單位：1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；2.甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
01
肱骨近端骨折(proximal humeral fractures, PHFs)的流行病學(xué)
PHFs的流行病學(xué)研究對本病的預(yù)防以及在預(yù)測其患病率上至關(guān)重要。然而，關(guān)于PHFs的中遠(yuǎn)期流行病學(xué)研究的相關(guān)報道較少[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，PHFs的發(fā)病率占全身骨折的4%～9%，與老齡化程度成正相關(guān)，呈逐年上升的趨勢，具有明顯的季節(jié)性變化，冬季高發(fā)[2-3]。在年齡>65歲的老年人中，其發(fā)病率僅次于髖部及橈骨遠(yuǎn)端骨折，是老年人中第三常見的骨折類型[4]。PHFs的發(fā)病年齡呈雙峰分布，30歲左右的青年和60歲以上的老年人[5]，而老年人為發(fā)病的高危人群，這與老年人鈣量丟失、骨質(zhì)疏松及低能量損傷等因素有關(guān)[6]。其中老年女性發(fā)病風(fēng)險高于男性，比例為2.4:1[7]。隨著人口老年化的逐步進(jìn)行，流行病學(xué)研究預(yù)測，在未來30年，PHFs發(fā)病率可增至現(xiàn)在的3倍[8]。
02
PHFs的臨床分型
PHFs的臨床分型對于治療具有指導(dǎo)性的意義。目前最常用的分型是Neer或AO分型[9]。肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干4個部分骨塊。1934年，Codman提出肱骨近端骨折是發(fā)生在4個主要骨塊之間的骨折，其描述了16個基本骨折類型，但該分型并未區(qū)分外科頸與解剖頸的骨折以及未說明骨折移位情況[10]。因此，Neer于1970年在Codman分類基礎(chǔ)上提出經(jīng)典的肱骨近端骨折分型，其依據(jù)四部分骨折塊移位的數(shù)目、部位及骨折移位程度等提出四部分骨折概念和六型分類法，這是對肱骨近端骨折認(rèn)識的第二次重大進(jìn)展[11]。Neer分型[8]是基于肱骨近端的一個或幾個節(jié)段的骨塊移位>1cm或骨端成角>45°為標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型包括肱骨近端一處或多處骨折，但骨折移位均<1cm，骨端成角<45°，屬于輕度移位骨折，其骨折塊仍然與軟組織連接，稱為“一部分骨折”；Ⅱ型屬于解剖頸骨折，骨折移位>1cm或骨端成角>45°，其骨折塊與其它三部分有明顯移位，稱為“二部分骨折”；Ⅲ型屬于外科頸骨折，主要為骨干移位骨折>1cm或骨端成角>45°，其中若單一骨干發(fā)生移位，仍屬“二部分骨折”；如合并1個結(jié)節(jié)骨折，近端骨塊分為三部分，為“三部分骨折”；如合并2個結(jié)節(jié)骨折，肱骨近端骨塊分為四部分，則為“四部分骨折”；Ⅳ型屬于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，大結(jié)節(jié)移位>1cm；Ⅴ型屬于小結(jié)節(jié)移位骨折，移位>1cm或單純小結(jié)節(jié)撕脫性骨折；Ⅵ型屬于肱骨近端骨折合并關(guān)節(jié)脫位[12]。AO分型是在原始Muller分類的基礎(chǔ)上，確定了三種主要骨折類型，其中A型骨折為關(guān)節(jié)外單骨折，B型骨折為關(guān)節(jié)外雙骨折和C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)且累積肱骨外科頸骨折[8]。但對于肱骨近端粉碎性骨折，Hertel分類[10]是一種更可靠的分類系統(tǒng)。也有研究報道，Neer和AO分類在PHFs中仍有不足之處，最重要的是在Neer分類中沒有內(nèi)翻和外翻的區(qū)分，在AO分類中也沒有明確定義骨塊的移位程度[13]。
03
非手術(shù)治療
