無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院（無(wú)錫，214071） 趙梓羽 顧植山
本文刊于《中醫(yī)文獻(xiàn)雜志》2020年第6期
摘要：從內(nèi)經(jīng)開(kāi)闔樞的角度來(lái)結(jié)合傷寒論欲解時(shí)理論和子午流注理論分析葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”治法，發(fā)現(xiàn)“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”思想與開(kāi)闔樞有著密切的關(guān)系。
關(guān)鍵詞：三陰三陽(yáng) 開(kāi)闔樞 內(nèi)經(jīng) 葉天士 早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾
筆者在臨證指南醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)葉天士運(yùn)用“早補(bǔ)腎”和（或）“晚補(bǔ)脾”的治法較多，這種“擇時(shí)服藥”成為葉天士治療虛損疾病的一大特色。如《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)案“張 脈細(xì)小帶弦，冬季藏納少固，遂至痱中。百余日來(lái)，諸患稍和，惟語(yǔ)言欲出忽蹇，多言似少相續(xù)，此皆腎脈不營(yíng)舌絡(luò)，以致機(jī)竅少宣，乃虛象也。早用地黃飲子煎法以治下，晚用星附六君子以益虛宣竅?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案》中虛勞門“某 入夏發(fā)泄主令，由下?lián)p以及中焦，減谷形衰，陰傷及陽(yáng)，畏冷至下，春季進(jìn)河車羊肉溫養(yǎng)固髓方法，積損難充，不禁時(shí)令之泄越耳。古人減食久虛，必須胃藥，晚進(jìn)參術(shù)膏，早進(jìn)封固佐升陽(yáng)法，長(zhǎng)夏不復(fù)奈何！藥用：鹿茸生研一兩 鹿角霜一兩 熟地二兩 生菟絲子一兩 人參一兩 茯苓一兩 韭子二兩 補(bǔ)骨脂胡桃蒸一兩 枸杞一兩 柏子霜一兩 蜜丸，早服四錢，參湯送 參術(shù)膏（方略）”
這種“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”的服藥方法在其他醫(yī)家中較少應(yīng)用，后世對(duì)此研究也較少，現(xiàn)代有學(xué)者從十二經(jīng)流注與人體臟腑氣血的盛衰規(guī)律來(lái)解讀，認(rèn)為腎經(jīng)旺于酉時(shí)衰于卯時(shí)，脾、胃經(jīng)旺于亥、戌時(shí)而衰于巳、辰時(shí)，擇時(shí)施補(bǔ)恰恰選在人體臟腑經(jīng)脈氣血功能相對(duì)低下的時(shí)辰服藥。但筆者對(duì)此解釋持不同意見(jiàn)：如果葉天士是直接使用的子午流注，那么應(yīng)該指明具體時(shí)辰，同時(shí)指南醫(yī)案中并沒(méi)有在其它地方看到葉氏有對(duì)于這種經(jīng)絡(luò)時(shí)辰理論的應(yīng)用，恐怕這種解釋尚不符合葉天士的原意。筆者跟隨顧植山教授學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣后發(fā)現(xiàn)這種帶有鮮明時(shí)間用藥的特點(diǎn)與五運(yùn)六氣思想有著密切的聯(lián)系。在日周期的范圍內(nèi)與時(shí)間相關(guān)的有子午流注和傷寒論的欲解時(shí)，加上三陰三陽(yáng)的開(kāi)闔樞模式圖，三者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別?，F(xiàn)嘗試討論三個(gè)模式圖以及“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”治法的關(guān)系。
《傷寒論》：“太陽(yáng)病，欲解時(shí)，從巳至未上。”“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上。”其余的欲解時(shí)可詳見(jiàn)下圖。
欲解時(shí)理論認(rèn)為在日周期內(nèi)某個(gè)時(shí)段疾病出現(xiàn)規(guī)律性的減輕或加重，就可以從這個(gè)時(shí)段的三陰三陽(yáng)入手，所以欲解時(shí)研究的內(nèi)容是一天周期內(nèi)疾病的相關(guān)時(shí)。
