12月7日，山東省臨沂市政府出臺(tái)了《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，決定自2015年1月1日起，在臨沂市全面實(shí)施整合后的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日前，臨沂市人力資源和社會(huì)保障局局長邢軍就臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題接受了瑯琊新聞網(wǎng)記者的采訪。

　　問：邢局長，請簡要介紹一下臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)的背景。

　　答：好的。臨沂市分別于2004年和2009年先后建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)過多年的探索、改革和發(fā)展，臨沂市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度不斷完善，為城鄉(xiāng)居民提供了基本有效的醫(yī)療保障服務(wù)，覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，深得民心、深受歡迎。但是，隨著改革的深化和群眾醫(yī)療需求的持續(xù)擴(kuò)大，這兩項(xiàng)制度體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保等問題和矛盾越來越突出，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理體制和運(yùn)行機(jī)制勢在必行。按照黨的十八大和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求和省政府常務(wù)會(huì)議決定，市政府確定將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合,由人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦，從2015年1月1日起建立實(shí)施全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)參保范圍、籌資辦法、待遇標(biāo)準(zhǔn)、目錄范圍、信息系統(tǒng)和基金管理六統(tǒng)一，這是市委、市政府為老百姓辦的又一件民生實(shí)事、好事。

　　在各級黨委政府領(lǐng)導(dǎo)下，各縣區(qū)和市直有關(guān)部門積極行動(dòng)、密切配合，6月底前順利完成了新農(nóng)合機(jī)構(gòu)職能、人員編制、數(shù)據(jù)信息等工作的整體交接，共有217名（在編人員147人，聘用人員70人）縣區(qū)新農(nóng)合人員平穩(wěn)移交給人社部門管理。2014年是政策過渡期，實(shí)行雙軌運(yùn)行、政策不變、工作不斷，群眾就醫(yī)報(bào)銷沒有受到影響。整合之后的居民醫(yī)保政策是原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級版，從2015年1月1日起正式執(zhí)行，總體上醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不降低，最大限度地保障老百姓利益。目前，醫(yī)保制度整合之后的政策效應(yīng)已經(jīng)顯現(xiàn)，既解決了醫(yī)保工作政出多門、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題，既降低了管理成本，又打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制，保證了城鄉(xiāng)居民享有同等、無差別的待遇，體現(xiàn)了制度的公平性。

　　問：請您簡要介紹一下起草過程吧？

　　答：為了建立符合臨沂實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障居民基本醫(yī)療需求，今年4月份，市人社局就按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和省政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》有關(guān)精神，開始了臨沂市《暫行辦法》的起草工作。一是到外地學(xué)習(xí)。先組織有關(guān)人員到省內(nèi)試點(diǎn)城市（東營、淄博、威海）學(xué)習(xí)整合工作經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《暫行辦法》政策制定經(jīng)驗(yàn)以及試行中遇到的問題和對策。二是到基層調(diào)研。組織有關(guān)人員到各縣區(qū)進(jìn)行調(diào)研，了解基層情況，掌握全市各級醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用增長過快等第一手資料，對整合前后的基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)查摸底，對有關(guān)核心數(shù)據(jù)反復(fù)測算分析，確保政策制定的科學(xué)性、合理性和可行性。三是汲取原有好做法。統(tǒng)籌兼顧好新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原有政策內(nèi)容，借鑒了原有兩項(xiàng)制度的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，綜合分析各種因素和實(shí)際運(yùn)行情況，審慎穩(wěn)妥、平穩(wěn)并軌，確保利民惠民、基金安全，確保政策更加公平、可持續(xù)發(fā)展。四是多層次征求意見。初稿出來后，我們多次召開不同層面的人員座談會(huì)，面對面地進(jìn)行座談?dòng)懻?，到部分縣區(qū)征求參保城鄉(xiāng)居民代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦有關(guān)人員等各方面意見。經(jīng)市人社局局長辦公會(huì)通過后，專門向省人社廳進(jìn)行了溝通匯報(bào)。市政府辦公室又專門征求了11個(gè)市直有關(guān)部門的意見，對部門提出的意見進(jìn)行會(huì)商討論修改，數(shù)易其稿，最后送交市政府法制辦審核把關(guān)，前前后后經(jīng)過20多次修改，形成了意見比較一致、內(nèi)容比較完善，且符合臨沂實(shí)際的《暫行辦法》，12月7日，經(jīng)市領(lǐng)導(dǎo)研究同意后，以市政府名義正式出臺(tái)。

