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及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常類型、選用適合藥物，可以救命！
急性心肌梗死（AMI）全程均可并發(fā)各種心律失常。所有的AMI患者均應(yīng)進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度的監(jiān)測(cè)，以及時(shí)觀察生命體征和發(fā)現(xiàn)致命性心律失常。發(fā)生快速性心律失常時(shí)總的處理原則為[1]：當(dāng)心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（如低血壓休克、心絞痛加重、意識(shí)障礙等）應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律，效果欠佳時(shí)需兼用藥物、吸氧、糾酸等措施；若患者血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可根據(jù)患者的病情和心律失常的類型選用合適的藥物治療。電復(fù)律根據(jù)是否識(shí)別R波，分為同步電復(fù)律和非同步電除顫，后者僅用于心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。AMI合并的快速性心律失常需注重原發(fā)病的治療，早期血運(yùn)重建（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療、藥物溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）是防治心律失常的重要措施，同時(shí)根據(jù)快速性心律失常的來(lái)源（室上性或室性）應(yīng)用相應(yīng)的抗心律失常藥。心肌梗死早期由于疼痛、焦慮、血容量不足，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，致使竇性心動(dòng)過(guò)速。多為一過(guò)性，無(wú)須抗心律失常治療。可針對(duì)病因予以鎮(zhèn)靜、止痛及補(bǔ)充血容量等治療。但AMI的患者無(wú)論有無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)速，均需服用β受體拮抗劑，β受體拮抗劑可降低患者心率，除非出現(xiàn)了顯著的低血壓和急性肺水腫。三、急性心肌心肌梗死合并室上性心動(dòng)過(guò)速AMI時(shí)常見(jiàn)的快速性室上性心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速等，多數(shù)情況下室上性心律失常不影響血流動(dòng)力學(xué)。多為短陣發(fā)作，可自行終止，無(wú)須治療。對(duì)于心率超過(guò)160次/min、影響血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)及時(shí)終止其發(fā)作。①β受體拮抗劑：如美托洛爾或艾司洛爾10～30mg靜脈滴注?？刂菩穆屎笕詰?yīng)長(zhǎng)期口服。②普羅帕酮：用法：70mg，3～5min內(nèi)靜脈滴注，無(wú)效者10～20min后可重復(fù)應(yīng)用，必要時(shí)以1～4mg/min速度維持靜脈滴注?？偭吭?00～900mg/d。發(fā)作一旦終止，立即停藥，無(wú)須維持。心肌梗死患者不主張長(zhǎng)期應(yīng)用。③胺碘酮[2]：75～150mg＋5%葡萄糖20～40ml，5～10min內(nèi)緩慢靜脈滴注，若發(fā)作終止即可停藥。若無(wú)效或短期內(nèi)復(fù)發(fā)，可用150～300mg＋5％葡萄糖100～250ml靜脈滴注，調(diào)整靜滴速度，直到發(fā)作終止?？偭吭?000mg/d以內(nèi)。本藥尚可用于預(yù)防AMI后快速心率失常；多采用口服法：200mg，每天3次。5～7d后酌情減至維持量。長(zhǎng)期用藥，比較安全。療效優(yōu)于普羅帕酮。上述藥物中胺碘酮及β受體拮抗劑可長(zhǎng)期應(yīng)用。普羅帕酮及索他洛爾一旦心動(dòng)過(guò)速終止，立即停藥。對(duì)于合并心力衰竭無(wú)寬QRS波者首選西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈滴注。對(duì)于心率＞200次/min，藥物治療無(wú)效的持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可應(yīng)用功率為75～100W/s的同步電擊復(fù)律。為一相對(duì)良性心律失常，常被視為梗死后血管再通的指標(biāo)。多為短陣發(fā)作，一般無(wú)須處理。可試用654-2等恢復(fù)竇律。AMI時(shí)心房顫動(dòng)的發(fā)生率可達(dá)5%~20%。心房顫動(dòng)本身會(huì)增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，也是急性心力衰竭最常見(jiàn)的誘因，因此需要積極處理，特別是在合并快速心室率時(shí)。AMI患者若出現(xiàn)心房顫動(dòng)，應(yīng)遵循心房顫動(dòng)的一般處理原則，主要包括3個(gè)方面：節(jié)律控制、室率控制及抗栓治療[3]。首選控制心室率藥物為β受體拮抗劑，推薦靜脈應(yīng)用美托洛爾。胺碘酮可用在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電復(fù)律無(wú)效時(shí)，以及出現(xiàn)急性心力衰竭而不適合應(yīng)用β受體拮抗劑時(shí)，還可降低轉(zhuǎn)復(fù)竇律后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。洋地黃類藥物不宜用在AMI發(fā)生后24h內(nèi)，但也不屬于絕對(duì)禁忌，仍可作為備選藥物用于心房顫動(dòng)伴快心率的患者。需要注意的是，心肌在缺血、缺氧的情況下更易發(fā)生洋地黃中毒，因此在使用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。此外，鈣阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫罩）也可用于心室率控制，但對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)竇律無(wú)效。根據(jù)此次心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間是否超過(guò)48小時(shí)決定是否抗栓（事實(shí)上AMI患者多已在雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)治療上常規(guī)加用低分子肝素抗凝治療）。至于出院后是否需要長(zhǎng)期口服抗凝，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。室速是指連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性心律，頻率＞100次/min；其中能夠自發(fā)終止、持續(xù)時(shí)間＜30s者稱為非持續(xù)性室速，持續(xù)時(shí)間≥30s或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙者稱為持續(xù)性室速。■ 1、非持續(xù)性室速發(fā)作本身不造成致命威脅，因此除常規(guī)應(yīng)用β受體拮抗劑之外無(wú)需額外用藥，但其與心肌梗死患者死亡率增加有關(guān)。■ 2、持續(xù)性室速根據(jù)QRS波形態(tài)是否相同分為持續(xù)性單形性室速和持續(xù)性多形性室速。持續(xù)性室速常提示梗死面積較大，并且會(huì)加重心肌缺血，容易引起血流動(dòng)力學(xué)障礙或發(fā)展為心室顫動(dòng)，因此即使患者血流動(dòng)力學(xué)尚且穩(wěn)定，也需引起重視并及時(shí)處理。再灌注治療與β受體拮抗劑是防治持續(xù)性室速的重要措施，在無(wú)禁忌證的患者中應(yīng)盡早使用。（1）持續(xù)性單形性室速可考慮先用抗心律失常藥，如胺碘酮、索他洛爾、利多卡因等，利多卡因?qū)θ毖募〉淖饔脧?qiáng)，對(duì)正常心肌影響較小。（2）持續(xù)性多形性室速可優(yōu)先選擇電復(fù)律，若反復(fù)發(fā)作，可使用胺碘酮。此外，糾正電解質(zhì)紊亂（如鉀、鎂離子）也能有效防治持續(xù)性室速和心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)是AMI患者發(fā)生心臟性猝死的最常見(jiàn)原因，一旦發(fā)生，需立即采用非同步電除顫。成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，應(yīng)靜脈給予胺碘酮，持續(xù)24～48h，以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
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