肱骨近端骨折在人體各種骨折類型中約占5%左右并且常發(fā)生于老年人群。大多數(shù)肱骨近端骨折是老年人低能量的骨質疏松性骨折，在老年患者中，可達到全身骨折的10%，成為繼髖部骨折和橈骨遠端骨折之后的老年人第三大常見骨折類型。手術治療此類型骨折的重要方法，目的是復位及穩(wěn)定固定骨折袁促進患者早期恢復肩關節(jié)功能。本文就肱骨近端解剖結構、肱骨近端骨折臨床分型、肱骨近端骨折影像學檢查、肱骨近端骨折治療方式方面作闡述，為廣大醫(yī)生治療肱骨近端骨折提供相應的參考。
一、肱骨近端解剖結構
肱骨近端骨性結構包括肱骨干骺端、大小結節(jié)及肱骨頭（見圖１）。在解剖頸下有臂叢神經(jīng)和腋血管走行。腋神經(jīng)由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出（見圖２），沿肩胛下肌前下緣走行，圍繞肱骨外科頸橫穿肱骨干，從后方進入三角肌。腋神經(jīng)分裂成前部和后部，前部為三角肌前頭和中頭提供運動神經(jīng)支配，后部為三角肌后束和小圓肌提供運動神經(jīng)支配。肱骨頭血供主要源自旋肱前動脈和旋肱后動脈（見圖３），起源于腋動脈的第三部分，旋肱前動脈的主要分支為前外側升支和弓形動脈，弓形動脈是大結節(jié)的主要血液供應來源。旋肱前動脈曾被認為是肱骨頭的主要血液供應，但最近認為是旋肱后動脈主要血液供應。
二、肱骨近端骨折臨床分型
肱骨近端骨折包括解剖頸、外科頸、大結節(jié)和小結節(jié)4個部位（圖4），既可單獨發(fā)生，也可同時發(fā)生。
圖4 肱骨近端四部分骨折1.解剖頸上方的肱骨頭；2.小結節(jié)；3.大結節(jié)；4.肱骨干
1、Neer分型：
根據(jù)骨折移位標準（移位≥1cm，成角≥45°），將肱骨近端骨折分為以下類型見圖5，對骨折治療有重要意義。
圖5 肱骨近端骨折的Neer分型
一部分骨折：無論骨折部位多少，但無移位，或未超過上述標準。
二部分骨折：一處骨折發(fā)生移位或多處骨折只有一處移位，超過上述標準。
三部分骨折：兩處骨折移位超過上述標準，如肱骨外科頸合并大結節(jié)骨折，移位超過標準。四部分骨折：三處骨折移位超過上述標準或三處骨折伴肱骨脫位。
2、AO/OTA分型：
將肱骨近端骨折分為：A型骨折為關節(jié)外單處骨折，B型骨折為關節(jié)外雙處骨折，C型骨折為關節(jié)內骨折（圖6）。該分型對骨折的描述更加詳盡。
圖6 肱骨近端骨折的AO分型
三、肱骨近端骨折影像學檢查
1、X線檢查：
常規(guī)需拍攝肩關節(jié)3個平面的X線片，包括前后位片、肩胛骨側位片以及腋位片，一般都能明確骨折塊之間的關系。
（1）肩關節(jié)正位：由于盂肱關節(jié)前傾，攝片時患者直立背靠暗盒，身體健側約向前轉30°，能清晰顯示關節(jié)盂與肱骨頭間的間隙（圖7）。
圖7 A.肩關節(jié)前后位片；B.肩關節(jié)前后位攝片方法
（2）肩胛骨側位：攝片時患側外側緊靠暗盒，健側向前傾斜約35°，肩胛骨為Y形結構，能鑒別前后脫位、肱骨近端骨折成角及大結節(jié)移位情況（圖8）。
圖8 A.肩胛骨側位片；B.肩胛骨側位攝片方法
（3）腋窩位：攝片時患者仰臥，患肩外展70°～90°，暗盒置于肩上，由腋下向上投照，能鑒別前后脫位、肱骨近端骨折成角及大結節(jié)移位情況（圖9）。
圖9 A.肩關節(jié)腋位片；B.肩關節(jié)腋位攝片方法
2、CT及CT三維重建：
對于復雜肱骨近端骨折可以提供更為準確的信息，在判斷大小結節(jié)移位、肱骨頭劈裂骨折、壓縮骨折、盂緣骨折及骨折脫位方面具有很大幫助（圖10）。
圖10 肱骨骨折CT三維重建
3、MRI MRI對于軟組織損傷的診斷具有較大意義，尤其是對于肩袖、肱二頭肌肌腱、盂唇損傷的診斷。
四、肱骨近端骨折治療方式
大多數(shù)肱骨近端骨折屬于無移位或輕微移位骨折，穩(wěn)定性好，保守治療可以取得很好的治療效果。但對于不穩(wěn)定骨折或骨折脫位，由于其延遲愈合、骨不連及肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率較高，通常需要手術治療，以重建正常解剖結構，并使骨折端具有足夠的穩(wěn)定性，允許早期功能鍛煉，以促進恢復。
1、保守治療：
