關(guān)節(jié)鏡20世紀(jì)初起源于日本,20世紀(jì)70年代后在美國(guó)等國(guó)家得到長(zhǎng)足的發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、與骨折內(nèi)固定，人工關(guān)節(jié)置換并稱為20世骨科領(lǐng)域的三大重要進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法和治療技術(shù)。今天，就來(lái)了解一下肩關(guān)節(jié)鏡原理及操作技巧。
01
無(wú)菌儀器/設(shè)備
鏡頭
肩關(guān)節(jié)鏡常用的光纖鏡頭直徑是4mm，角度30°。
偶爾使用70°鏡頭，用以最大程度擴(kuò)大后側(cè)入路視野，消除“銳角效應(yīng)”，從而避免入路的狹窄。
用于肩胛下肌修補(bǔ)術(shù)、Bankart術(shù)或前盂唇脫套樣撕脫修補(bǔ)術(shù)(ALPSA)、喙鎖韌帶重建術(shù)和鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)。
標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡吊塔
顯示器、光源、刨削動(dòng)力系統(tǒng)、射頻消融裝置、打印機(jī)。
觀察屏幕位于患者頭部正上方或者稍微偏下一點(diǎn)，以方便建立側(cè)臥位時(shí)的工作通道。
雙向流入流出關(guān)節(jié)鏡灌注泵是管理灌注液的首選設(shè)備，有利于控制進(jìn)入關(guān)節(jié)腔灌注液體的壓力。
考慮到出血和液體滲出的因素，灌注液體的壓力設(shè)定為35~75mmHg。
使用加入腎上腺素(0.33mg/L)的無(wú)菌生理鹽水作為灌注液，可有效提高術(shù)野清晰度，減少手術(shù)時(shí)間和灌注液體使用量。
關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下器械
鈍性攝像穿刺錐和雙端口套管，入水管與灌注液管相連，但出水管不與負(fù)壓吸引裝置相連。
抓線器是一種環(huán)形裝置，分為有齒和無(wú)齒兩種，用于去除游離體或異物，抓持縫合線，松解牽拉組織。
探鉤。
雙極射頻熱消融(RFA)裝置。筆者喜好使用頭端為90°的電極頭。
動(dòng)力裝置，一般來(lái)說(shuō)，使用3.5-4.5mm骨刀更易于松解增生的骨質(zhì)及軟組織(例如肩峰下減壓、鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù))。
對(duì)于硬化骨，使用3.0-5.0mm的圓柱形磨鉆頭反轉(zhuǎn)打磨硬化骨質(zhì)。
02
麻醉
全身麻醉結(jié)合肌間溝區(qū)域阻滯麻醉是最好的選擇：
這種麻醉方式不但降低了患者術(shù)后疼痛評(píng)分，同時(shí)降低了術(shù)后給予額外止痛劑的概率。
單側(cè)膈肌麻痹是肌間溝阻滯的已知并發(fā)癥，可導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭。
低血壓麻醉是為了減少出血，從而優(yōu)化術(shù)野清晰度：
這時(shí)目標(biāo)血壓是收縮壓100mmHg，表示患者的收縮壓與手術(shù)室灌注液體壓力差值小于49mmHg。
03
麻醉下檢查
在所有肩關(guān)節(jié)損傷或疾病患者中，選擇性篩選全關(guān)節(jié)囊粘連的患者，予以松解。
▲ 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，麻醉下對(duì)側(cè)臥位患者的手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，檢查多個(gè)平面的被動(dòng)活動(dòng)度以評(píng)估關(guān)節(jié)囊的粘連程度。
平移和穩(wěn)定性誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)于確定不穩(wěn)定的方向和嚴(yán)重程度非常重要。
這項(xiàng)檢查中患者最好取仰臥位，以便與對(duì)側(cè)正常肩關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)這個(gè)體位下肩胛骨更容易固定。
應(yīng)避免過(guò)度的負(fù)荷和位移測(cè)試，這可能導(dǎo)致出血并影響術(shù)中的手術(shù)視野。
對(duì)于不穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，必須檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的多方向松弛度。
04
患者體位
一般原則
與麻醉小組溝通，對(duì)于確?；颊哳^部和頸部的安全位置及氣道的安全至關(guān)重要。氣管插管的管道應(yīng)固定在非手術(shù)側(cè)。
