作者：陳羿丞 沈浩 陸驊
作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科
文章來源：骨科雜志
肱骨近端骨折（proximal humeral fracture）占所有骨折類型的4%~5%［1］，是老年人骨折中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折、髖部骨折、椎體骨折的第四種常見骨折類型［2, 3］。此類骨折多由于低能量因素導(dǎo)致［4, 5］，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松病人，其中年齡在60歲以上的骨折病人約占71%［6］。隨著人口老齡化的加劇，該病的發(fā)病率還會繼續(xù)上升［3］。
肱骨近端骨折常用的分型方法包括Neer分型和AO分型。根據(jù)骨折形態(tài)及移位程度，治療方案分為保守治療和手術(shù)治療［7］。有文獻(xiàn)指出，80%～90%輕度移位的肱骨近端骨折病人經(jīng)過非手術(shù)治療可以獲得滿意的效果［8］。但對于移位明顯的Neer三、四部分骨折，非手術(shù)治療常因復(fù)位不佳造成功能受限［9, 10］。為實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位并維持穩(wěn)定，切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定是常見的手術(shù)方法，不過也存在螺釘切割脫出、復(fù)位丟失、肱骨頭缺血性壞死等術(shù)后并發(fā)癥［11?13］。而且，在骨質(zhì)疏松病人中，近端松質(zhì)骨壓縮易形成骨缺損，更容易發(fā)生并發(fā)癥［14］。
為減少鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的術(shù)后并發(fā)癥，目前臨床中較常用的方法包括內(nèi)側(cè)支撐螺釘、骨水泥和植骨［15］。此外，還有文獻(xiàn)指出，肩袖縫合固定也可以提高鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性［16］。以上各種方法中，內(nèi)側(cè)支撐螺釘雖然在肱骨近端Neer兩部分骨折中存在爭議，但在三、四部分骨折中已被廣泛接受［17, 18］。而臨床中使用的植骨方法差異較大，包括腓骨、髂骨、股骨頭、結(jié)構(gòu)型異體骨，來源有自體、異體之分。
本文對近十年來報(bào)道采用鎖定鋼板聯(lián)合植骨治療肱骨近端骨折的英文文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，從作用機(jī)制、植骨指征、植骨種類等方面進(jìn)行總結(jié)和比較。
Gardner等［19］指出，骨密度低和缺乏內(nèi)側(cè)支撐是影響鎖定鋼板固定穩(wěn)定性的兩個(gè)重要因素。其中，內(nèi)側(cè)支撐是指肱骨內(nèi)側(cè)距的作用，主要包括后內(nèi)側(cè)干骺端的完整和對合及內(nèi)側(cè)鉸鏈（骨膜）的完整性［20］。Hertel等［21］提出肱骨內(nèi)側(cè)支撐的缺失會影響肱骨頭后內(nèi)側(cè)骨膜的血供，容易導(dǎo)致肱骨頭缺血性壞死。還有一些研究［22, 23］同樣證實(shí)了內(nèi)側(cè)支撐的重要作用，通過在復(fù)位后提供力學(xué)穩(wěn)定性，從而減少再移位、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。
而肱骨近端骨折病人內(nèi)側(cè)支撐的重建既能通過置入內(nèi)側(cè)支撐螺釘達(dá)到，也能在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足時(shí)，填充髓內(nèi)異體腓骨而實(shí)現(xiàn)［12, 24, 25］。此外，異體腓骨還可以填充復(fù)位肱骨頭頸干角后形成的骨缺損［26］，并提供1~2層螺釘穿過的額外骨皮質(zhì)，縮短鎖定螺釘?shù)牧Ρ?，減少骨和螺釘界面的微動以及鋼板、螺釘結(jié)構(gòu)的應(yīng)力，加強(qiáng)鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性［27］。髂骨、股骨頭移植主要通過增加骨量及提供骨皮質(zhì)增強(qiáng)內(nèi)固定效果，同時(shí)，由于可加工成特殊形狀，可以為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)的復(fù)位提供更為穩(wěn)定的支撐［28］。而結(jié)構(gòu)型異體骨則綜合了以上特點(diǎn)，但只有一篇文獻(xiàn)報(bào)道，沒有相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。
Euler等［29］在文獻(xiàn)中指出，鎖定鋼板聯(lián)合植骨的適應(yīng)證為：①存在內(nèi)側(cè)柱粉碎的不穩(wěn)定性肱骨近端Neer兩部分骨折；②骨質(zhì)較差、骨質(zhì)疏松；③病人術(shù)前存在精神疾病及依從性差，可能導(dǎo)致二次移位。Namdari等［16］指出，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是完整的，但X線片上單側(cè)骨皮質(zhì)厚度＜4 mm，使用注射性磷酸鈣或在肱骨頭的缺損中填充同種異體松質(zhì)骨片；如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，無論骨皮質(zhì)厚度為多少，都強(qiáng)烈建議采用腓骨移植。
（一）腓骨