《素問(wèn) 陰陽(yáng)離合論》：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽(yáng)；……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽(yáng)明；……厥陰之表，名曰少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞；……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”。顧植山教授根據(jù)以上經(jīng)文用下圖來(lái)表達(dá)三陰三陽(yáng)。
子午流注是古代針灸療配穴的一種方法，本法以十二經(jīng)中的六十六個(gè)五腧穴為基礎(chǔ)，結(jié)合天干地支五行生克，并隨日時(shí)的變易推論十二經(jīng)氣血運(yùn)行中的盛衰，開(kāi)闔情況，作為取穴的依據(jù)。在此因?yàn)椴簧婕搬槾倘⊙?，故不討論腧穴及其有?lián)系的按日變化規(guī)律，僅討論一日周期內(nèi)三陰三陽(yáng)。圖示如下：
開(kāi)闔樞圖是三陰三陽(yáng)的基本模型，其內(nèi)容是講述陰陽(yáng)離合的三種狀態(tài)，其六者之間的位置關(guān)系是開(kāi)闔樞的順序決定的，其順序在時(shí)間和空間上有普遍的對(duì)應(yīng)性。子午流注和傷寒論欲解時(shí)是日周期內(nèi)三陰三陽(yáng)與時(shí)辰的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這兩個(gè)模式有指定的范圍即“日周期”，子午流注這種對(duì)應(yīng)關(guān)系偏于“正常態(tài)”；欲解時(shí)偏于在“病態(tài)”。如果將子午流注對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)的臟腑忽略，僅關(guān)注三陰三陽(yáng)，將發(fā)現(xiàn)手少陰、手太陽(yáng)、足太陽(yáng)、足少陰分布在午、未、申、酉，手厥陰、手少陽(yáng)、足少陽(yáng)、足厥陰分布在戌、亥、子、丑，手太陰、手陽(yáng)明、足陽(yáng)明、足太陰分布在寅、卯、辰、巳，這種少陰太陽(yáng)相配、厥陰少陽(yáng)相配、太陰陽(yáng)明相配恰恰就是開(kāi)闔樞中表里的三對(duì)。開(kāi)闔樞與欲解時(shí)的關(guān)系相對(duì)復(fù)雜些，陽(yáng)明少陰厥陰開(kāi)闔樞欲解時(shí)方位相差不大，少陽(yáng)位于開(kāi)闔樞東南方，位于欲解時(shí)東方，差別也不大，另兩者需要討論。顧老師在講解開(kāi)闔樞與欲解時(shí)的關(guān)系時(shí)強(qiáng)調(diào)了要從動(dòng)態(tài)的角度來(lái)看三陰三陽(yáng)，太陽(yáng)在開(kāi)闔樞東北方，欲解時(shí)卻在南方，兩者方位的不一致正是陽(yáng)氣自精而化升發(fā)于東北位，但需要積蓄到日中陽(yáng)氣旺盛得天時(shí)之助才能表現(xiàn)出疾病的“欲解”；太陰開(kāi)在開(kāi)闔樞西南方，同理也是需要到亥以后得天時(shí)之助才能表現(xiàn)出欲解時(shí)的疾病變化。
想要進(jìn)一步理解三個(gè)模式圖及其聯(lián)系需要對(duì)三陰三陽(yáng)作深入的討論，自古以來(lái)，對(duì)于三陰三陽(yáng)本質(zhì)的討論很多，目前對(duì)于六經(jīng)的本質(zhì)的探討結(jié)論有臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)地界、營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)氣化、三部六病、證候群、階段等等。上述各家理論都只能反映出三陰三陽(yáng)的一方面，都并不完整，而從開(kāi)闔樞理論入手理解三陰三陽(yáng)我們發(fā)現(xiàn)六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)、臟腑、證候、階段等等理論都可以貫通。從五運(yùn)六氣的模式和理論出發(fā)，并結(jié)合顧老師對(duì)于三皇文化中神農(nóng)文化的挖掘，可以認(rèn)為三陰三陽(yáng)是神農(nóng)時(shí)期發(fā)現(xiàn)的萬(wàn)事萬(wàn)物中以六為節(jié)律的周期性運(yùn)動(dòng)規(guī)律，這個(gè)以“六”為周期的三陰三陽(yáng)有鮮明的時(shí)間特性。后世無(wú)法對(duì)三陰三陽(yáng)的本質(zhì)有較清晰的認(rèn)識(shí)，所提出的假說(shuō)少有聯(lián)系到時(shí)間的。近年來(lái)顧老師為代表的龍砂流派在臨床上很廣泛的使用了傷寒論的欲解時(shí)理論，在這個(gè)使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)很多時(shí)候抓住了欲解時(shí)，在可以取得出乎辨證論治預(yù)期的療效，顧老師在使用烏梅丸治療臨床疾病時(shí)在證象寒熱虛實(shí)情況不清晰的情況下，抓住丑時(shí)疾病有明顯變化的特點(diǎn)常能獲得辨證論治思維意想不到的效果，烏梅丸的這個(gè)使用指證也已經(jīng)在龍砂流派甚至其他中醫(yī)中得到廣泛的肯定的反饋。