居民醫(yī)保就醫(yī)結算流程
(一)住院就醫(yī)、結算流程
1.普通住院
(1)住院登記：參保居民患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可憑醫(yī)?？ê途用裆矸葑C辦理住院手續(xù)。沒有居民身份證的，可憑戶口簿、居住證或學生證等辦理，新生兒還應同時出具監(jiān)護人的身份證明。證件材料不全的，應自入院之日起3個工作日內補辦。
(2)押金收取：參保居民在定點醫(yī)療機構住院時，醫(yī)院可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自付部分，出院結算時多退少補。
(3)出院結算：參保居民出院時，應及時與定點醫(yī)療機構結算個人負擔部分。定點醫(yī)療機構應打印住院發(fā)票、住院費用總清單、住院費用結算單。
2.急癥住院
參保人在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，病情符合急癥住院條件的，其符合規(guī)定的住院費用由居民醫(yī)療保險基金按有關規(guī)定支付。
危重病人在門急診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按住院有關規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標準。
3.市內轉診轉院
參保居民于本市定點醫(yī)療機構住院后，確需轉院治療的，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門同意，可轉院至其他本市定點醫(yī)療機構，視為一次住院。參保人向上級醫(yī)療機構轉院時，應補齊轉入醫(yī)療機構起付標準的差額。
4.異地轉診轉院
異地轉診轉院應具備的條件：
(1)本市定點醫(yī)療機構不能診療的疑難重癥;
(2)經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構或市級以上?？贫c醫(yī)療機構檢查、會診仍未確診的;
(3)接診醫(yī)療機構的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機構。
參保人需要轉院到外地住院治療的，應先由本市三級甲等定點醫(yī)療機構或市級以上專科醫(yī)療機構組織專家會診，提出轉外地住院治療的建議，定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門開具《外地轉診轉院備案表》，經(jīng)參保人所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構確認，方可轉院至外地三級醫(yī)療機構治療，居民基本醫(yī)療保險基金按省(部)三級醫(yī)療機構的標準支付。
5.未經(jīng)備案異地住院
參保人在異地醫(yī)療機構未辦理異地轉診轉院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，病情符合急癥住院條件的，可根據(jù)就診醫(yī)療機構級別住院標準減半支付;病情不符合急癥住院條件或無法提供就診醫(yī)療機構級別證明的，參照省(部)三級定點醫(yī)療機構住院標準減半支付。
(二)門診規(guī)定病種申請、就醫(yī)、結算流程
門診規(guī)定病種是指由市社會保險行政部門確定，在定點醫(yī)療機構門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費用的疾病種類。
目前共13種，分別為：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合癥(只適用成年居民)、精神病、苯丙酮尿癥、骨髓增生異常綜合征、重癥肌無力、肝豆狀核變性和強直性脊柱炎。
參保人申請門診規(guī)定病種治療的，應準備住院病歷復印件、二級及以上定點醫(yī)療機構診斷證明以及相關檢查檢驗結果、個人申請等原始材料。
在校學生及在園兒童應由監(jiān)護人將上述材料報學校及托幼機構，其他參保人應將上述材料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會保險經(jīng)辦機構。學校及托幼機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會保險經(jīng)辦機構受理后統(tǒng)一報所屬縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構審核鑒定，由市社會保險經(jīng)辦機構對符合條件的參保人發(fā)放《濟南市居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》(以下簡稱《門規(guī)證》)。門診規(guī)定病種的鑒定標準和費用支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理辦法執(zhí)行。
納入門診規(guī)定病種管理的參保人，可選擇一所定點醫(yī)療機構(不含村衛(wèi)生室)就醫(yī)，所選定點醫(yī)療機構一個醫(yī)療年度內不得變更。下一個醫(yī)療年度需變更定點的，應于每個醫(yī)療年度開始前兩個月辦理變更手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時，應同時出示醫(yī)?？ê汀堕T規(guī)證》。門診規(guī)定病種患者在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標準。
享受居民醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇的參保人，因病情需要，經(jīng)所選擇的門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機構同意，并到所屬縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案后，可轉診至上級或同級的本市其他定點醫(yī)療機構治療，轉診的治療費用先由參保人個人墊付，待治療結束后回轉出的定點醫(yī)療機構進行結算，基金支付比例按轉入定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。
(三)家庭病床開設、結算流程
符合以下條件的參保人，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請可以為其開設家庭病床：
1.腦中風喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的;
2.惡性腫瘤晚期行動困難的;
3.嚴重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的;