2010年，Mathison等［27］最先采用內(nèi)側(cè)柱粉碎肱骨近端骨折模型進(jìn)行鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨與單純應(yīng)用鎖定鋼板的生物力學(xué)對比實(shí)驗(yàn)，通過固定肱骨頭，對肱骨干垂直加壓，發(fā)現(xiàn)前者的極限負(fù)荷是后者的1.72倍，剛度是后者的3.84倍。Bae等［30］也通過力學(xué)實(shí)驗(yàn)獲得了相似的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)采用循環(huán)垂直加壓測試及軸向加壓，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨組的極限負(fù)荷和剛度明顯高于單純鋼板組，同時(shí)，單純鋼板組的失效模式為內(nèi)翻塌陷和鋼板斷裂，而聯(lián)合異體腓骨組表現(xiàn)為螺釘穿出關(guān)節(jié)面和植入的腓骨骨折。
Chow等［31］通過建立肱骨近端內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折模型，將鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨植骨與單純鎖定鋼板組進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨組在25 000次內(nèi)翻循環(huán)壓力下均未失效，而單純鋼板組在平均6 604次循環(huán)壓力下，失效率為75%，從而證實(shí)異體腓骨的增加可以有效提高鎖定鋼板抵抗內(nèi)翻壓力的極限負(fù)荷。
在臨床應(yīng)用中，Gardner等［24］最先采用鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨植骨的手術(shù)方法治療了6例肱骨近端內(nèi)側(cè)柱粉碎和1例外翻嵌插Neer四部分骨折的病人，術(shù)中將腓骨長度修剪為6~8 cm，放入肱骨髓腔后，使用螺釘盡量將腓骨推向內(nèi)側(cè)，并將腓骨的中點(diǎn)保持在肱骨外科頸水平高度。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，7例均達(dá)到骨性愈合，且未出現(xiàn)復(fù)位丟失或內(nèi)固定失效。Neviaser等［32］回顧了38例采用該手術(shù)方法的外科頸粉碎的肱骨近端骨折病人，其中包含7例Neer兩部分、19例三部分和12例四部分骨折，術(shù)中采用類似的手術(shù)方法，術(shù)后并發(fā)癥為復(fù)位丟失（2.6%）和骨壞死（2.6%）。
Hettrich 等［33］回顧了27例存在骨質(zhì)疏松或內(nèi)側(cè)柱粉碎的病人，其中包括5例Neer兩部分、13例三部分和9例四部分骨折，術(shù)后1例出現(xiàn)明顯的肱骨頭內(nèi)翻畸形，主要考慮腓骨位置擺放不佳，未靠近內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，其余均維持了最初的復(fù)位情況，未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺釘切割脫出或者肱骨頭缺血性壞死等情況，并最終達(dá)到骨性愈合。
Berkes等［34］通過14例復(fù)雜肱骨近端骨折合并肱骨干嚴(yán)重骨折的病例，發(fā)現(xiàn)異體腓骨在代替內(nèi)側(cè)支撐皮質(zhì)方面可以起到重要作用。Little等［35］采用鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨植骨治療了32例肱骨頭內(nèi)翻骨折和40例外翻骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在肱骨近端內(nèi)翻或外翻骨折中應(yīng)用異體腓骨植骨均能達(dá)到良好的治療效果。Panchal等［36］指出，鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨植骨在治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人及年輕肱骨近端Neer四部分骨折病人中均可以達(dá)到滿意的臨床及影像學(xué)效果。以上研究均證實(shí)了鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨植骨治療內(nèi)側(cè)柱粉碎或存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折病人，可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一項(xiàng)可以保留肩關(guān)節(jié)的手術(shù)方案。
（二）髂骨
2014年，Zhu等［28］隨訪了40例肱骨近端Neer四部分骨折術(shù)后病人，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板聯(lián)合髂骨植骨組在骨性愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)活動范圍及功能評分方面均優(yōu)于單純鋼板組，同時(shí)，應(yīng)用髂骨組未出現(xiàn)肱骨頭塌陷、骨壞死及螺釘穿出關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥，而單純鋼板組中2例病人出現(xiàn)骨不連，并最終接受肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而證實(shí)鎖定鋼板聯(lián)合髂骨植骨是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法之一。Atalar等［37］回顧了10例采用了鎖定鋼板聯(lián)合異體髂骨植骨治療外翻嵌插NeerⅣ型肱骨近端骨折病例，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)早發(fā)或遲發(fā)的肱骨頭塌陷以及肱骨頭缺血性壞死，文中指出肱骨頭下的骨缺損是導(dǎo)致內(nèi)固定失效的重要原因，而應(yīng)用異體髂骨植骨后，可以有效增強(qiáng)力學(xué)支撐至骨折愈合，從而減少肱骨頭塌陷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
