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高血壓腦出血是指長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)的腦出血。在所有的腦血管疾病類型中，腦出血是一類致病率高，致殘率高，死亡率高的腦血管疾病，占各種肺損傷性腦出血的60%，占全部腦卒中的20%~30%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率為年50.6-80.7/10萬人口，其中長(zhǎng)沙占到51.5%。

圖：中國(guó)社區(qū)卒中患者的疾病構(gòu)成情況

高血壓腦出血多見于50-70歲的病人，男性發(fā)病率稍微高于女性，近年有年輕化趨勢(shì)春季易發(fā)。我國(guó)成人高血壓患病率18.8%，高血壓病人數(shù)達(dá)1.6億以上。在一項(xiàng)前瞻性，基于549例患者的研究顯示，約有30%~55%的患者在發(fā)病后的30天內(nèi)死亡，其中急性期特別是48小時(shí)內(nèi)死亡率占50%，6個(gè)月時(shí)，仍有80%左右存活患者遺留致殘，僅有20%有自理能力。

高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等引起的腦出血。高血壓腦出血發(fā)生部位分型有殼核出血占61.2%，大腦皮層出血占18%，丘腦出血占12.2%，小腦出血占7.5%，腦干出血占1.1%，腦室出血單純很少。

圖：高血壓腦出血發(fā)生部位

實(shí)際上每一例腦出血并不是單一因素引起，而可能是幾種綜合因素所致。高血壓腦出血危險(xiǎn)因素包括以下幾點(diǎn)：1）不按規(guī)律服用降壓藥物；2）疲勞如工作時(shí)間過長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律；3）情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等；4）慢性呼吸道感染及慢性便秘患者；5）動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。80%以上的腦出血是由于高血壓，動(dòng)脈硬化引起的。

高血壓形成腦出血的機(jī)制有許多說法。其中小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說和腦血管淀粉樣變性及微動(dòng)脈瘤學(xué)說是大家比較公認(rèn)的說法。

小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說是由于動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜增厚，形成了粥樣斑塊，管控變窄，在微小動(dòng)脈中層彈力層纖維化、玻璃樣變，斷裂，易破裂出血。

腦血管淀粉樣變性及微動(dòng)脈瘤學(xué)說是淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)中小動(dòng)脈中層和外膜上沉積，從而損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤的形成，易破裂出血。

高血壓腦出血發(fā)生后主要病理生理變化為血管破裂形成血腫，凝血機(jī)制激活，血管收縮，血腫機(jī)械填塞壓迫。出血后顱內(nèi)容積增大，破壞了顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，所致的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，同時(shí)也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統(tǒng)功能，24血腫周圍水腫增加體積75% ，5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天。

圖：血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫

高血壓腦出血鑒別

與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，可根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。在了解患者既往病史時(shí)，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

1，有高血壓病史，多凌晨起床時(shí)、或在活動(dòng)狀態(tài)下（如激動(dòng)用力）起病。

2，常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、失語、抽搐、意識(shí)障礙。

3，出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩慢、去腦強(qiáng)直等癥狀

4，出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。

5，發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。

影像學(xué)CT或MR需要注意觀察出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫、腦室受移位及腦室內(nèi)出血。在判定血腫是否有擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)，V2-V1≧12.5CM3 或V2/V1≧1.4（V1、V2分別為第1、2次掃描體積）。根據(jù)CT影像以及多田公式估算出血量：1/6π×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)（cm）

簡(jiǎn)化公式：出血量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)（cm）。

高血壓腦出血治療

高血壓腦出血存在高致殘率、高致死率，良好的預(yù)后依賴于快速診斷，積極的降低血壓、顱壓，再出血及水腫的良好控制。2015年美國(guó)AHA/ASA指南指出，高血壓腦出血患者應(yīng)及早給予積極降壓，在發(fā)生3小時(shí)內(nèi)將SBP降至135mmHg以下臨床結(jié)局最佳。

