秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人\顧問
提示：DRG\DIP付費下，醫(yī)院傳統(tǒng)的收支結(jié)余提成還是醫(yī)療項目（RBRVS）點值績效激勵模式，激勵導(dǎo)向是增收和多做項目才能多得，與DRG\DIP價值醫(yī)保預(yù)付費相悖，導(dǎo)致醫(yī)院實際醫(yī)療費用高于DRG\DIP付費，一些醫(yī)院出現(xiàn)較大的“醫(yī)保虧損”，醫(yī)院還要支付科室績效，形成了“雙虧”的局面。醫(yī)院績效激勵應(yīng)該如何順應(yīng)DRG\DIP付費大趨勢，構(gòu)建病組(種)精準(zhǔn)績效激勵新體系，助力“控費降本、提質(zhì)增效”精益管理才是真諦。
2021年11月26日，國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）明確提出，指從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。特別強調(diào)，“支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。
1、目前醫(yī)院績效激勵方式
在醫(yī)保按照項目后付費的時代，醫(yī)院只有做項目醫(yī)保才會買單，不做項目節(jié)省了醫(yī)保無法買單，大部分醫(yī)院無論采取收支結(jié)余提成模式還是按照醫(yī)療項目（RBRVS）點值，只有多做項目、多收入才能多得績效，績效激勵導(dǎo)向是激勵量的提升和粗放式增收驅(qū)動，通過績效核算公式可以看出。
（1）收支結(jié)余提成績效模式
績效工資=（醫(yī)療收入-成本費用）×@%×考核得分率
從公式中可以看出，要想獲得較好的績效工資，除控制成本費用，更多的需要增加醫(yī)療收入才能獲得較好的績效工資。醫(yī)療收入的組成包括本科室的醫(yī)療服務(wù)項目收入加上其他科室間接的分成收入，成本費用各家醫(yī)院扣除的不一樣，一般包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料、水電消耗、辦公用品等等。考核指標(biāo)得分率各家醫(yī)院差異較大。
（2）醫(yī)療項目（RBRVS）點值績效模式
績效工資=（∑醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量×點值-成本費用）×考核得分率
從公式可以看出，要想獲得較好的績效工資，除控制成本費用，需要靠多做醫(yī)療項目才能獲得較好的績效工資。醫(yī)療項目包括醫(yī)療服務(wù)收入項目工作量，還包括醫(yī)技檢查判讀工作量，成本費用各家醫(yī)院扣除不一樣，考核指標(biāo)得分率各家醫(yī)院差異較大。
2、目前績效激勵模式為何與DRG\DIP付費相悖
目前績效激勵模式，是基于量的增加和增收驅(qū)動為導(dǎo)向，DRG\DIP付費是基于預(yù)付制，給每個病組設(shè)定了的“預(yù)算封頂線”，可以理解為“包干付費”，醫(yī)院做的項目越多，實際醫(yī)療費用越高，超過醫(yī)?！邦A(yù)算封頂線”，醫(yī)院醫(yī)保基金支付率越低，醫(yī)院投入的費用就越高，醫(yī)院的收益就會越少。分析一下DRG\DIP付費公式可以看出
DRG\DIP醫(yī)保付費=DRG\DIP權(quán)重\分值×費率\點值×機構(gòu)系數(shù)
DRG\DIP是基于區(qū)域前三年7:2;1平均費用測算變化的權(quán)重\分值，費率\點值是基于住院醫(yī)保預(yù)算總額與預(yù)測的總權(quán)重\分值測算出來的，結(jié)合醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，年底結(jié)算再作調(diào)整。
DRG\DIP醫(yī)院醫(yī)療費用=∑醫(yī)療項目數(shù)量×單價+藥品費用+衛(wèi)生材料費用
DRG\DIP醫(yī)院醫(yī)療費用＞DRG\DIP醫(yī)保付費，醫(yī)院就出現(xiàn)醫(yī)保虧損.按照目前的醫(yī)院績效激勵方式，醫(yī)療項目數(shù)量做的越多，醫(yī)院賬面醫(yī)療收入越高，實際醫(yī)保支付率低，醫(yī)院還要支付多做項目績效，導(dǎo)致醫(yī)院雙虧的局面。
以某病種為例，甲醫(yī)生收費1.5萬元，乙醫(yī)生收費1.1萬元，假如藥占比和耗材比一樣都是40%，醫(yī)保DRG\DIP付費1.2萬元，成本都扣除5千元，績效提取15%，傳統(tǒng)的績效激勵核算結(jié)果。
甲醫(yī)生績效工資=（1.5×（1-40%）-0.5）×15%=450元
乙醫(yī)生績效工資=（1.1×（1-40%）-0.5）×15%=330元
傳統(tǒng)的績效模式，乙醫(yī)生的績效比甲醫(yī)生的績效低，按照績效方式不變，按照醫(yī)保DRG\DIP付費核算績效，誰的績效高？
甲醫(yī)生績效工資=（1.2-1.5×40%-0.5）×15%=150元
乙醫(yī)生績效工資=（1.2-1.1×40%-0.5）×15%=390元
DRG\DIP付費下，乙醫(yī)生績效應(yīng)該高于甲醫(yī)生才對，如果依然按照項目激勵，甲醫(yī)生使用資源消耗多，反而績效多拿，不僅超過醫(yī)保DRG\DIP付費的3000元收不到，還要支付超過3000元醫(yī)療項目1800元15%的270元績效，醫(yī)院雙虧損就是：3000+270=327元
3、DRG\DIP付費下病種精準(zhǔn)績效激勵才是真諦
從以上分析可以看出，傳統(tǒng)的績效激勵需要大變革，才能順應(yīng)DRG\DIP付費大趨勢，構(gòu)建病種精準(zhǔn)績效激勵體系才是真諦。
DRG\DIP病種精準(zhǔn)績效激勵框架模型=（戰(zhàn)略病種×病種風(fēng)險因子×1.5+優(yōu)勢病種×病種風(fēng)險因子×1.2+劣勢病種×病種風(fēng)險因子×1）×CMI×病種盈虧率×考核得分率
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