腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織。
一、診斷
（一）一般性診斷
1、臨床特點
（1）多在動態(tài)下急性起??；
（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。
2、輔助檢查
（1）血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等；
（2）影像學檢查：
① 頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。
② 頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長，完整紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。
③ 腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應(yīng)進行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。
（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。
（4）血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：
出血量 = 0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)，V=1/2L×W×S。
（二）各部位腦出血的臨床診斷要點
1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。
（1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。
（2）對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。
（3）對側(cè)偏盲。
（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。
（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。
2、丘腦出血：約占20%。
（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。
（2）運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。
（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發(fā)音困難、復述差，朗讀正常。
（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。
（5）眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。
3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。
（1）中腦出血：①突然出現(xiàn)復視、眼瞼下垂；②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；③嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。
（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。
（3）延髓出血：①突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。
4、小腦出血：約占10%。
（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。
（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直。
（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。
5、腦葉出血：約占5%～10%。
（1）額葉出血：①前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；②對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。
（2）頂葉出血：①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；②對側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。
（3）顳葉出血：①表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②對側(cè)上象限盲；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；④可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。
（4）枕葉出血：①對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；②多無肢體癱瘓。
6、腦室出血：約占3%～5%。
（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。
（2）雙側(cè)瞳孔縮小如針尖，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。
（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。
（4）腦脊液壓力增高，呈血性。
（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。
（三）腦出血的病因
腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。
1、高血壓性腦出血
（1）50歲以上者多見。
（2）有高血壓病史。
（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。
（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。
2、腦血管畸形出血
（1）年輕人多見。
（2）常見的出血部位是腦葉。
（3）影像學可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。
（4）確診需依據(jù)腦血管造影。
3、腦淀粉樣血管病
（1）多見于老年患者或家族性腦出血患者。
（2）多無高血壓病史。
（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。
（4）常有反復發(fā)作的腦出血病史。
（5）確定診斷需做病理組織學檢查。
4、溶栓治療所致腦出血
（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。
（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。
5、抗凝治療所致腦出血
（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。
（2）常見腦葉出血。
（3）多有繼續(xù)出血的傾向。
6、瘤卒中
（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。
（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。
（3）影像學上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。
二、治療
（一）急性腦出血的內(nèi)科治療
1、一般治療
（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。
（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，最好及時行氣管切開。
（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。
（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。
（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。
（6）預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。
（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)護。
2、調(diào)控血壓
腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：
（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。
（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。
（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。
3、降低顱內(nèi)壓
顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。
4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。
5、亞低溫治療
亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。
6、康復治療
早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。
（二）手術(shù)治療
自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。國內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對手術(shù)結(jié)果的評價目前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時由于不需要復雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進行多中心、隨機對照研究，不久將能取得較客觀的評價。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。
建 議：
（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位等情況。
（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：
① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。
② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。
③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。
④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。
收起