問：《暫行辦法》規(guī)定哪些人員可以參加臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　答：具有臨沂市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民），以及臨沂市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，都可以參加臨沂市的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　其中，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位、到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)、村（居）委會(huì)辦理參保繳費(fèi)。參保繳費(fèi)時(shí)需提供戶口簿、身份證原件及復(fù)印件；未以家庭戶為單位參保的在校學(xué)生，由學(xué)校負(fù)責(zé)以學(xué)校為單位組織參保登記。從明年起市直不再受理居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，歸屬單位所在縣區(qū)屬地管理。

　　問：參保居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)各是多少？

　　答：居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。全市城鄉(xiāng)居民2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人460元，其中居民個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是每人100元，政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是每人360元。參保居民只要按規(guī)定繳費(fèi)，就享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)了同等身份參保繳費(fèi)、公平享受同等待遇。

　　另外，《暫行辦法》還明確了特殊人群和新生兒參保繳費(fèi)的政策規(guī)定：農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分；70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況對其個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，不享受當(dāng)年待遇。

　　問：居民參保的個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間是怎樣規(guī)定的？

　　答：每年10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)于集中參保繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下年度參保費(fèi)，享受醫(yī)保待遇時(shí)間為下年度的1月1日至12月31日。對于因特殊原因（如外出務(wù)工人員春節(jié)返鄉(xiāng)）未能在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，可延長至下年度2月底以前參保繳費(fèi)，享受待遇時(shí)間為下年度的3月1日至12月31日。除新生兒落戶后隨時(shí)可以參保以外，超過2月底一律不再受理當(dāng)年度參保繳費(fèi)事宜，未按規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的居民也就不能享受醫(yī)保待遇。所以，希望符合參保條件的廣大居民一定要在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對于這一點(diǎn)，大家一定要格外注意。

       問：新政策規(guī)定的住院報(bào)銷待遇有哪些變化或亮點(diǎn)？

　　答：整合后的新政策按照省里關(guān)于“總體上待遇不降低”的要求，把原來兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、以收定支、便于操作、優(yōu)化調(diào)整，最大限度地保證百姓受益和基金安全。主要變化有：

　　一是參保居民年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額統(tǒng)一提高為15萬元（2014年新農(nóng)合規(guī)定14萬元），同時(shí)還可享受大病保險(xiǎn)待遇最高支付限額20萬元，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)可報(bào)銷支付35萬元。

　　二是整合統(tǒng)一了住院報(bào)銷待遇。市內(nèi)一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次200元、500元、1000元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)院80%（定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售的基本藥物為90%）、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%。參保居民未經(jīng)縣級綜合或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明、并在縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，直接到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。對于拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距和明年新增加的轉(zhuǎn)診新規(guī)定，體現(xiàn)了向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的原則，符合上級關(guān)于建立分級診療制度和縣域內(nèi)住院就診率90%左右的醫(yī)改政策要求，有利于引導(dǎo)群眾首選到基層首診，緩解城市大醫(yī)院看病難，看病貴。

　　三是提高了符合政策的參保孕產(chǎn)婦的住院生育醫(yī)療待遇。自然順產(chǎn)由原來每人400元提高到500元、剖宮產(chǎn)手術(shù)由每人800元提高到1000元，實(shí)行定額結(jié)算。