確保手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)無(wú)障礙物影響手術(shù)入路的建立。
鋪單后的手術(shù)區(qū)域應(yīng)盡量廣泛，手術(shù)區(qū)域兩側(cè)的無(wú)菌單大小一致，避免由于無(wú)菌單一側(cè)懸垂引起手術(shù)區(qū)域面積縮小。
為了防止灌注液滲漏及術(shù)區(qū)污染，在牽引之前使用貼膜將手臂牽引帶與術(shù)區(qū)隔離。
無(wú)菌貼膜覆蓋腋窩，尤其是男性患者，以避免手術(shù)切口污染。
患者所有骨性突起的部分均應(yīng)放置襯墊。
側(cè)臥位(LDP)
對(duì)于幾乎所有的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，筆者更喜歡使用這個(gè)體位。
側(cè)向牽引有助于增加盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙的空間，有助于觀察盂唇病變及肩袖損傷。
可順利進(jìn)入肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路。
此外這種體位不會(huì)增加因?yàn)榈脱獕汉托膭?dòng)過(guò)緩引起腦血流灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。
如有轉(zhuǎn)開放手術(shù)計(jì)劃時(shí)，則使用沙灘椅位(BCP)。
患者側(cè)臥于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)側(cè)肩朝上。小心地將患者移到床的頂部和手術(shù)側(cè)，以便在手術(shù)時(shí)順利進(jìn)入。
泡沫墊用以保護(hù)對(duì)側(cè)手臂(橈尺神經(jīng))、大轉(zhuǎn)子、腓骨頭(腓總神經(jīng))、外踝和足跟部。枕頭放在雙側(cè)膝和雙側(cè)踝之間。
為了使關(guān)節(jié)盂與地面平行，使用真空豆袋(沙袋)將骨盆和下半身固定，以使軀干向后傾斜20°~30°。
▲ 手術(shù)肩部后傾約20°，使關(guān)節(jié)盂面與地面平行，便于手術(shù)入路進(jìn)入和觀察。
腋柱有助于降低臂叢神經(jīng)張力，同時(shí)有助于通氣。
藍(lán)色毛巾、膠帶和(或)厚的皮帶有助于將豆(沙)袋固定在上半身周圍，防止手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體位變化和肩部下垂。
▲ 手術(shù)過(guò)程中，肩部逐漸后垂是一個(gè)問(wèn)題。除了用安全帶保護(hù)身體外，還發(fā)現(xiàn)藍(lán)色毛巾和膠帶有助于保護(hù)患者上身周圍的豆(沙)袋，從而使肩部下垂的可能性降到最低。手術(shù)臺(tái)旋轉(zhuǎn)90°遠(yuǎn)離麻醉區(qū)域，以便手術(shù)順利進(jìn)行。
側(cè)臂支架
筆者更喜歡在床的非手術(shù)側(cè)底部錨定一個(gè)加重牽引塔。
牽引袖套盡量綁在腋窩處，防止?fàn)恳涮谆洹?/p>
▲ 海綿牽引套筒放置在腋下，以限制手臂向下滑動(dòng)，防止在手術(shù)過(guò)程中失去牽引力。
為了產(chǎn)生不同程度的外展和前屈，牽引力(4.5kg)在可調(diào)纜繩和滑輪之間移動(dòng)。
在輕微外展(20°)時(shí)，通過(guò)腋窩牽引帶的側(cè)向牽引力，改善盂肱關(guān)節(jié)盂唇的操作空間。
▲ 牽引塔由纜繩和滑輪組成，重量可以調(diào)整，以提供不同程度的外展、前屈和側(cè)向引力。該裝置具備腋下牽引帶的優(yōu)點(diǎn)，這在進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)操作時(shí)特別有用。
為了觀察肩袖足印區(qū)及三角肌下隱窩，通過(guò)調(diào)整腋窩牽引帶位置和牽引重量從而增大外展角和縱向牽引力(40°~70°)。
限制牽引時(shí)間對(duì)維持局部和遠(yuǎn)端組織灌注很重要。
也可以使用氣動(dòng)側(cè)肢定位器。
05
手術(shù)解剖學(xué)
手術(shù)入路位置
入路位置由疾病部位及手術(shù)計(jì)劃而定。
在進(jìn)行皮膚切開之前，用18號(hào)腰椎穿刺針確定切口位置，以定位入點(diǎn)和切口方向。同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)切口之間的皮膚距離，以避免過(guò)窄。如果切口位置不理想，通過(guò)同一皮膚切口穿過(guò)不同的筋膜層或滑膜窗可能會(huì)有所幫助。
準(zhǔn)確識(shí)別和標(biāo)記骨性標(biāo)識(shí)對(duì)于建立安全有效的手術(shù)切口至關(guān)重要。
重要的骨性標(biāo)識(shí)包括后外側(cè)肩峰、前外側(cè)肩峰、肩峰和鎖骨之間的上軟點(diǎn)，以及喙突。