非手術治療通常包括止痛、手法復位、一定時間的懸吊固定及物理療法等，具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肱骨頭缺血性壞死率低等特點，臨床上采取保守治療的患者約占肱骨近端骨折患者的85%。
保守治療適用于：
（1）單純大結節(jié)，移位＜1CM或成角＜45°
（2）單純外科頸骨折，成角＜45°，易于復位
復位后可以采用人字石膏固定。復位后較為穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動。
2、手術治療：
二部分骨折
（1）肱骨解剖頸骨折：老年患者應行人工半肩關節(jié)置換術，以避免肱骨頭壞死及骨折畸形愈合，年輕患者應考慮切開復位加螺釘或克氏針內固定。
（2）外科頸骨折：可采用閉合復位，在麻醉狀態(tài)下縱向牽引患肢，前舉內收上臂以放松胸大肌和背闊肌，并對骨折部位施加自外向內的擠壓，使骨折端復位，并將患肢懸吊固定（圖11）。
圖11 肱骨外科頸骨折的閉合復位
如果復位后骨折不能維持，可采用經(jīng)皮克氏針或螺釘固定。部分患者骨折端粉碎或有軟組織如肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌或三角肌嵌入，復位困難，此時應采用切開復位，并根據(jù)骨折類型及骨質疏松情況，選用張力帶、髓內釘或鋼板內固定（圖12）。
圖12 肱骨外科頸骨折的內固定治療，A.螺釘張力帶；B.髓內釘；C.鋼板。
（3）肱骨大結節(jié)骨折：年輕患者通常是岡上肌、岡下肌和小圓肌牽拉整個大結節(jié)向后移位，而老年患者更常見的是一個小骨片被牽拉至肩峰下間隙并合并岡上肌撕裂。盡管Neer分型中的移位標準為1cm，但肩關節(jié)對肱骨大結節(jié)的移位耐受程度更低，通常認為移位超過5mm或超過肱骨頭關節(jié)面最高點，就需要手術治療。手術方法為通過三角肌劈開入路顯露骨折，采用張力帶或螺釘內固定（圖13）。
圖13 肱骨大結節(jié)骨折的內固定治療
（4）肱骨小結節(jié)骨折：單純肱骨小結節(jié)骨折較為少見，治療主要包括早期懸吊及后期功能鍛煉，防止關節(jié)粘連。對移位超過1cm，或阻礙肩關節(jié)內旋者，應采用切開復位內固定術。
三部分骨折
保守治療效果較差，通常需行切開復位，恢復通過肱骨頭與肱骨干的解剖關系以及結節(jié)的準確復位。新型的鎖定鋼板能夠提供堅強的內固定，并允許關節(jié)術后早期活動。髓內釘不適用于該類骨折。如老年患者骨質疏松嚴重，也可一期行關節(jié)置換術。
四部分骨折
外展嵌插型骨折，采用閉合復位經(jīng)皮克氏針或螺釘內固定，如不能達到復位和固定要求，必須行切開復位內固定；典型四部分骨折需要行人工肩關節(jié)置換術，但對于較年輕的患者，應盡可能行切開復位內固定，術中應確保骨折的穩(wěn)定性，并盡可能減少對軟組織的破壞。
骨折脫位
對于合并肩關節(jié)脫位的大結節(jié)骨折患者，仍按照一般脫位處理，肩關節(jié)復位后大結節(jié)常隨之復位，如果仍有明顯移位，則需要行切開復位內固定術。對合并脫位的外科頸骨折，可在屈曲內收患肢下牽引試行，多數(shù)情況是前脫位，輕壓即可復位。如果閉合復位不能成功，或合并神經(jīng)損傷，應考慮切開復位，患肢前屈時將肱骨干向外側牽開，將肱骨頭復回關節(jié)盂內。骨折脫位后更容易發(fā)生三角肌無力，持續(xù)性肩關節(jié)向下半脫位提示神經(jīng)損傷、肩袖撕裂或肱骨短縮，這類患者通常需要更長的康復周期。
總的來說，移位明顯的肱骨近端骨折建議手術治療，包括切開復位鎖定鋼板或植骨內固定、髓內釘固定、半肩置換和反肩置換等。選擇手術方式時還應該考慮患者的年齡、功能要求、認知狀態(tài)、骨質情況、肩袖功能以及術者對骨折的理解。手術技巧的掌握和術后功能鍛煉的指導對于老年骨質疏松患者，骨折端粉碎內側距缺乏支撐，可以考慮髓內釘或鋼板加植骨內固定。若合并肩袖損傷及肩關節(jié)脫位則建議選擇反肩置換，可以更早地恢復肩關節(jié)功能和日常生活能力。另外重視術后康復鍛煉及老年人抗骨質疏松治療，預防摔傷和其它部位骨質疏松性骨折發(fā)生。
參考文獻：
[1]書名：骨科學.作者：裴福興,陳安民.出版社：人民衛(wèi)生出版社.出版時間：2016/6/1ISBN：9787117223287
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