首先講一個真實的小故事。20多年前，一位心靈很美的好人看到我這個落魄至極的困難戶孤苦零丁，頓生惻隱之心，于是決定行善同意給我介紹對象。好人問我：“你想要一個肥的，還是想要瘦的？”在她看來，我的條件實在是差中的極品，只能從兩個痛苦的極端中尋求殘余的選擇。當時我還是斗膽有點想法，便弱弱地問道：“您看，還有沒有可能幫我找個半肥瘦的？”
毫無疑問，這幾年中國龐大的研究生軍團為國外一大堆五花八門的所謂SCI雜志貢獻越來越海量的Meta分析醫(yī)學論文。作為事實，我們不得不承認，這些Meta論文中的99%是掙工分的“溫飽型物資”，大多數(shù)不值得太當回事。幾乎所有的作者包括我本人都是在對Meta分析的原理和流程一知半解的情況之下照葫蘆畫瓢寫出那樣的論文來，而這樣的論文居然很容易發(fā)表。
現(xiàn)在該到嚴肅反思這個問題的時候了。
任何一項臨床研究都必定存在這樣或者那樣的不足，幾乎沒有一項隨機對照試驗（RCT）可以完美。原因很簡單，因為研究對象是人，受試者的利益必須得到尊重，不可能完全“科學”地想怎么樣就怎么樣。有人提出要比較某一項RCT與某一項Meta分析的優(yōu)劣時，人們應該對這個臨床問題的背景有所了解。如果前者被納入了后者，那么很顯然，后者的證據(jù)可能優(yōu)于前者。再譬如說，拿一篇5年前發(fā)表的Meta論文來和上個月發(fā)表在Lancet上RCT論文相比，這樣的比較是沒有意義的。
高水平的Meta分析論文是將所有同類RCT研究的個體資料集中起來進行整體統(tǒng)計學處理，亦即所謂的Meta-analysis ofindividual patient data from randomised trials。這樣的證據(jù)肯定會比其中每一項RCT的結(jié)論更值得信賴。NEJM發(fā)表過的幾篇Meta論文全是這樣的分析，Lancet和JAMA發(fā)表的也很多如此。
盡管針對RCT和Meta分析的爭論從來就不曾停止過，但在此之前，Meta分析結(jié)果往往被當作制定診治指南的最高級別的證據(jù)（Ia或A1），甚至高于多中心大樣本的RCT結(jié)果（Ib或A2）。情況發(fā)生來了變化，今年更新的關(guān)于慢阻肺定義、管理和預防的全球策略（GOLD）將論文作為證據(jù)的分級方法與其他場合明顯有別。
新的GLOD將證據(jù)分為4級：A級為設計良好的大樣本RCT結(jié)果；B級為小樣本RCT結(jié)果、或大樣本RCT的事后或亞組分析結(jié)果、或Meta分析結(jié)果；C級為非隨機試驗或觀察研究結(jié)果；D級為專家組的討論共識。也就是，越來越多的專家已經(jīng)不怎么看重Meta分析結(jié)果，其證據(jù)級別不再能夠與多中心大樣本的RCT提供的證據(jù)相提并論，只能淪落到與小樣本RCT為伍了。
看來不太可能全面否定所有的Meta論文。老外也要討生活，他們?nèi)缃裰\生的手段又多了一招，就是搞花樣繁多的垃圾SCI雜志來賺中國人民的血汗錢，他們的目標定位非常精確：作者和讀者均以中國人為主。糟糕的是，在現(xiàn)行的科技評判機制之下我們所有的人對此都束手無策，而且還必須趨之若鶩。
如果要問我如何才能夠在呼吸主流雜志發(fā)表Meta論文，我只能說出我個人的體會：首先，要Meta分析的臨床問題具備足夠的重要性；其次，結(jié)論明確，能夠指導當前的臨床實踐；第三，納入Meta分析的論文要達到一定的數(shù)量要求；第四，論文撰寫符合Meta分析的規(guī)范。
或許我本人往后也還會寫Meta論文，但論文只能發(fā)表呼吸領(lǐng)域的主流雜志，不能再像從前那樣饑不擇食。我說的主流雜志是指Blue Journal、Thorax、Chest和Eur Respir J等4終。如果論文寫出來之后被這些雜志輪流退稿，其結(jié)局只有一種：付之一炬。
2011年12月17日 武漢
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