　　四是明確了在個(gè)人不增加繳費(fèi)的情況下，參保居民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)還享受居民大病保險(xiǎn)待遇，并將原來只限定在20個(gè)大病病種范圍內(nèi)，擴(kuò)大到所有病種。采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，具體規(guī)定是：年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用先由居民醫(yī)保報(bào)銷之后，合規(guī)費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元，剩余費(fèi)用中1-10萬元部分再按50%、10萬元以上部分再按60%補(bǔ)償，累計(jì)每人每年最高補(bǔ)償限額20萬元。

　　這里需要說明的是，以上政策盡量兼顧了方方面面的因素，充分考慮了醫(yī)療費(fèi)用快速增長和各縣區(qū)今年新農(nóng)合基金超支壓力較大等實(shí)際情況，不是一味地追求報(bào)銷比例就高，而是最大限度地確保總體上待遇不降低或有所提高。但由于原有兩項(xiàng)制度統(tǒng)一整合到一個(gè)政策標(biāo)準(zhǔn)上，加上原新農(nóng)合是縣級統(tǒng)籌，各縣區(qū)情況比較復(fù)雜，所以也不排除個(gè)別醫(yī)療案例可能回出現(xiàn)待遇有所降低的情形。目前臨沂市居民醫(yī)保制度還處在建設(shè)初期，居民的繳費(fèi)水平還比較低，醫(yī)療保障水平只能逐步提高。  

問：普通門診、慢性病門診和特殊病種的報(bào)銷待遇又是怎樣規(guī)定的？

　　答：一是實(shí)行新的普通門診待遇改革辦法?？h域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診仍然沿用過去的不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例50%的規(guī)定，同時(shí)規(guī)定2015年每人最高支付限額120元，結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用。這一點(diǎn)與原來政策相比有所變化，也是我們組織人員到基層調(diào)研、座談?dòng)懻摗⒄髑笠庖姾笾贫ǖ男抡?。盡管由原來限額170元統(tǒng)一調(diào)整為120元，并非降低了待遇，因?yàn)橐?guī)定了個(gè)人結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用，堵塞了以往到年底時(shí)突擊花錢而造成的基金浪費(fèi)的漏洞，還增加了部分個(gè)人積累，增強(qiáng)了參保個(gè)人責(zé)任和節(jié)約意識，便于基金監(jiān)管。

　　二是將原來27個(gè)慢性病門診病種擴(kuò)大到30個(gè)，起付標(biāo)準(zhǔn)500元以上（累計(jì)只扣一次），支付比例為60%，一年度內(nèi)最高支付限額為8000元。30個(gè)慢性病門診病種是患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿?。úl(fā)癥）、頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期（強(qiáng)直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒋贵w性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費(fèi)治療者）。

　　三是明確了9個(gè)特殊病種的門診待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元（累計(jì)只扣一次），支付比例為70%，年度最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算不超過15萬元。9個(gè)特殊病種主要包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥，主要目的是鼓勵(lì)這類特殊患者門診治療，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)約基金支出。

　　問：居民醫(yī)保的藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施四個(gè)目錄是怎樣規(guī)定的？

　　答：我們明確了統(tǒng)一執(zhí)行省市規(guī)定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施這四個(gè)目錄。目錄范圍以外的費(fèi)用，基金不予支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄包含了國家基本藥物、省增補(bǔ)藥物，臨沂市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又增加了232個(gè)補(bǔ)充藥品，比原來新農(nóng)合用藥數(shù)量增多，擴(kuò)大了報(bào)銷范圍，相應(yīng)提高了醫(yī)保待遇水平。

問：參保居民住院時(shí)持什么證件，出院時(shí)怎樣報(bào)銷？

　　答：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)管理，參保居民應(yīng)持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院（未發(fā)社保卡人員應(yīng)持二代居民身份證；無身份證的兒童應(yīng)持戶口簿），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算，也就是醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院出院時(shí)當(dāng)場直接報(bào)銷。不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)，截止時(shí)間為次年2月底。

