和識(shí)別撕裂類型(例如：“U”形、'L”形、新月形、分層)。
▲ 外側(cè)入路的關(guān)節(jié)鏡檢查。抓鉗用于確定撕裂類型和活動(dòng)度
撕裂評(píng)估和移動(dòng)度評(píng)估。
抓鉗可用于橫向拉動(dòng)撕裂的肩袖邊緣，以確定撕裂的大小和形狀、肌腱張力和活動(dòng)度。
“L”形撕裂的拐角部位應(yīng)置于適當(dāng)?shù)奈恢?，減少到結(jié)節(jié)處距離以便進(jìn)行解剖修復(fù)。
要進(jìn)行雙排修復(fù)，肩袖肌腱必須有足夠的橫向移動(dòng)度，以達(dá)到大結(jié)節(jié)足印區(qū)的橫向邊緣。
適當(dāng)?shù)乃山夥浅Ｐ枰?/p>
如果撕裂很難恢復(fù)到大結(jié)節(jié)，可能需要松解，這是修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。
松解可以在肩袖和盂唇之間進(jìn)行，也可以在肩袖和肩峰、肩胛岡、三角肌之間進(jìn)行。
在岡上肌肌腱和喙突間的喙肱韌帶應(yīng)松解。
在關(guān)節(jié)盂平面內(nèi)側(cè)肩袖肌腱松解時(shí)，應(yīng)考慮肩胛上切跡處肩胛上神經(jīng)的松解。
足印區(qū)的準(zhǔn)備。
打磨足印處的皮質(zhì)骨，以促進(jìn)愈合。注意不要過(guò)度去除足印處的皮質(zhì)骨，這可能會(huì)降低縫合錨的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。
也可以對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行微骨折術(shù)，令骨髓或者血液滲出，以促進(jìn)愈合。骨質(zhì)疏松和較大的結(jié)節(jié)區(qū)囊腫可能影響錨定的固定。
邊緣收斂。
如果撕裂類型允許，邊緣放置的會(huì)聚縫合線可以接近肌腱邊緣，減少撕裂體積，并允許肌腱以較少的縫合錯(cuò)釘固定到大結(jié)節(jié)骨質(zhì)上。
縫合線通常以褥式縫合方式放置，從后內(nèi)側(cè)到前外側(cè)，在岡下肌拉線方向通常使用2~4條縫線。
外側(cè)緣會(huì)聚縫合線可在手術(shù)結(jié)束前松開(kāi)，因?yàn)榻壸≡摽p合線需要優(yōu)化配置使肌腱在內(nèi)排錨釘?shù)淖罴逊胖梦恢脕?lái)閉合。
內(nèi)排縫合錨釘。
內(nèi)排縫合錨釘盡可能遠(yuǎn)離內(nèi)側(cè)，最好位于肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣的外側(cè)。
如果使用了多個(gè)錨釘，則應(yīng)前后均勻分布。
必須小心避免錨釘隧道重疊。
錨釘以45°角(死角)插入，以最大限度地提高拔出強(qiáng)度。
下圖顯示了內(nèi)排錨釘?shù)倪m當(dāng)位置，剛好位于關(guān)節(jié)軟骨邊緣的外側(cè)。在大結(jié)節(jié)處鉆一些孔，使骨髓滲出到修復(fù)部位，促進(jìn)腱骨愈合。
▲ 適當(dāng)放置內(nèi)排錨釘，剛好位于關(guān)節(jié)軟骨邊緣外側(cè)。在大結(jié)節(jié)處鉆一些孔，使骨髓滲出到修復(fù)部位，促進(jìn)愈合
內(nèi)排縫合應(yīng)穿入肌腱，采用水平褥式縫合方式。每一條縫合線的兩端都穿過(guò)肌腱，從關(guān)節(jié)囊面看，位于腱腹連接處外側(cè)5-8mm處。
▲ 內(nèi)排縫合應(yīng)穿入肌踺，采用水平褥式縫合方式。每一條縫合線的兩端都穿過(guò)肌腱，從關(guān)節(jié)囊面看，位于腱腹連接處外側(cè)5-8mm處
縫合線不能放在太中間，這樣可能會(huì)使修復(fù)過(guò)度緊張，并有再次失效和再次縫合的風(fēng)險(xiǎn)。
小直徑逆行穿梭鉗可用于減少肌腱損傷，并允許精確的縫合位置。
關(guān)節(jié)鏡從外側(cè)入路觀察，逆行穿梭鉗穿過(guò)前后入路，準(zhǔn)確地將縫線穿過(guò)肌腱。
▲ 關(guān)節(jié)鏡從外側(cè)入路觀察，逆行穿梭鉗穿過(guò)前后入路，準(zhǔn)確地將縫線穿過(guò)肌腱
一旦放置內(nèi)排錨釘并令縫合線通過(guò)肩袖，則將先前放置的邊緣會(huì)聚縫合線固定到位。
接下來(lái)，內(nèi)排縫線打結(jié)，繩結(jié)位于肌腱上部?？p合線不切斷，保證完整無(wú)缺，可用于外排固定。
無(wú)結(jié)固定也是一種選擇，內(nèi)排縫線或縫合帶僅通過(guò)，而不是捆綁，并直接納入外排固定。
▲ 內(nèi)排縫線打結(jié)，尾部完整，并入外排
外排縫合錨釘。
每一內(nèi)排打結(jié)的縫合線通過(guò)外側(cè)入路收攏引出。
這些縫線穿過(guò)外排固定錨釘?shù)目籽?，并拉緊縫線；每個(gè)外排固定錨釘可通過(guò)2~4條縫線。
這時(shí)，肩袖撕裂會(huì)縮小，并需再次評(píng)估。外排錨釘?shù)膶?dǎo)向孔需要攻絲，剛好在缺損肩袖肌腱的外側(cè)緣。這個(gè)位置可使肌腱到骨骼的覆蓋面積范圍最大化。
維持縫合線的張力，將外排錨釘插入并擊打到骨質(zhì)中。期間拉緊縫線，展開(kāi)并固定錨釘?？p合線與錨定線齊平切斷。
對(duì)于第二個(gè)橫向外排錨釘?shù)姆胖?，重?fù)該程序。
最后的結(jié)構(gòu)可能包括1個(gè)或者2個(gè)內(nèi)排錨釘、“十”字形縫合模式和1個(gè)或者2個(gè)外排錨釘。
下圖顯示了最終結(jié)構(gòu)，其中包括1個(gè)三重加載內(nèi)排錨釘和1個(gè)外排錨釘。
▲ 1個(gè)三重加載內(nèi)排錨釘和1個(gè)外排錨釘
術(shù)后方案
手術(shù)后，根據(jù)肩袖撕裂大小和急慢性程度，使用外展枕支具吊帶6~8周。
在最初6周內(nèi)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩胛骨收縮和被動(dòng)活動(dòng)范圍的活動(dòng)，使用對(duì)側(cè)肢體協(xié)助手術(shù)側(cè)肢體。
在6周時(shí)，對(duì)肩袖進(jìn)行超聲評(píng)估，并同時(shí)開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)結(jié)合主動(dòng)練習(xí)，以后行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍的治療，并在所有運(yùn)動(dòng)期間保持肩部等長(zhǎng)收縮。
在12周時(shí)，行第二次超聲檢查以確認(rèn)修復(fù)完整性，并評(píng)估愈合過(guò)程和肌腱質(zhì)量，從而增加患者的活動(dòng)和治療。
在16周時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行綜合康復(fù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)模式以及運(yùn)動(dòng)和工作協(xié)調(diào)訓(xùn)練。
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