對(duì)于肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者，在牽引手臂之前繪制體表解剖圖有助于識(shí)別入路標(biāo)識(shí)。
后側(cè)觀察入路
這個(gè)入路是最先建立的標(biāo)準(zhǔn)入路。準(zhǔn)確的定位對(duì)于正確觀察盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙至關(guān)重要。
后側(cè)入路通常位于肩峰后外側(cè)緣向后2~3cm，向內(nèi)側(cè)1~2cm處；然而，對(duì)于較大或較小的肩關(guān)節(jié)以及不同的疾病類型，通常需要調(diào)整位置(例如，肩袖病變存在優(yōu)勢(shì)，上盂唇損傷更有優(yōu)勢(shì))。
岡下肌和小圓肌之間明顯的軟點(diǎn)是參考肩關(guān)節(jié)線的可靠標(biāo)識(shí)。
穿刺錐的尖部輕輕從肱骨頭的一側(cè)滑到另一側(cè)，從而觸及肱骨頭關(guān)節(jié)面，然后觸及關(guān)節(jié)盂的“輪廓”。穿刺錐尖部朝著喙突方向緊貼關(guān)節(jié)盂進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)。術(shù)者的另一只手用于體表定位。
避免暴力穿刺，以免造成醫(yī)源性軟骨損傷。
應(yīng)該密切關(guān)注腋神經(jīng)(肩峰下外側(cè)49mm)和肩胛上神經(jīng)(內(nèi)側(cè)29mm)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
前側(cè)工作入路
后側(cè)入路順利建立后，使用18號(hào)腰椎穿刺針通過(guò)肩袖間隙由外向內(nèi)建立前側(cè)入路。
手術(shù)入路的建立必須基于預(yù)定的手術(shù)計(jì)劃(例如，SLAP損傷入路處于高位，Bankart損傷入路處于低位緊貼肩胛下肌腱)。行肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)則使用腰椎穿刺針預(yù)先判定縫合錨釘?shù)闹踩胛恢?/strong>。
切開皮膚的時(shí)候要小心，以免損傷頭靜脈。前側(cè)間隙軟組織使用血管鉗擴(kuò)張，以便于器械順利進(jìn)出盂肱關(guān)節(jié)。
為了避免臂叢神經(jīng)損傷，入路必須建立在喙突的外側(cè)。
神經(jīng)距離喙突尖前內(nèi)側(cè)的平均距離為：腋神30.3mm，肌皮神經(jīng)33.0mm，臂叢外側(cè)束28.5mm。
必要的輔助切口
下圖展示了肩關(guān)節(jié)鏡的典型入路位置：
展示肩關(guān)節(jié)鏡檢查的典型入路位置。對(duì)肩峰(A)、肩胛骨(B)、鎖骨(C）和喙突內(nèi)側(cè)(D)等骨性標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)記，有助于安全地建立手術(shù)入路。肩關(guān)節(jié)鏡檢查所用的典型入路包括后側(cè)入路(1)、前中央(真正的肩關(guān)節(jié)盂中央入路)(2)、前外側(cè)(3)、前上方(4)、前上方外側(cè)（5)、后外側(cè)（6)、后方7點(diǎn)鐘(7)、Wilmington(8)和Neviaser(9)
關(guān)節(jié)內(nèi)解剖
關(guān)節(jié)鏡檢查應(yīng)系統(tǒng)有序地進(jìn)行，以識(shí)別所有重要結(jié)構(gòu)。
應(yīng)減少灌注液經(jīng)未使用手術(shù)入路流出，以防止形成湍流和再次出血。使用套管、手指加壓或者紗布填塞堵住手術(shù)入路，以減少液體外滲。在此情況下，如果僅僅是增加灌注液的壓力會(huì)加重出血。
▲ 當(dāng)使用多個(gè)入路時(shí)，套管有助于維持術(shù)區(qū)灌注液壓力和防止湍流。
肩關(guān)節(jié)檢查
檢查從關(guān)節(jié)盂肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著點(diǎn)開始。對(duì)上盂唇進(jìn)行探查和評(píng)估，以確定是否存在SLAP損傷。沿肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(LHBT)走行探查，將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的結(jié)節(jié)間溝部分拉入關(guān)節(jié)腔以便于觀察。檢查肱二頭肌內(nèi)側(cè)懸?guī)?，如果此結(jié)構(gòu)遭到破壞，則打開肩袖間隙可以評(píng)估肩胛下肌的“隱藏?fù)p傷”。
▲ 檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、懸吊結(jié)構(gòu)和肩袖間隙是否有損傷或者存在肌腱脫位。HH：肱骨頭；LHBT：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱；P：懸吊結(jié)構(gòu)