圖：降壓觀念的不斷進(jìn)步

圖：美國(guó)AHA/ASA/ICH指南更新強(qiáng)化降壓目標(biāo)

高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

外科手術(shù)主要在于止血，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使得受壓的腦神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)癥的患者需要進(jìn)行全面的術(shù)前預(yù)判、選擇合適的手術(shù)方式，耐心細(xì)致的手術(shù)操作，嚴(yán)密的止血。術(shù)后的并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理亦至關(guān)重要。

在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能狀態(tài)，病情進(jìn)展情況，出血部位，出血量及影像學(xué)表現(xiàn)等。對(duì)于各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血的患者應(yīng)考慮手術(shù)。出血量為大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。如果患者意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)腦疝或腦疝前期表現(xiàn)的病人，可考慮手術(shù)。另外，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高：中線移位>5mm，基底池消失，腦室出血鑄形，并出現(xiàn)梗阻性腦積水病人進(jìn)行手術(shù)?；颊叱鲅吭?0-30毫升或丘腦出血由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓或意識(shí)障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。

在上述的多個(gè)因素中，最重要的被大家公認(rèn)的手術(shù)指證是術(shù)前意識(shí)狀況，有無意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。如果有以下情況，則不適合進(jìn)行手術(shù)：

1，神志清醒、幕上出血量少。

2，深昏迷，迅速出現(xiàn)腦干嚴(yán)重?fù)p害癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。

3，有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者，或凝血功能障礙者。

4，年量超過70歲的高齡患者，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重評(píng)價(jià)，并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇，為相對(duì)手術(shù)禁忌。

5，腦干出血、丘腦出血等應(yīng)視臨床與影像表現(xiàn)綜合考慮，且要根據(jù)家屬期望值，為相對(duì)手術(shù)禁忌。

手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是6~24小時(shí)內(nèi)。

早期6~24小時(shí)內(nèi)或超早期6小時(shí)內(nèi)手術(shù)，對(duì)應(yīng)于接除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量非常重要。對(duì)于超早期6小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行手術(shù)可及早減輕腦受壓后腦損害，但是出血未穩(wěn)定，術(shù)中易出血、腫脹。另外，對(duì)于早期6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)出血穩(wěn)定，術(shù)中出血少，腦腫脹輕，然后腦損害未能及時(shí)挽救。因此，早期6-24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢的病人，也可考慮擇延遲手術(shù)。

高血壓腦出血外科手術(shù)方式

目前高血壓腦出血特別是基底節(jié)區(qū)腦出血的外科治療及手術(shù)方法的選擇上未趨于一致，仍存在著許多的爭(zhēng)議。目前臨床上常用的手術(shù)方式主要包括開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、CT導(dǎo)引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術(shù)、（CT、MR）立體定向血腫抽吸引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。

開顱血腫清除術(shù)

這是神經(jīng)外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血最早期的方法，其主要優(yōu)勢(shì)是，可在直視下較徹底清除血腫，止血較為確切，同時(shí)可達(dá)到減壓目的。但該術(shù)式需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)腦組織的損傷重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多、致殘率高。

顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)

鉆孔血腫穿刺引流術(shù)包括CT定位和立體定向血腫穿刺術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，出血少，創(chuàng)傷小，但不能立刻清除血腫，術(shù)后需要數(shù)天才可以使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術(shù)不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。適用于各部位出血，尤其是深部出血，出血中少量，高齡，全身情況差的患者。

骨瓣開顱血腫清除術(shù)

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野開闊，血腫清除徹底，可以直視下止血，術(shù)中必要時(shí)可行內(nèi)減壓，術(shù)后去骨瓣減壓均能起到即刻充分減壓作用。該術(shù)式多用于出血量大、中線移位嚴(yán)重、已并發(fā)腦疝的患者。

神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)

在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除血腫，反復(fù)沖洗，并止血。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速?gòu)氐浊宄[，同事還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。