近年來，PHFs的手術(shù)治療正在增加。但文獻(xiàn)報道，沒有證據(jù)顯示手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療[14]。有研究表明，對于累及外科頸的A2、A3及B1型PHFs的患者，與鎖定鋼板治療比，非手術(shù)治療的老年患者有較高的機(jī)會恢復(fù)到運(yùn)動前的獨(dú)立性水平[15]。Launonen等[16]研究報道，Neer二部分移位骨折的老年人，手術(shù)治療與非手術(shù)治療的臨床療效無顯著差異，并強(qiáng)調(diào)對大多數(shù)Neer二部分移位骨折的患者，手術(shù)治療不是很有益。相關(guān)學(xué)者就非手術(shù)治療Neer二部分骨折136例、三部分骨折158例及四部分骨折97例的老年患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)近66%的患者遠(yuǎn)期功能預(yù)后良好，只有10%在日常生活中出現(xiàn)殘疾[17]。Rabi等[18]也研究了老年肱骨近端三、四部分骨折的患者，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)與手術(shù)治療在短期和長期的功能上沒有顯著差異。因此，非手術(shù)治療也是老年P(guān)HFs的一種選擇，雖然不能獲得穩(wěn)定的骨折固定和早期功能活動，但它可以使肩關(guān)節(jié)功能滿意[19]。
04
鎖定鋼板內(nèi)固定
生物力學(xué)研究表明，鎖定鋼板已成為治療老年肱骨近端合并大結(jié)節(jié)移位骨折的金標(biāo)準(zhǔn)選擇，但其并發(fā)癥高達(dá)49%，包括螺釘切出或把持力不足，肱骨頭內(nèi)翻畸形或缺血性壞死等并發(fā)癥[20-21]。老年人肱骨頭中的骨質(zhì)幾乎為空，形似“蛋殼”征。研究發(fā)現(xiàn)，骨量的丟失和內(nèi)側(cè)支撐不足是鎖定鋼板固定缺乏穩(wěn)定性的兩個最重要因素[22]。因此，有效重建內(nèi)側(cè)支撐可提高肱骨近端骨折內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性，降低其并發(fā)癥[23]。目前，臨床最常用肱骨距螺釘、骨水泥填充、異體骨移植來增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐[24]。尤其在Neer四部分骨折、內(nèi)側(cè)壁粉碎性骨折、嚴(yán)重外翻和內(nèi)翻移位骨折中的使用價值更大[25]。
1.肱骨距螺釘技術(shù)：肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐又稱肱骨距，是指肱骨頭內(nèi)下方解剖頸至外科頸彎曲處的一段密骨質(zhì)，具有支撐肱骨頭、防止其內(nèi)翻塌陷的作用[24]。生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)，充分的內(nèi)側(cè)支撐對于肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的成功至關(guān)重要，而肱骨距是內(nèi)側(cè)支撐急需的一個重要固定點(diǎn)[26]。徐鵬等[27]報道，距螺釘可使肱骨頭獲得良好的內(nèi)側(cè)支撐，增強(qiáng)肱骨頭的穩(wěn)定性，有效降低肱骨頭內(nèi)翻、螺釘穿出等并發(fā)癥。肱骨距螺釘在內(nèi)側(cè)支撐上的重要性已被證實(shí)，但距螺釘?shù)淖罴盐恢萌圆幻鞔_，研究報道，距近端可量化閾值為12mm或在肱骨頭底部25%范圍內(nèi)，作為防止固定失敗的措施，因此較小的距螺釘距離和較小的距比率是避免固定失敗的必要條件[28]。Mehta等[26]發(fā)現(xiàn)，將螺釘固定在肱骨距遠(yuǎn)側(cè)較固定在近側(cè)與中間更具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。
2.同種異體腓骨移植：對于內(nèi)側(cè)壁不完整的肱骨近端粉碎性骨折，鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨可提高鋼板螺釘固定系統(tǒng)的失效載荷，有效改善術(shù)后復(fù)位丟失和內(nèi)翻塌陷，減少術(shù)后并發(fā)癥。Walch等[29]率先將異體骨移植物應(yīng)用于肱骨外科頸骨折不愈合中。Gardner在2008年首次報道了同種異體腓骨移植在PHFs中的應(yīng)用，他將6～8cm的一段異體腓骨置于肱骨近端髓腔內(nèi)，并盡量推進(jìn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐[24]。生物力學(xué)研究表明，同種異體腓骨植入通過將壓縮力傳遞到修復(fù)區(qū)域增加了破壞載荷和初始剛度[30]。當(dāng)施加彎矩時，骨樁起著支柱的作用，它在軸和肱骨頭之間傳遞壓縮載荷，從而防止它們之間的相對運(yùn)動。