4.骨折牽引固定需臥床的;
5.80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。
參保人申請辦理家庭病床時，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構備案。家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長的，應報所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構備案，但一個醫(yī)療年度內累計最長時間不超過150天。家庭病床醫(yī)療費用實行限額管理。符合居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，平均每人每天最高限額為60元。限額以內的費用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結算。超過限額的費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付標準等參照住院標準執(zhí)行。
(四)參保人生育結算流程
參保人因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用，包括產(chǎn)前檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等居民基本醫(yī)療保險支付范圍內的費用。參保人須符合國家計劃生育政策，在我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構生育(急救、搶救及其他特殊情況除外)，方可享受生育報銷待遇。
參保人因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷范圍的生育醫(yī)療費用，先由個人墊付。治療結束后，憑醫(yī)?？ā噬C、出生醫(yī)學證明、有效費用單據(jù)、病歷首頁復印件、醫(yī)囑單復印件、匯總費用明細等材料，到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。
參保人享受居民基本醫(yī)療保險生育報銷待遇的，不再以職工生育保險參保男職工配偶身份享受職工生育保險生育補助金。
(五)少年兒童意外傷害
就醫(yī)、結算流程
意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
少年兒童及其他18周歲以下居民因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費用先由個人墊付。治療結束后，憑門診原始病歷、有效費用單據(jù)原件和費用清單到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。
(六)普通門診就醫(yī)、結算流程
參保居民應于每年9月1日至12月31日，選擇一家基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為下一醫(yī)療年度的普通門診統(tǒng)籌定點，并持醫(yī)?？?、有效身份證明到選擇的定點醫(yī)療機構備案。選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下屬的所有村衛(wèi)生室皆為其普通門診統(tǒng)籌定點。
成功備案后，在對應醫(yī)療年度內，參保人在備案的定點醫(yī)療機構發(fā)生的支付范圍內的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金和個人各按50%比例負擔，年度個人最高支付限額為350元(不含個人負擔部分)。
次年如需變更，可在參保繳費期內到新選擇的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構進行備案登記即可。
參保人憑本人醫(yī)保卡或身份證明到普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，只結算個人應負擔的費用。
(七)醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷流程
現(xiàn)金報銷的范圍：異地住院、本地非定點急癥住院、門診急診死亡、少年兒童門急診意外傷害、異地安置的住院和門規(guī)、涉及到民事責任賠償?shù)淖≡旱荣M用。
參保人醫(yī)療終結后，應攜帶現(xiàn)金報銷必備材料于每月10日前到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理現(xiàn)金報銷手續(xù)?？h區(qū)社會保險經(jīng)辦機構查詢參保人的繳費狀態(tài)，并確認材料的真實性和完整性，無誤后收取材料。
審核結算后，通過居民醫(yī)保開戶銀行將報銷費用劃入?yún)⒈Ｈ说尼t(yī)保卡金融區(qū)或新開設的銀行卡。
(八)異地安置備案報銷流程
自2018醫(yī)療年度起，我市居民醫(yī)保參保人長期在外地居住，已辦理當?shù)鼐幼∽C達六個月以上的，可以選擇居住地的醫(yī)療保險協(xié)議服務機構進行診療。
參保人持異地居住證、異地安置人員備案表、所選擇的異地協(xié)議服務機構名單到參保所在縣區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。備案后，參保人在備案的異地協(xié)議服務機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。所選擇的異地醫(yī)療機構原則上一年之內不得更換或注銷。
異地安置人員經(jīng)所選擇的異地醫(yī)療機構同意，轉往其他醫(yī)療機構住院治療的，按照居民醫(yī)保異地轉診轉院的有關規(guī)定執(zhí)行。在非備案地發(fā)生的醫(yī)療費用，按照居民醫(yī)保異地就醫(yī)的有關規(guī)定執(zhí)行。
不屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付的范圍
參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
(一)因違反有關法律規(guī)定所致傷病的;
(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導致傷亡的;
(三)整形、美容、矯正治療的;
(四)因引產(chǎn)、流產(chǎn)和實行計劃生育手術發(fā)生的;
(五)在境外發(fā)生的;
(六)有第三者責任賠償?shù)?
(七)其他不符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。
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