▲ 探鉤通過(guò)前側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，將LHBT的結(jié)節(jié)間溝部分拉入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行檢查。LHBT，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱
檢查盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及鄰近的肩胛下肌腱：
后抽屜試驗(yàn)可以暴露肩腳下肌足印區(qū)。在定位肩胛下肌損傷或者翻修手術(shù)時(shí)，通過(guò)肩袖間隙顯露喙突，以便評(píng)估喙肱間隙。
在肩胛下肌隱窩前方有可能發(fā)現(xiàn)游離體。
▲ 后抽屜試驗(yàn)有助于在關(guān)節(jié)內(nèi)評(píng)估肩胛下肌。在某些病例中,70°的關(guān)節(jié)鏡很有用。HH：肱骨頭；SSc：肩胛下肌
從前向后檢查上盂唇及盂肱下韌帶復(fù)合體：
從后側(cè)入路觀察后上盂唇時(shí)要小心關(guān)節(jié)鏡頭從關(guān)節(jié)內(nèi)脫出。
腋囊內(nèi)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)游離體。
偶爾將關(guān)節(jié)鏡頭轉(zhuǎn)換至前側(cè)入路，以便更近距離地評(píng)估后上盂唇，并獲得“鳥瞰”肱骨頭和關(guān)節(jié)盂中心的圖像。
A：左肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路觀察前下盂唇。HH：肱骨頭；AIL：前下盂唇；G：關(guān)節(jié)盂
B：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路“鳥瞰”圖像。由于存在Bankart損傷，肱骨頭偏前。撕裂延伸到后上盂唇。HH：肱骨頭；PL：后上盂唇；G：關(guān)節(jié)盂
C：經(jīng)過(guò)人工修復(fù)后，肱骨頭重新回到盂的中心。HH：肱骨頭；G：關(guān)節(jié)盂
肩關(guān)節(jié)外展情況下，在關(guān)節(jié)腔很容易探查肩袖下表面。
▲ 通過(guò)左肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路觀察完整岡下肌下表面。HH：肱骨頭；LHBT：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱；SSc，肩胛下肌；SS：岡上肌腱
肩峰下探查
使用套管和套管芯通過(guò)后側(cè)入路重新進(jìn)入肩峰下間隙。套管芯尖指向喙肩韌帶(CAL)，松解前側(cè)和后側(cè)三角肌下隱窩，盡量遠(yuǎn)離肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織。
▲ 后側(cè)入路探查肩峰下間隙。如本例中所見，由于慢性撞擊引起的喙肩韌帶的磨損和退變。SS：岡上肌(上表面)；CAL：喙肩韌帶
外側(cè)入路通常位于肩峰外側(cè)緣遠(yuǎn)端3cm，需要清理肩峰下滑囊從而創(chuàng)造一個(gè)“良好視野空間”。
進(jìn)入肩峰下間隙后，鏡頭向上直接觀察肩峰下表面及喙肩韌帶。射頻消融裝置從外側(cè)入路進(jìn)入，像“筷子”一樣觸碰定位(三角形)。然后撤關(guān)節(jié)鏡鏡頭直到看到射頻裝置。
鏡頭向下，通過(guò)消融和刨削充分顯露肩袖和清理后外側(cè)溝。
切除三角肌下粘連帶和滑囊，以增加三角肌下空間。同時(shí)避免切除三角肌下筋膜。
鏡頭通過(guò)外側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙，通過(guò)肩胛骨的龍骨結(jié)構(gòu)可以識(shí)別岡上肌及岡下肌腱性結(jié)構(gòu)。
通過(guò)肩峰下間隙可以探查肩袖、喙肩韌帶、肩峰、關(guān)節(jié)外肱二頭肌、岡盂切跡及肩胛上神經(jīng)。
在關(guān)節(jié)腔內(nèi)只能觀察到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的56%。當(dāng)臨床上高度懷疑肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的病變時(shí)，從三角肌下間隙進(jìn)行肌腱檢查顯得非常重要。
▲ 關(guān)節(jié)鏡鏡頭位于前外側(cè)入路，松解肱橫韌帶，在三角肌下間隙可見肱二頭肌長(zhǎng)頭腱位于胸大肌肌腱上方。LHBT：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱
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