腓骨髓內(nèi)插入不僅重建了內(nèi)側(cè)柱，還具有髓內(nèi)固定的生物力學(xué)特性，同時也提高了螺釘-骨界面的應(yīng)力及抵抗肩袖收縮所致的持續(xù)性內(nèi)翻應(yīng)力。另外，腓骨植骨具有最終骨性融合的生物力學(xué)特點(diǎn)，并能改善骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨量，長遠(yuǎn)增加肱骨頭內(nèi)螺釘把持力及抗內(nèi)翻能力，從而有效預(yù)防肱骨頭內(nèi)翻、塌陷及螺釘切除等并發(fā)癥[31]。因此，同種異體腓骨的優(yōu)勢在于有效提供肱骨頭內(nèi)側(cè)區(qū)域，重建內(nèi)側(cè)柱，對抗肱骨頭的內(nèi)翻應(yīng)力；填充骨缺損，提高骨量，使螺釘把持力更強(qiáng)。Chen等[21]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療PHFs在內(nèi)翻畸形、螺釘穿出、復(fù)位丟失>5mm的發(fā)生率明顯低于單純使用鎖定鋼板組。作者還發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療Neer四部分骨折在肩關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥上優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[32]。韓巍等[33]回顧性研究了53例Neer三部分和四部分的患者，其中移植組36例和人工肱骨頭置換組17例，末次隨訪時移植組的UCLA評分與Constant-Murley評分均高于置換組，但移植組3例出現(xiàn)肱骨頭壞死，患者自覺癥狀較輕，未行人工肱骨頭置換術(shù)。綜上，同種異體腓骨移植在肱骨近端粉碎性骨折中療效顯著，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，前景廣闊，值得進(jìn)一步大量生物力學(xué)研究。
3.骨水泥增強(qiáng)技術(shù)：近年來，聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)在PHFs中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在改善頭釘固定方面，具有良好的生物力學(xué)和臨床效果[34]。但研究發(fā)現(xiàn)，PMMA在生物反應(yīng)方面表現(xiàn)最差，因為它不被宿主骨吸收，還可能存在與骨水泥相關(guān)的熱損傷[35]。與PMMA相比，磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement, CPC)的主要優(yōu)點(diǎn)是被宿主骨完全吸收并被新的松質(zhì)骨替代，具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性、固化溫度低和較低的機(jī)械故障率，成為骨質(zhì)疏松性骨折的生物替代物。生物力學(xué)研究顯示[36]，CPC可顯著改善三葉草鋼板、角穩(wěn)定鋼板和克氏針固定三種方式的機(jī)械性能，有助于穩(wěn)定種植體與宿主松質(zhì)骨之間的界面，并有助于克服骨質(zhì)疏松對固定穩(wěn)定性的不利影響。Gradl等[37]研究標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，骨水泥增強(qiáng)標(biāo)本比未增強(qiáng)標(biāo)本能抵抗更高的載荷[(1936±609)N vs.(1373±590)N]。也有研究報道，CPC增強(qiáng)較單純鎖定鋼板治療PHFs可減少肱骨頭的沉降，顯著減少螺釘?shù)拇┩嘎?sup>[38]。
05
髓內(nèi)釘固定
經(jīng)過40年的發(fā)展，肱骨髓內(nèi)釘不再局限于治療簡單的肱骨外科頸骨折，而對于復(fù)雜肱骨近端骨折亦可使用，成為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折的理想固定物。生物力學(xué)研究顯示，相對于鎖定鋼板的偏心固定，髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭軌虻挚辜缧浜透街∪猱a(chǎn)生較大的內(nèi)翻力，可降低肱骨頭內(nèi)翻畸形、骨把持力不足及螺釘松動或切出等并發(fā)癥[4]。前兩代髓內(nèi)釘由于自身的缺陷（缺乏安全的機(jī)械鎖定和彎曲的設(shè)計），出現(xiàn)較高的并發(fā)癥。