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心內(nèi)病例
撰文 | 王玉偉
患者69歲女性，再加上高血壓、糖尿病病史，是冠心病的高危人群，當(dāng)患者因持續(xù)胸痛來診時，波仔首先就想到了要排除急性心肌梗死。
經(jīng)檢查，患者生命體征平穩(wěn)，脈搏100/分鐘，血壓140/90 mmHg，氧飽和度92%（未吸氧），雙肺基底部啰音，心臟查體未見異常。心電圖見II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置（圖1），提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
波仔并沒有著急下結(jié)論，畢竟他見過很多心電圖和癥狀都足以瞞天過海的“冒牌”心梗（比如說“肺栓塞”、“應(yīng)激性心肌病”，見本專欄既往文章）。
圖1.入院時心電圖提示下壁STEMI
波仔安排檢查肌鈣蛋白，在等待結(jié)果回報的時間里，波仔也沒有閑著——查心臟彩超。這兩項檢查的結(jié)果都支持急性心梗，心臟超聲提示左心室整體收縮功能受損、前壁中段和下壁運動異常，超敏肌鈣蛋白I升高至1344pg/ml。
波仔感覺有一絲不協(xié)調(diào)，心電圖上明明提示下壁STEMI，為何心臟彩超上會出現(xiàn)前壁中段的運動異常，波仔沒有懷疑心電圖的客觀結(jié)果，他開始猜測到底是心臟彩超主觀判斷錯誤，還是患者既往有陳舊心梗。
懷疑歸懷疑，靠這些證據(jù)來診斷STEMI已經(jīng)足夠了，這并沒有妨礙波仔的搶救工作。在使用抗血小板聚集等常規(guī)藥物后，患者被送往了導(dǎo)管室。
手術(shù)很順利，但波仔的疑問就更大了！下壁STEMI在彩超中出現(xiàn)前壁運動異常也就罷了，竟然造影中又出了LAD病變！波仔又開始懷疑，難道是心電圖做錯了？
冠狀動脈造影顯示左冠優(yōu)勢型，左主干無明顯病變，前降支（LAD）開口狹窄90%、近中段狹窄99%，回旋支（LCX）為優(yōu)勢血管，無明顯病變。右冠狀動脈（RCA）短小、近段狹窄80%?？紤]梗死相關(guān)動脈為前降支，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療[1]。（圖2-5）
圖2.冠脈造影結(jié)果
圖3.冠脈造影結(jié)果
圖4.冠脈造影結(jié)果
圖5.冠脈造影結(jié)果
其后,患者預(yù)后良好，順利出院。但這只是后話，按下不提，咱們單說當(dāng)時疑問越來越大的波仔。
LAD病變導(dǎo)致下壁STEMI！波仔拿起心電圖看了又看，心里念叨著“怪哉、怪哉”，他決定請教自己的老師馬修。
波仔向馬修講述了患者的診療經(jīng)過，波仔說道：“跟您學(xué)了這么長時間，對于下壁心梗罪犯血管的判定我也有了些心得，沒想到這竟然是時一例LAD病變所致的下壁STEMI?！?/span>
馬修問道：“那你先說一下，下壁STEMI的罪犯血管如何判斷？”
波仔把書背的爛熟：“第一步看I導(dǎo)聯(lián)ST段，若壓低為RCA病變，若抬高為LCX病變，若在等電位線則進(jìn)行第二步；第二步比較II、III導(dǎo)聯(lián)ST段，II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高顯著為LCX病變，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高顯著則進(jìn)行第三步；第三步計算V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之和的比值，若比值≤1為RCA，若比值大于1為LCX病變。”
馬修贊許得點點頭：“你說的這是經(jīng)典的'Fiol法’，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)95%，在此基礎(chǔ)上添加'V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為RCA病變、壓低為LCX病變’，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。后來Fiol又提出的'第四步’——V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低幅度在0.5mm之內(nèi)或處于等電位線為RCA近端病變，若不滿足為RCA遠(yuǎn)端病變——這讓Fiol法的臨床效用進(jìn)一步提高[2]。”
波仔：“這種方法我知道，但也沒提到LAD病變會導(dǎo)致下壁STEMI啊，難道是還有其他辦法？”
馬修：“基于體表心電圖判定下壁STEMI罪犯血管的方法有很多，比如Tierala流程、右冠狀動脈積分法、Huang's algorithm、Culprit評分等，但這些方法無一例外的都是將罪犯血管認(rèn)定為'非RCA即LCX’[2]。”
波仔：“連分類方法里都沒有，LAD怎么會導(dǎo)致下壁STEMI呢？”
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