（三）股骨頭
Katthagen等［18］在一項(xiàng)肱骨近端Neer兩部分骨折伴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的力學(xué)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用螺釘內(nèi)側(cè)支撐無法提高此類骨折的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，而將修整后的股骨頭放置在肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損處作為內(nèi)側(cè)支撐，可以顯著提高骨折模型的剛度以及極限負(fù)荷。Parada等［7］選用異體股骨頭，通過修剪成近端寬、遠(yuǎn)端呈椎體的結(jié)構(gòu)，進(jìn)行了14例肱骨近端Neer三、四部分骨折手術(shù)，所有病人均達(dá)到骨性愈合，而且無并發(fā)癥出現(xiàn)。此外，作者認(rèn)為這種植骨方法與異體腓骨植骨比較，優(yōu)勢在于可以提供肱骨頭復(fù)位的平臺，利于維持復(fù)位。Euler等［29］同樣采用了股骨頭，并將股骨頭在保持原有形態(tài)的前提下修剪成“蘑菇”形態(tài)，術(shù)后隨訪病例均達(dá)到骨性愈合，臨床效果良好。
（四）結(jié)構(gòu)型異體骨
Chen等［26］根據(jù)肱骨近端髓腔的幾何形態(tài)，通過Pro?E軟件虛擬設(shè)計(jì)，修剪出便于植入肱骨近端骨缺損的結(jié)構(gòu)型異體骨，并分別采用鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨及結(jié)構(gòu)型異體骨治療了15例和7例肱骨近端Neer四部分骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后的Contant?Murley評分、臂肩手功能障礙（the disabilitiesof the arm, shoulder and hand, DASH）評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎖定加壓鋼板聯(lián)合異體腓骨或結(jié)構(gòu)型異體骨均可以達(dá)到相似的功能及滿意的結(jié)果。
不同類型的植骨各具特點(diǎn)。從直徑及尺寸方面考慮，腓骨是填充肱骨干髓腔最理想的選擇，其具有足夠大的體積填充干骺端，具有足夠的強(qiáng)度充當(dāng)肱骨內(nèi)側(cè)距提供抵抗內(nèi)翻的壓力，同時(shí)可作為術(shù)中的復(fù)位工具，輔助肱骨頭的復(fù)位［24］。然而一些文獻(xiàn)［7, 18］指出，如果采用異體腓骨治療肱骨近端骨折失效，由于腓骨已被放入髓內(nèi)，會影響肩關(guān)節(jié)假體的植入，將會給可能需要的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)增加困難。在維持骨折塊復(fù)位方面，髂骨、股骨頭、結(jié)構(gòu)型異體骨具有優(yōu)勢。
腓骨只能對肱骨頭提供一個(gè)點(diǎn)對點(diǎn)的支撐，而髂骨與股骨頭的形狀可以為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)提供復(fù)位的平臺，提供平面與平面的支撐，增強(qiáng)復(fù)位的穩(wěn)定性［28］。然而，其缺點(diǎn)在于術(shù)中為設(shè)計(jì)成適合的形狀，需要大量時(shí)間修剪。而解剖型異體骨通過術(shù)前設(shè)計(jì)，可以節(jié)省術(shù)中的修剪時(shí)間，并提供最佳的復(fù)位角度，但目前沒有可以普及使用的統(tǒng)一的形狀［7］。
骨移植本身存在一些并發(fā)癥，腓骨、股骨頭需采用異體骨，而髂骨可使用自體骨。與異體骨相比，自體骨具有其他材料無法比擬的相容性優(yōu)勢及成骨能力，但會增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥并延長手術(shù)時(shí)間［28］。而異體骨的供應(yīng)量相對有限，會在一定程度上增加手術(shù)費(fèi)用［24］，而且，作為異體組織存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，由于不是有活力的骨組織，當(dāng)傷口污染時(shí)會出現(xiàn)更多的問題［34］。
肱骨近端骨折的治療方案正在不斷發(fā)展，鎖定鋼板聯(lián)合植骨已經(jīng)成為一種重要的手術(shù)方案，腓骨主要適用于內(nèi)側(cè)距粉碎及骨質(zhì)疏松的病人，髂骨、股骨頭則可以有效增加骨質(zhì)疏松病人的骨量并提高復(fù)位的穩(wěn)定性，結(jié)構(gòu)型植骨則可以綜合以上優(yōu)點(diǎn)。
但是，目前仍有許多問題亟待解決，比如植入骨類型的選擇，植骨的指征以及臨床療效的長期隨訪等。此外，結(jié)構(gòu)型植入骨的研究相對較少，隨著3D打印技術(shù)的日益成熟，能否進(jìn)行個(gè)性化定制及多種復(fù)合材料的選擇，都是值得研究的問題。
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