　　問：對于因病情需要轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療有什么規(guī)定？

　　答：《暫行辦法》明確規(guī)定了轉(zhuǎn)診要求，居民就醫(yī)應(yīng)實(shí)行基層首診、分級診療、逐級轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的,須由參保地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明,并報(bào)縣級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。一是轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院治療的，按省結(jié)算平臺(tái)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。二是轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一執(zhí)行市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為35%。

　　問：參保居民在異地或因急診住院怎么辦？

　　答：參保居民在異地或因急、危病癥需住院（轉(zhuǎn)院）治療的，應(yīng)當(dāng)自住院（轉(zhuǎn)院）之日起5 個(gè)工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，按有關(guān)規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

　　問：參保居民發(fā)生的無責(zé)任人意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用如何辦理？

　　答：參保居民發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書面申請，并提供公安交警、單位或村（居）委會(huì)等出具的證明材料。經(jīng)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　問：參保居民到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院能否報(bào)銷？

　　答：參保居民未經(jīng)人社部門批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包出租科室就診發(fā)生的費(fèi)用，以及到藥店自購藥品的費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由個(gè)人承擔(dān)。

       問：居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何辦理？

　　答：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)。

　　自2015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)4個(gè)月折算。視同繳費(fèi)年限不計(jì)補(bǔ)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。

　　問：《暫行辦法》的實(shí)施期限是這樣規(guī)定的？

　　答：《暫行辦法》自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。市政府及有關(guān)部門以前發(fā)布的有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。這標(biāo)志著2015年是臨沂市實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第一年，同時(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度正式退出歷史舞臺(tái)。

　　最后，提醒廣大城鄉(xiāng)居民盡快到戶籍地辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，具體事宜可咨詢當(dāng)?shù)乜h區(qū)人社局醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

臨沂12月7日訊（記者 莊紅 谷會(huì)媛）自2015年開始，臨沂市將實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，作為原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級版，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保登記、基金籌集、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等方面都有很多新的變化。

　　記者從臨沂市人社局了解到，2014年，臨沂市新農(nóng)合參合農(nóng)民共有882萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為67萬人，全市參保參合人數(shù)共950萬人，估計(jì)約30萬人重復(fù)參保參合。因此，2015年，估算全市參保居民約920萬人。

　　2014年城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)分為兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：成年居民個(gè)人繳費(fèi)130元，未成年居民和在校大學(xué)生每人繳費(fèi)20元，各級政府補(bǔ)助均為每人320元。新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人80元，各級政府補(bǔ)助也是320元。

　　在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新政下，與2014年相比，2015年臨沂居民享受的醫(yī)療保險(xiǎn)都有哪些新的變化？

　　參保對象實(shí)行縣區(qū)屬地管理，防止重復(fù)參保

　　凡是具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，均可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　城鄉(xiāng)居民以家庭為單位申報(bào)參保，未以家庭戶為單位參保的在校學(xué)生以學(xué)校為單位組織參保。

　　在參保對象方面，不分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，凡是擁有本市戶籍的非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民均可參保，這樣能有效防止重復(fù)參保，更能體現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可持續(xù)性。

　　參保居民按規(guī)定繳費(fèi)，就享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同等身份參保、同等繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公平享受同等待遇。2015年統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人460元，其中居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人100元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人360元。

　　四類人群參保有代交，新生兒也需投保

　　根據(jù)新政，農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、持證殘疾人等特殊群體參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由所在縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分。70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況對其個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

　　特別在殘疾人方面，《暫行辦法》規(guī)定持證殘疾人，便可以享受縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分。這樣就擴(kuò)大了享受政府代繳個(gè)人繳費(fèi)的殘疾人范圍。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也明確了新生兒參保的特殊規(guī)定。出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍所在地辦理繳費(fèi)參保手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，不享受當(dāng)年待遇。