而現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計具有長度短，直徑小，設(shè)計平直，采用鎖定螺釘技術(shù)等優(yōu)勢，主要用于治療肱骨近端二、三部分骨折，而在四部分骨折的使用中存在爭議[39-40]。王宇等[41]報道，髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端二、三部分骨折，發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)功能、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間上髓內(nèi)釘優(yōu)勢更明顯，若術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，肩關(guān)節(jié)功能更佳。研究報道，髓內(nèi)釘治療肱骨近端四部分骨折40例，其中35例獲長期隨訪，29例愈合，平均絕對常數(shù)積分為57.7分，6例出現(xiàn)完全性肱骨頭缺血性壞死，1例出現(xiàn)深部感染[42]。
06
半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemi-arthroplasty, HA)
對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或極度粉碎的Neer三部分及四部分骨折，保頭治療會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，HA具有內(nèi)固定不可替代的優(yōu)勢。安慶等[43]研究了HA的老年肱骨近端Neer三、四部分骨折的患者，Constant-Murley評分(81.2±5.7)分，肩關(guān)節(jié)平均活動：前屈上舉(113±15)°，外展(97±4)°，內(nèi)旋(50±13)°，外旋(39±12)°，后伸(42±14)°，術(shù)后無神經(jīng)損傷、異位骨化及感染等并發(fā)癥。柴益民[44]研究了肱骨近端HA的遠(yuǎn)期效果，末次隨訪采用Neer評分，優(yōu)良率達(dá)83.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%，返修率7.2%，遠(yuǎn)期效果良好。但HA治療老年復(fù)雜PHFs成功的關(guān)鍵因素在于大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位、肩袖的修復(fù)、假體高度的準(zhǔn)確放置及后旋角度的準(zhǔn)確判斷[45]。
07
反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(reverse total shoulder arthroplasty, RTSA)
RTSA的流行源于它在繼發(fā)袖帶撕裂性關(guān)節(jié)病中的成功應(yīng)用[46]。研究報道，近10年間65歲以上的患者，HA越來越少，而RTSA卻越來越多[47]。2009～2016年期間，RTSA應(yīng)用率從4.5%上升到67.4%，在2015年RTSA的利用率首次超過HA。與HA比，RTSA的不良事件更少，臨床療效評分也更好，并且RTSA的優(yōu)勢在于幾乎不依賴于大結(jié)節(jié)是否愈合及肩袖功能是否正常[48-49]，是治療三、四部分骨折的首選方法[50]。但值得注意的是當(dāng)大結(jié)節(jié)復(fù)位與重建時，在主動前舉和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)方面有顯著優(yōu)勢，還可降低繼發(fā)性并發(fā)癥[51]。
綜上所述，PHFs已是嚴(yán)重危害老年人群健康的疾病，隨著世界人口老齡化的來臨，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，其防治措施及最佳治療手段已成臨床研究重點(diǎn)。PHFs的治療方法較多，但治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，PHFs最佳治療方式的研究有重要意義，不僅可以改善患者生活質(zhì)量，還可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未來可期，有待對其進(jìn)一步的深入研究。
參考文獻(xiàn)
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