再如江蘇省中醫(yī)院史鎖芳教授臨床上治療咳嗽，發(fā)現(xiàn)有時(shí)運(yùn)用辨證論治效果不佳，從欲解時(shí)考慮卻獲得顯效。這種現(xiàn)象突破了辨證論治的思維，其原因就是在中醫(yī)理論在內(nèi)經(jīng)和傷寒論之后丟棄了“六”--開(kāi)闔樞的傳承，使得后世有些醫(yī)家包括教材離開(kāi)了五運(yùn)六氣來(lái)談五臟六腑，前者是源頭，后者只是在人體的對(duì)應(yīng)關(guān)系，后者并不能代表前者的全部，五臟六腑討論的范圍要比五運(yùn)六氣窄很多，在脫離了五運(yùn)六氣之后臟腑就無(wú)法表達(dá)出六氣的“時(shí)序性”。
三陰三陽(yáng)中太、少、厥和太、少、陽(yáng)明應(yīng)該從序數(shù)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)，顧老師認(rèn)為“太”在古代首先是被解釋為“初”的含義，“太陽(yáng)”應(yīng)理解為“初升的陽(yáng)”。三陰三陽(yáng)對(duì)應(yīng)到不同的體系中可能出現(xiàn)不同的排列順序，如欲解時(shí)、子午流注、一年六步主氣、六步客氣都不相同，其不同的排列順序依據(jù)是不同體系中的不同的特點(diǎn)或是象，如六步主氣是根據(jù)氣候物候風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒排列，再如傷寒論傳變，欲解時(shí)，子午流注，一年的六步客氣等周期內(nèi)六氣的排列均不相同，但有意思的是各自體系中涉及到相同名稱的氣確實(shí)是相同的，比如欲解時(shí)的太陽(yáng)病與一年中太陽(yáng)主氣或客氣導(dǎo)致的太陽(yáng)病在“太陽(yáng)寒水”這一大的屬性下是一致的，都能用治太陽(yáng)病的方來(lái)治療，這從臨床實(shí)際也證實(shí)了三陰三陽(yáng)是“萬(wàn)事萬(wàn)物普遍的規(guī)律”這一點(diǎn)，所以開(kāi)闔樞與傷寒論欲解時(shí)以及子午流注的三陰三陽(yáng)完全相通，并且其它含有三陰三陽(yáng)的體系都能納入開(kāi)闔樞體系中。
從服藥時(shí)間來(lái)看，在日周期內(nèi)有發(fā)作規(guī)律的疾病需要在欲解時(shí)之前或欲解時(shí)期間服用，如太陽(yáng)病欲解時(shí)巳午未，太陽(yáng)病方在上午或中午服用效果較好，丑時(shí)發(fā)病的厥陰病在戌時(shí)服藥效果較好（戌時(shí)為厥陰流注時(shí)），陽(yáng)明病在下午申時(shí)或之前服用效果好，太陰病少陰病均在睡前服用；而對(duì)于慢性虛損性疾病很多沒(méi)有日周期內(nèi)的發(fā)病規(guī)律，表現(xiàn)以神疲乏力等虛勞性癥狀為主，這類內(nèi)傷疾病一般從“脾腎”考慮較多，對(duì)應(yīng)于三陰三陽(yáng)為足太陰足少陰。足太陰脾氣血流注在巳時(shí)，開(kāi)闔樞對(duì)應(yīng)的太陰開(kāi)開(kāi)始在未，補(bǔ)脾藥在晚服，恰是緊跟著太陰開(kāi)的時(shí)段后；足少陰腎氣血流注在酉時(shí)，開(kāi)闔樞對(duì)應(yīng)的少陰樞在子，補(bǔ)腎藥在早服，恰是緊跟著少陰樞的時(shí)段后。
從上述分析可以看出，內(nèi)經(jīng)開(kāi)闔樞理論與傷寒論欲解時(shí)及后世子午流注理論有著密切的關(guān)系，葉天士的“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”治法是開(kāi)闔樞理論的一個(gè)實(shí)際應(yīng)用，深入學(xué)習(xí)開(kāi)闔樞理論有助于我們更好的理解不同的中醫(yī)治法。
參考文獻(xiàn)
[1] 葉天士.增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1999:6.
[2] 葉天士.增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1999:37.
[3] 羅大中.葉天士臨證擇時(shí)服藥辨析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（6）：465-466.
[4] 史瑣芳.運(yùn)用六經(jīng)欲解時(shí)治療肺癌術(shù)后咳嗽驗(yàn)案1則[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47（4）：44-45
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