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上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年科教授 黃高忠

與中青年患者相比，老年高血壓的危害更大，可顯著增加老年人發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害的風(fēng)險，是老年人致死和致殘的主要原因之一。因此，對老年高血壓患者而言，掌握老年高血壓的特點，了解老年高血壓的防治知識并貫徹到行動中，是非常有必要的。

1.老年高血壓的診斷標準，與中青年人并無不同

老年高血壓的定義是，年齡在60歲以上的老年人，持續(xù)或3次以上（不是同一天）收縮壓達到140毫米汞柱和（或）舒張壓達到90毫米汞柱。如果收縮壓達到140毫米汞柱，而舒張壓小于90毫米汞柱，則稱為老年單純收縮期高血壓。由此可見，老年高血壓的診斷標準與中青年高血壓并無不同。

需要提醒的是，老年人不要僅憑一次血壓測量結(jié)果就診斷自己患了高血壓。在家中反復(fù)自測血壓或去醫(yī)院做動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于提高血壓評估的準確性。

2.老年人血壓波動大，要學(xué)會自我保護

老年人的收縮壓隨年齡增長而升高，舒張壓則在60歲后呈降低趨勢。因此，單純收縮期高血壓是老年高血壓中最為常見的類型，其主要特征是脈壓增加。脈壓是收縮壓與舒張壓的差值，脈壓大于40毫米汞柱視為異常，提示大動脈彈性減退。目前認為，收縮壓升高與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系比舒張壓升高更為密切，且脈壓越大，罹患心腦血管疾病的風(fēng)險越高。

老年人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，血壓易隨情緒、季節(jié)、飲食和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動，顯著增加發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險。比如，部分高齡老人在進餐后1～2個小時內(nèi)會出現(xiàn)血壓明顯下降（餐后低血壓）；部分老年人在久坐站起時會出現(xiàn)頭暈、血壓下降等情況（體位性低血壓）。另外，在老年高血壓患者中，臥位高血壓伴體位性低血壓的情況也很常見。這些患者在剛起立或長時間站立后，出現(xiàn)血壓下降、頭暈等癥狀，嚴重時甚至?xí)炟?，而臥位時的血壓非常高，尤其是在夜間。

血壓波動較大或存在體位性低血壓的老年患者，應(yīng)經(jīng)常測量立位血壓，并避免長時間站立；改變體位時，應(yīng)盡量緩慢；早晨和午休起床時，不要過于著急，醒后宜在床上休息片刻，再慢慢坐起，然后再慢慢地穿衣、下床，以免發(fā)生意外。必要時，可使用醫(yī)用彈力襪，以增加靜脈回流量，減少體位性低血壓的發(fā)生。

3.根據(jù)血壓晝夜節(jié)律變化，適時微調(diào)用藥時間

健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為“晝高夜低”，夜間血壓水平較日間降低10%～20%，醫(yī)學(xué)上稱為杓型血壓。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降<10%的“非杓型”、血壓下降>20%的“超杓型”，或夜間血壓反較白天升高的“反杓型”，這3種類型的血壓均會顯著加重靶器官的損害。

一般地說，非杓型或反杓型高血壓患者宜采用晚間或睡前服用長效降壓藥物的方法，幫助恢復(fù)血壓的正常晝夜節(jié)律。

4.常做血壓監(jiān)測，減少漏診與誤診

與中青年高血壓患者相比，老年人出現(xiàn)“白大衣高血壓”（診室內(nèi)血壓升高，診室外血壓正常，也稱“診室高血壓”）或“白大衣效應(yīng)”（診室外血壓升高，診室血壓更高）的情況更多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。同時，老年人出現(xiàn)隱蔽性高血壓（又稱“逆白大衣高血壓”或被掩蓋的高血壓，診室內(nèi)測量的血壓正常，而動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)平均血壓水平升高）的情況也較中青年人常見。因此，老年人應(yīng)加強血壓自我監(jiān)測，必要時，可做動態(tài)血壓監(jiān)測，以評估是否存在漏診與誤診。

5.血壓突然難控，排除繼發(fā)因素

在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見，如由動脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓，以及原發(fā)性醛固酮增多癥等。如果老年人的血壓在短時間內(nèi)突然升高、原有的高血壓突然加重，或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓。

值得注意的是，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，以“睡覺打鼾”為主要表現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病——睡眠呼吸暫停綜合征，也可能導(dǎo)致或加重老年高血壓的病情，主要表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。此外，罹患多種疾病、需同時服用多種藥物的老年人還需注意是否存在由某些藥物引起的高血壓。長期服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥（如芬必得）、甘草類制劑（如復(fù)方甘草合劑等）等，均可導(dǎo)致血壓升高。

6.老人降壓獲益更大，降壓目標值放寬至150/90毫米汞柱

老年高血壓患者合并糖尿病的情況較多見，心力衰竭、中風(fēng)、腎功能不全的發(fā)生率高，高血壓其對心血管系統(tǒng)的危害比年輕人大。因此，老年人降壓治療的獲益也比中青年人更大。

我國高血壓防治指南推薦，將血壓<150/90毫米汞柱作為老年高血壓患者的血壓控制目標值。若患者能夠耐受，可將血壓進一步降低至140/90毫米汞柱以下。降壓治療過程中，需密切監(jiān)測血壓變化，以及是否存在心、腦、腎血流灌注不足的情況。

老年高血壓患者的降壓治療主要強調(diào)收縮壓達標，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義。老年人不宜過快、過度降低血壓，而應(yīng)在可以耐受的前提下，逐步實現(xiàn)降壓達標。為避免舒張壓過低誘發(fā)心腦血管事件，伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者宜將舒張壓控制在70毫米汞柱左右。

7.改變生活方式，降壓治療的基礎(chǔ)

非藥物療法，包括糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為，是降壓治療的基礎(chǔ)。具體措施包括：每日攝鹽量應(yīng)少于6克；戒煙，并避免吸二手煙；限制飲酒，不鼓勵為了“活血”而飲酒；控制體重；適當(dāng)運動等。

需要提醒的是，老年人（特別是高齡老人）不宜過分嚴格地控制飲食及食鹽的攝入量，以免導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）。肥胖的老年人也不宜過快、過度減輕體重，以免導(dǎo)致體力不支、抵抗力下降，甚至誘發(fā)其他疾病。

8.根據(jù)老年高血壓的特點，精選降壓藥

目前，臨床常用的5大類降壓藥物均可用于老年高血壓的治療。由于老年高血壓的特點是低腎素、低交感張力，高容量、高搏出量，大動脈彈性降低，應(yīng)用利尿劑和長效鈣離子拮抗劑的療效較好，副作用較少，故這兩種藥比較適合無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害（如冠心病、中風(fēng)等），或合并其他心血管病危險因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇合適的降壓藥物。比如，利尿劑適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）適用于伴有冠心病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病的老年高血壓患者；β受體阻滯劑是高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭患者的首選藥物。

需要提醒的是，老年人大多存在肝、腎功能減退，藥物代謝或排泄量減少，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。此外，老年人常常需要同時使用多種藥物，故還需要注意各種藥物之間的相互作用。

9.除降壓外，還應(yīng)重視危險因素的綜合管理

老年人高血壓患者常合并多種心血管病危險因素，如血脂異常、糖尿病等，需加強綜合管理。血脂異常者可從他汀的治療中獲益。通常，常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達標。合并糖尿病者，應(yīng)盡量避免使用容易發(fā)生低血糖的降糖藥物，并加強血糖監(jiān)測。

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