DRG\DIP對醫(yī)院績效管理“五大”挑戰(zhàn)和沖擊
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
來源：秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財務會計經(jīng)濟研究
隨著30個試點城市推行DRG醫(yī)保支付在即， DIP醫(yī)保支付“即將出籠”，“雙雄逐鹿”局面大勢所趨，“預付費”將會替代目前按照項目“后付費”，對醫(yī)院績效管理將會帶來“五大”挑戰(zhàn)和沖擊。DRG側重“目標控制法預付費”，基于DRG目標設計付費，DIP側重“現(xiàn)實控制法付費”，基于現(xiàn)實基礎的設計付費。總之，DRG也好，DIP也好，-都是基于“預付費”原理設計。DRG主要依賴臨床專家基于臨床經(jīng)驗和診療規(guī)律進行分組，先通過主診斷分組，然后通過費用相近進行聚類。整個過程存在較多人為的篩選、歸并操作，且分組一經(jīng)形成，組數(shù)相對固定，目前CHS-DRG細分為618組。DRG主要是基于目標控制法，能夠將費用標準修正得更貼近真實的資源消耗量，把過去過度醫(yī)療的水分給擠出來。 DIP是基于全樣本數(shù)據(jù)的診斷+操作自動分組?；诳陀^數(shù)據(jù)，直接以主要診斷和關聯(lián)手術操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病因素對付費進行校正，從而實現(xiàn)精細化、個性化支付，分組更加細化，更加動態(tài)化，能夠不斷更新，病種數(shù)一般在10,000項以上。是基于現(xiàn)實控制法，參照歷史成本設計，不考慮過度醫(yī)療問題，擠水分的力度不夠。DRG采取目標控制法，DIP采取現(xiàn)實控制法，控制目標是一致的，都是基于“預付費”，尋求更加合理的醫(yī)保支付模式，確保醫(yī)?；痫L險可控不穿底。沒有推行DRG\DIP的地區(qū)，大部分執(zhí)行項目“后付費”，與項目“后付費”相適應，收支結余提成和項目點值績效方案成為主流。醫(yī)保部門根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務項目所規(guī)定的收費標準付費，按照報銷比例支付，支付的數(shù)據(jù)取決于各種服務項目的價格和實際服務量。優(yōu)缺點很突出。優(yōu)點：簡單易行；醫(yī)院不承擔財務風險，推諉患者的情形較少；有利于新技術應用；缺點：醫(yī)療技術服務收費價格不合理，導致多度檢查和過度治療情況嚴重；推動看病貴；引發(fā)醫(yī)?；鸢踩L險。與醫(yī)保按照項目“后付費”適應，收支結余提成制度體現(xiàn)多收多得，醫(yī)療項目點值法體現(xiàn)多做項目多得，激勵導向是“粗放式收入增長”模式。3、DRG\DIP“預付費”對醫(yī)院“5大”挑戰(zhàn)和沖擊DRG\DIP“預付費”支付制度改革，是對項目“后付費”顛覆性革命，對醫(yī)院管理思想帶來較大的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院績效核算帶來重大的沖擊。DRG\DIP醫(yī)保制度改革大勢所趨，對醫(yī)院必將帶來5大挑戰(zhàn)沖擊。第一大挑戰(zhàn)和沖擊：收入增幅遇到“天花板”瓶頸醫(yī)保支付制度改革緊鑼密鼓，DRG及DIP“預付費制度”推行，醫(yī)院收入增幅受控，疫情的影響和沖擊，居民收入下降，就醫(yī)習慣發(fā)生變化，醫(yī)院收入增幅將會遇到“天花板”瓶頸。第二大挑戰(zhàn)和沖擊： 病種成本核算與控制DRG及DIP實行“預付費制度”，收入設定了封頂線，在有限的收入中，進行收入結構調(diào)整，加強病種成本核算，精準進行成本管控，才能獲得合理的收益。為此，對傳統(tǒng)的粗放式發(fā)展模式，對醫(yī)院成本核算與管控挑戰(zhàn)大增。第三大挑戰(zhàn)和沖擊： 醫(yī)療服務能力提升DRG也好，DIP也好，基于“價值醫(yī)療”，向價值買單，，病種廣度和病種難度影響醫(yī)保醫(yī)保支付，原來傳統(tǒng)的靠“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)”時代，隨著醫(yī)療行業(yè)糾風的加力，將會一去不復返，對醫(yī)療服務能力提升帶來更大的挑戰(zhàn)。第四大挑戰(zhàn)和沖擊：醫(yī)療行為與合理檢查DRG\DIP“預付費”實行“超支不補、結余留用”，賦能醫(yī)療服務行為改變，促使醫(yī)院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，規(guī)范醫(yī)療服務，優(yōu)化費用結構，降低服務成本，從而實現(xiàn)控制不合理費用增長的目標。醫(yī)改新時代，面對醫(yī)保制度改革發(fā)力，面對公立醫(yī)院績效考核全面推行，面對全國公立醫(yī)院“巡查”啟動，醫(yī)院與收入掛鉤的績效方案，政策風險叢生，內(nèi)部績效考核方案需要大調(diào)整，效能積分法績效管理模式，實行積分制，構建符合醫(yī)療行業(yè)特點的多維度績效考核指標框架體系，適應醫(yī)改新政，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性。
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