　　參保時(shí)間上延期至下年度2月底

     每年10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期，享受醫(yī)保待遇時(shí)間為下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因（如外出務(wù)工人員春節(jié)返鄉(xiāng)）未能在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，可延長至下年度2月底以前繳費(fèi)參保，享受待遇時(shí)間為下年度3月1日至12月31日。除新生兒以外，超過2月底一律不再受理當(dāng)年度參保繳費(fèi)事宜。

　　可同時(shí)享受大病保險(xiǎn) 每人一年最高可享35萬。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照制度整合、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、便于操作、優(yōu)化調(diào)整的原則，最大限度地保證基金安全，制度更加公平和可持續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇總體上不降低。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對參保個(gè)人年度內(nèi)住院最高支付限額統(tǒng)一提高為15萬元，并且可以享受大病保險(xiǎn)，將原來只限定在20個(gè)大病病種范圍內(nèi)，擴(kuò)大到所有病種，最高可享20萬元的報(bào)銷，也就是說，參保市民每年最高可享35萬元的報(bào)銷。

　　在住院報(bào)銷待遇方面，《暫行辦法》規(guī)定市內(nèi)不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院設(shè)置不同起付標(biāo)準(zhǔn)，一級、二級、三級分別為每次200元、500元、1000元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)院80%（定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售的基本藥物為90%）、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%.參保居民未經(jīng)縣級轉(zhuǎn)診備案，直接到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。此項(xiàng)政策注重的是建立分級診療制度、引導(dǎo)群眾首選到基層首診和縣域內(nèi)住院就診。

　　普通門診待遇為縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例50%,2015年每人最高支付限額120元，結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用。

　　慢性病門診病種擴(kuò)大到30個(gè) 年內(nèi)最高支付限額8000元

　　將原來27個(gè)慢性病門診病種擴(kuò)大到30個(gè)，實(shí)行準(zhǔn)入和定點(diǎn)限額管理制度，慢性病門診待遇為起付標(biāo)準(zhǔn)500元以上支付比例為60%,一年度內(nèi)最高支付限額為8000元。明確了9個(gè)特殊病種的門診待遇為起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為70%,年度最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算不超過15萬元。鼓勵(lì)特殊病種患者在門診治療，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，節(jié)約基金支出。

　　30個(gè)慢性病門診病種：患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿?。úl(fā)癥）、頸腰椎病（椎間盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期（強(qiáng)直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費(fèi)治療者）。

　?。箓€(gè)特殊病種：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥。

　　熱點(diǎn)問題解疑答惑：

　?。?、居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施四個(gè)目錄是怎樣規(guī)定的？

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行省市規(guī)定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施這四個(gè)目錄。

　　目錄范圍以外的費(fèi)用，基金不予支付。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄包含了國家基本藥物、省增補(bǔ)藥物，臨沂市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又增加了232個(gè)補(bǔ)充藥品，比原來新農(nóng)合用藥數(shù)量增多，擴(kuò)大了報(bào)銷范圍，相應(yīng)提高了醫(yī)保待遇水平。

　?。?、轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)和異地就醫(yī)如何報(bào)銷？

　　因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，須由參保地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。一是轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院治療的，按省結(jié)算平臺(tái)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。二是轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一執(zhí)行市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為45%,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為35%.

　　參保居民在異地或因急、危病癥需住院（轉(zhuǎn)院）治療的，應(yīng)當(dāng)自住院（轉(zhuǎn)院）之日起5 個(gè)工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，按有關(guān)規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

　　3、參保孕產(chǎn)婦的住院生育醫(yī)療待遇怎樣？

　　按照自然順產(chǎn)由原來每人400元提高到500元、剖宮產(chǎn)手術(shù)每人800元提高到1000元，實(shí)行定額結(jié)算。

　　4、居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)換和接續(xù)？

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)。

　　自2015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)4個(gè)月折算。視同繳費(fèi)年限不計(jì)補(bǔ)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。

　　5、就醫(yī)時(shí)如何享受醫(yī)保報(bào)銷？

　　參保居民持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，再與縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。不能即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)，截止時(shí)間為次年2月底。